RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI

Jl. Rokan No.8 SRAGEN 57211

Telp. (0271) 891033, 894535 , Fax. (0271) 894535
E-mail :mardi_lestari2@yahoo.co.id
“ Kasih Untuk Sembuh”
PERATURAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI
NOMOR : 273/PER/DIRUT-RSUML/III/2017
TENTANG
DAFTAR TINDAKAN YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan yang aman,

berfokus kepada keselamatan pasien serta kepuasan pelanggan
(patient centeredness) di Rumah Sakit Umum Mardi Lestari,
maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
memperhatikan hak pasien dengan meminta persetujuan
tindakan kedokteran (Informed Consent) sebelum melakukan
tindakan tersebut;
b. bahwa agar pelayanan yang memperhatikan hak pasien dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur sebagai
landasan bagi permohonan persetujuan tindakan kedokteran
(Informed Consent) di Rumah Sakit Umum Mardi Lestari;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Kebijakan Daftar Tindakan Yang Memerlukan Informed Consent
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Mardi Lestari.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/2008 tentang

persetujuan tindakan kedokteran

4. Keputusan Direktur Jendral Pelayanan Medis HK.00.06.3.5.1866

tentang Pedoman Persetujuan Tindakan Medik (Informed
Consent), 1999.
5. Peraturan Pembina Yayasan Santa Katarina Lestari Sragen
 RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI
Jl. Rokan No.8 SRAGEN 57211
Telp. (0271) 891033, 894535 , Fax. (0271) 894535
E-mail :mardi_lestari2@yahoo.co.id
“ Kasih Untuk Sembuh”
Nomor 01/ P-PEM/I/2017tentang Tata Kelola Rumah Sakit
Umum Mardi Lestari
6. Keputusan pemgurus yayasan tentang pengangkatan
Direktur Utama Nomor 19/ SK-YSKLS/ II/ 2017

ME MUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM MARDI
LESTARI TENTANG DAFTAR TINDAKAN YANG
MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
KEDUA : Daftar Tindakan Yang Memerlukan Informed Consent pada Diktum
Kesatu sebagaimana terlampir dalam peraturan Direktur ini
KETIGA : Daftar Tindakan Yang Memerlukan Informed Consent Rumah Sakit
Umum Mardi Lestari dijadikan acuan dalam memberikan Pelayanan
pasien di Rumah Sakit Umum Mardi Lestari.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sragen
Pada tanggal : 1 Maret 2017

DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI

dr. Rosalia Sri Hidayati, M.Kes.

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR
UTAMA RUMAH SAKIT UMUM MARDI
LESTARI
NOMOR : 038/PER/DIRUT-
RSUML/III/2017
 RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI
Jl. Rokan No.8 SRAGEN 57211
Telp. (0271) 891033, 894535 , Fax. (0271) 894535
E-mail :mardi_lestari2@yahoo.co.id
“ Kasih Untuk Sembuh”
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI

KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Semua tindakan kedokteran harus mendapatkan persetujuan tertulis dari pasien /

keluarga pasien setelah diberikan edukasi.

2. Petugas yang memberikan edukasi adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP) dan petugas yang berkompeten sesuai kewenangannya.

3. Rumah sakit mempunyai daftar tindakan informed consent yang telah disahkan.

4. Rumah sakit menghargai apabila pasien menolak tindakan yan akan dilakukan oleh
petugas rumah sakit.

5. Setiap persetujuan tindakan kedokteran ( informed consent ) harus ditandatangani

dengan melibatkan saksi pihak keluarga dan saksi pihak rumah sakit

6. Semua tindakan operasi, pemberian darah, tindakan yang beresiko dan tindakan
anestesi (termasuk sedasi yang moderat dan dalam), serta semua tindakan yang sudah
ada dalam daftar tindakan wajib dilakukan informed consent.

7. Pengaturan untuk permintaan pernyataan persetujuan secara lisan dilakukan untuk

setiap tindakan kedokteran yang tidak diwajibkan untuk dimintakan pernyataan
persetujuan (Informed Consent) secara tertulis

8. Setiap persetujuan tindakan kedokteran ( informed consent ) ,harus

didokumentasikan di Berkas Rekam Medik pasien
 RUMAH SAKIT UMUM MARDI LESTARI
Jl. Rokan No.8 SRAGEN 57211
Telp. (0271) 891033, 894535 , Fax. (0271) 894535
E-mail :mardi_lestari2@yahoo.co.id
“ Kasih Untuk Sembuh”