SURAT JAMINAN RAWAT INAP

Nama Provider : RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG KEBUMEN Pengirim : Icha Nur Anisa
Kepada : Bagian Admission Tanggal : 19 April 2024

INFORMASI PESERTA
Nama Peserta : PARENG UTOMO Penjamin : YAYASAN KESEHATAN PERTAMINA
No. KSP : 01-9-343831-11-PPK Perusahaan : PT PERTAMINA (PERSERO)
Tanggal Lahir : 8 Oktober 1949 Status Peserta : Pensiunan
Jenis Kelamin :L Populasi :

INFORMASI PERAWATAN
Tanggal Masuk : 18 April 2024 Manfaat : Rawat Inap
Nama Dokter : dr Dita. Sp.PD K-HOM Plan : MADYA
Diagnosa Kerja : R59.1 - Generalized enlarged lymph nodes R&B : Kelas 1

pasien berhak ( 1 kamar 2 bed ) kelas 1

KETERANGAN
1. Surat Jaminan Rawat Inap ini berlaku selama 1 episode rawat inap. Pasien yang pulang atas permintaan sendiri, jika selanjutnya harus rawat inap
kembali dengan diagnosis yang sama, dalam periode 1x24 jam setelah keluar RS, maka biaya rawat inap yang ke-2 tidak dapat dijaminkan kepada
Yakes Pertamina.
2. Konfirmasi kembali ke Yayasan Kesehatan Pertamina jika Surat Jaminan akan selesai masa berlakunya. Surat jaminan ini dapat diperpanjang
berdasarkan kondisi medis peserta.
3. Pasien dijamin sesuai manfaat RAWAT INAP / IN-PATIENT.
4. Konfirmasi jika peserta selesai rawat inap melalui telepon 021-50961111 dan mengirimkan rincian biaya melalui email ke cs@yakespertamina.org.
5. Yakes Pertamina berhak atas akses terhadap isi rekam medis setelah mendapatkan kuasa dari pasien atau keluarganya yang ditandai dengan
ditanda tangani nya lembar surat jaminan ini.
6. Yakes Pertamina berhak atas akses terhadap isi rekam medis setelah mendapatkan kuasa dari pasien atau keluarganya yang ditandai dengan
ditanda tangani nya lembar surat jaminan ini.
7. Lembar Guarantee Letter yang sudah ditandatangani keluarga/wali pasien ini menjadi lampiran kelengkapan tagihan pihak RS kepada Yakes
Pertamina.

Mohon segera dikonfirmasikan dan dijadikan perhatian untuk hal berikut:

1. Konfirmasi kembali ke Yayasan Kesehatan Pertamina apabila biaya perawatan pasien melebihi 50 juta atau rawatan > 2 minggu.
2. Peserta naik kelas / menempati jenis kamar yang lebih tinggi dari hak kelas rawatnya, dengan melampirkan surat resmi berupa surat permintaan
naik kelas atas permintaan sendiri dari pasien/keluarga pasien atau surat pernyataan ruangan penuh dari pihak RS.
3. Tarif tindakan/pemeriksaan yang tidak tercantum dalam tarif resmi yang berlaku di RS.
4. Yakes Pertamina tidak menerima preotorisasi melalui jalur lainnya di luar Customer Service resmi Yakes Pertamina di No. telp 021-50961111 atau
email cs@yakespertamina.org

"Mengacu pada Permenkes RI No 269/ MENKES/PER/III/2008 pasal 12 dan

13, yang bertanda tangan dibawah ini saya, sebagai pihak keluarga/wali
pasien tersebut diatas, sepenuhnya sadar dan memberikan kuasa kepada Yakes
Pertamina untuk dapat memperoleh informasi medis pasien tsb. diatas dari
pihak RS, sebagai sarana verifikasi dan evaluasi layanan kesehatan yang dikelola
Yakes Pertamina sebagai penjamin biaya."

Menyetujui, Diperiksa dan Disetujui Oleh,

Penanggung Jawab Pasien,

(..................../Istri/Suami/Anak/....................) No Advisor

Dokumen ini dinyatakan sah tanpa tanda tangan pihak berwenang. Disetujui melalui aplikasi Allcare Systems.

Catatan:
1. Jaminan ini hanya berlaku jika diagnosa akhir sesuai dengan benefit Yakes Pertamina yang berlaku, jika diagnosa akhir termasuk dalam pengecualian maka jaminan
ini batal secara otomatis dan seluruh biaya akan menjadi tanggung jawab pasien. Yayasan Kesehatan Pertamina akan menerbitkan surat penolakan jaminan.
2. Biaya yang timbul akibat ketidaksesuaian dengan prosedur dan/atau protokol terapi sesuai diagnosa, maka akan menjadi beban Rumah Sakit.
3. Ketentuan preotorisasi dan persetujuan tertulis dari Yakes Pertamina disesuaikan dengan kesepakatan dalam perjanjian kerja sama.