PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

KECAMATAN GAMBUT

DESA MALINTANG
Alamat : Desa Malintang Lama Rt. 01 A Kecematan Gambut Kabupaten Banjar 70652

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : / SKD/ KLB/ / / 2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Rt 01 A Desa Malintang Kecematan
Gambut Kabupaten Banjar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Helman

Tempat/Tanggal Lahir : Kandangan , 19 Juni 1974

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Tempat tinggal/ Domisili : Malintang RT 01 A , RW 01

Sehubungan dengan hal tersebut diatas menurut sepengetahuan dan pengamatan kami
memang benar berdomisili di desa Malintang Rt 01 A Kecematan Gambut Kabupaten Banjar.

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Dikeluarkan di : Malintang

Pada Tanggal : 18 Februari 2014

Ketua Rt 01 A Desa Malintang

RAPEI