KLINIK RAWAT INAP RIDHO HUSADA

Jl. Ahmad Yani No. 91 Desa Bagelen Kec. Gedong Tataan 35371
Telp/Fax (0721) 94432

SURAT KETERANGAN LAHIR

No. 020/RI/KRH/10/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dr. Romi Parunjung menerangkan dengan sebenarnya :
Nama : Indah Setia Ningsih
Istri dari : Bimo Anggoro
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Swadaya No. 22 Gedong Tataan

Telah melahirkan
Anak ke : 1 (Satu)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Berat : 3100 Gram
Panjang : 48 Cm
Di : Gedong Tataan
Hari : Selasa
Tanggal : 20 Oktober 2020
Jam : 08

Yang diberi nama

ZAKI KURNIAWAN
.................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gedong Tataan, 25 Juli 2020

Dokter Persalinan

dr. Romi Parunjung