Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RIZQUNA NILAM PURWANTI


Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : WIRASWASTA
No.KTP/SIM :
Alamat : MADUKARA, BANJARNEGARA JAWA TENGAH
Memberikan kuasa untuk keperluan mengambil ijazah, kepada :
Nama : MUHAMMAD MUSTAKHIM
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Pekerjaan : WIRASWASTA
No.KTP/SIM :
Alamat : KRAJAN, PAJU, PONOROGO JAWA TIMUR
Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus
dijalankan dengan penuh tanggung jawab.

(tempat)(tanggal)(bulan)(tahun)
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

(...................................) (...................................)

Anda mungkin juga menyukai