Jenis Kelamin : PEREMPUAN Pekerjaan : WIRASWASTA No.KTP/SIM : Alamat : MADUKARA, BANJARNEGARA JAWA TENGAH Memberikan kuasa untuk keperluan mengambil ijazah, kepada : Nama : MUHAMMAD MUSTAKHIM Jenis Kelamin : LAKI - LAKI Pekerjaan : WIRASWASTA No.KTP/SIM : Alamat : KRAJAN, PAJU, PONOROGO JAWA TIMUR Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Serta harus dijalankan dengan penuh tanggung jawab.
(tempat)(tanggal)(bulan)(tahun) Penerima Kuasa Pemberi Kuasa