Anda di halaman 1dari 1

REGISTER POLI UMUM

Nama Puskesmas : Kecamatan :


Kode Puskesmas : P 5 3 0 1 Dokter Umum : Ada/Tidak Ada
Unit Layanan : Puskesmas PONED/Puskesmas Non PONED/Pustu/Pusling/Polindes/Poskesdes *)Coret Periode (bulan/tahun) :

Jenis
Umur Kategori
Kunjun Diagnosa Penyakit Pelayanan Rujukan
(Thn) Pasien

Pemberi Layanan
Jenis gan
Pembayaran
Tanggal
No No Indeks Nama Pengunjung Alamat (Tunai/
Kunjungan
Jamkesmas/A
skes/PHB)

Imunisasi
Tindakan

Promkes
Rontgen
Laborat
*) Ke :

Konsul
Kode

Lama

Lama

Lain2
Obat
Baru

Baru
L P Diagnosa (Interna/E Dari
ICD 10 ksternal

Anda mungkin juga menyukai