SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novi Tia Eka Rahmayanti, A.Md.Kep

Tempat Tanggal Lahir : Balikpapan, 29 November 1993
Lulusan : Akademi Keperawatan Pemprov Kalimantan Timur
No. STR :
Alamat : Jl. Negara Dipa RT.09 No. 08 Kelurahan Sungai Malang Kecamatan Amuntai Tengah Kabupaten
Hulu Sungai Utara

Dengan ini menyatakan bahwa saya melakukan praktik keperawatan di :

Tempat Kerja : RSUD Pambalah Batung

Jabatan : Perawat
Alamat : Jl. Jendral Basuki Rahmat No. 1 Kabupaten Hulu Sungai Utara

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Amuntai, 20 April 2024

Yang Membuat Pernyataan,

Novi Tia Eka Rahmayanti, A.Md.Kep