SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Alvi Kusuma Wardani, M.Farm., Apt.
TTL : Sidoarjo, 26 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STRA : 19900826/STRA-UNAIR/2013/20553
Nomor HP : 081284993675

Menyatakan bahwa saya akan menjadi Apoteker Penanggungjawab Apotek di

Tempat praktik : Apotek Delta Farma
Alamat praktik : Jl. Sriwijaya IC, Pagesangan, Mataram
Telp. :-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mataram, 28 Agustus 2020

Yang membuat pernyataan

Alvi Kusuma Wardani, M.Farm., Apt.