DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :

* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI : KANAN
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA TIDAK ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK Berapa kali :
MEROKOK YA・TIDAK Batang/har
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIK
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN GAJI
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jik

nomor diatas bukan nomo
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tuli

Pernah tes di Meisou sebelumnya? Ya ・ Tidak Nama LPK Referensi:

WAYAT HIDUP

YA・TIDAK

TIDAK ADA

Batang/hari
YA・TIDAK

T PENDIDIKAN
JURUSAN

BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

AT PEKERJAAN
GAJI

R KELUARGA
NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

AT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

ALERGI
(Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI : KANAN
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA TIDAK ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK Berapa kali :
MEROKOK YA・TIDAK Batang/hari
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN GAJI
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI : KANAN
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA TIDAK ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK Berapa kali :
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN GAJI
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

ALERGI
TAHUN LAMA DIRAWAT NAMA PENYAKIT
(Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis)
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
DAK

URUSAN

MPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ALERGI
miliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Job yang diikuti : Tanggal pembuatan :
* Harap diisi lengkap dengan bahasa indonesia atau bahasa jepang, boleh diketik atau ditulis tangan.
NAMA STATUS PERNIKA
NO TELP/HP
NAMA KATAKANA AGAMA
TINGGI BADAN
FOTO
TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR BERAT BADAN
UKURAN SEPATU
UMUR JENIS KELAMIN VISUS MATA KIRI :
BERKACAMATA YA・TIDAK
ALAMAT GOLONGAN DARA
PASPOR ADA
BERLAKU SAMPAI
(Tulis lengkap seperti di KTP) PERNAH KE JEPAN YA・TIDAK
MEROKOK YA・TIDAK
ALKOHOL YA・TIDAK

RIWAYAT PENDIDIKAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA SEKOLAH JURUSAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-

PERIODE BELAJAR BAHASA JEPANG HOBI BAKAT & KEMAMPUAN YANG DIMILIKI
NAMA LPK TEMPAT BELAJAR LAMA BELAJAR

RIWAYAT PEKERJAAN
TAHUN MASUK TAHUN KELUAR
NAMA PERUSAHAAN PEKERJAAN
TAHUNBULAN TAHUNBULAN
-
-
-
-
-
-
-
-

DAFTAR KELUARGA
NAMA HUBUNGAN UMUR JENIS PEKERJAAN NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

RIWAYAT PENYAKIT/SAKIT BERAT (Pernah dirawat, Operasi, Patah tulang, dll )

LAMA ALERGI
TAHUN NAMA PENYAKIT
DIRAWAT (Jika anda memiliki alergi, silahkan tulis
 KANAN
YA・TIDAK

TIDAK ADA

Berapa kali :
Batang/hari
A・TIDAK

JURUSAN

KEMAMPUAN YANG DIMILIKI

GAJI

NO TELP

*harap beri keterangan jika

nomor diatas bukan nomor
orang tua.
0899 2651 1526 (Kakak)

ll )
ALERGI
nda memiliki alergi, silahkan tulis)