Tatalaksana Id

BAB 13 Displasia Perkembangan Pinggul 461
Prosedur seperti osteotomi innominate Salter dan Osteotomi Pemberton memposisikan ulang asetabulum
osteotomi Pemberton digunakan untuk pinggul displastik untuk meningkatkan cakupan anterior dan lateral kepala
yang secara konsentris berkurang pada anak-anak yang femoralis (Gbr. 13.64); lihat Plat 13.11 pada halaman
berusia di bawah 8 atau 9 tahun. Peningkatan yang lebih 512).68.228.279.300
besar dalam cakupan asetabular dapat dicapai dengan
prosedur Pemberton atau Dega. Dengan prosedur ini, ada
kemungkinan untuk mengurangi ukuran acetabulum sampai
pada tingkat yang akan menyebabkan penekanan pada
kepala femoralis.174,222 Pada anak yang lebih besar dan
remaja, acetabulum harus digeser ke tingkat yang lebih
besar untuk meningkatkan cakupan pinggul. Prosedur yang
digunakan untuk kelompok usia ini termasuk osteotomi
panggul tiga pelvis Steel,265,266 osteotomi ganda
Sutherland, 270 osteotomi Ganz, 80 prosedur Tönnis,286,288 dan
osteotomi Dega.275 Ketika tulang rawan triradiasi terbuka,
kami lebih memilih osteotomi tiga inominata (baik Steel
atau Tönnis). Namun, untuk displasia pinggul remaja dan
dewasa muda, osteotomi yang kami pilih adalah osteotomi
periacetabular Ganz (Bernese) karena memberikan
kemampuan terbesar untuk koreksi asetabular sekaligus
membatasi pembedahan dan diseksi jaringan lunak.
Osteotomi bola seperti yang dijelaskan oleh Wagner dan
Eppright dan yang lainnya dapat digunakan untuk menutupi
pinggul yang mengalami displasia parah.66,191,301,303 Namun,
prosedur ini secara teknis sangat sulit dilakukan, dan
terkadang dipersulit oleh penetrasi asetabulum yang tidak
disengaja oleh osteotomi. Selain itu, fragmen asetabular
bergantung pada kapsul pinggul untuk suplai vaskularnya,
dan AVN asetabular dapat berkembang setelah osteotomi
bola. Pinggul yang tidak dapat direduksi secara konsentris
dapat diperbaiki dengan menggunakan prosedur yang
menutupi kepala femoralis dengan struktur yang akan
menjadi tulang rawan. Osteotomi Chiari dan prosedur rak
adalah dua pendekatan seperti itu.57,263 Untuk kedua
prosedur tersebut, kepala femoralis ditutupi dengan lapisan
kapsul pinggul yang ditopang oleh tulang. Osteotomi Chiari
mencapai hal ini dengan menggeser kepala femoralis secara
medial di bawah osteotomi panggul, sedangkan prosedur
rak menambahkan tulang secara lateral d i atas kepala.
Setelah kedua prosedur tersebut, kapsul pinggul mengalami
metaplasia bertahap menjadi fibrokartilago, dan tulang di
atasnya mengalami hipertrofi dan renovasi agar sesuai
dengan kepala femoralis. Karena menggerakkan pinggul ke
arah medial, maka osteochondrosis Chiari
otomy diyakini dapat meningkatkan biomekanik pinggul.
Prosedur Rekonstruksi untuk Displasia

Osteotomi Panggul Sederhana yang
Memposisikan Ulang Asetabulum
Sebagian besar osteotomi panggul ini dapat dilakukan
melalui sayatan bikini dan pendekatan interval tensor-
sartorius anterior seperti yang dijelaskan oleh Salter (Tabel
13.5).241 Sayatan ini menghasilkan jaringan parut yang
minimal. Karena sayatan kulit Smith-Petersen tradisional
meninggalkan bekas luka yang lebar dan dalam serta tidak
memberikan eksposur yang lebih baik, maka prosedur ini
harus ditinggalkan. Imobilisasi gips setelah prosedur ini
tergantung pada stabilitas fiksasi dan usia pasien. Gips
digunakan setelah semua osteotomi di mana reduksi
terbuka telah dilakukan dan pada sebagian besar anak-anak
yang berusia di bawah 7 tahun.
Osteotomi Pemberton (Video 13.9)
Tabel 13.5 Osteotomi Panggul untuk Displasia Panggul.
Jenis Osteotomi Komentar

Dengan Pengurangan Konsentris
Berusia kurang dari 8 tahun
Salter Mengalihkan asetabulum
Pemberton Restrukturisasi asetabulum,

sedikit penurunan volume
Usia 8-15 tahun (triradiasi terbuka)
Triple innominate (Baja) Pengalihan yang lebih besar dari

asetabulum
Tiga kali lipat, Tonnis Mobilitas asetabular yang lebih

besar
Dega Menghasilkan cakupan
asetabular lateral dan posterior
Berusia lebih dari 15 tahun

(triradiasi tertutup)
Triple innominate Pengalihan yang lebih besar dari

asetabulum
Ganz (Bernese) Pengalihan asetabular

maksimum; mencapai panggul
yang stabil; sulit
Bulat (Wagner, Eppright, Pengalihan asetabular maksimum-

Ninomiya) hubungan; sulit
Tanpa Pengurangan Konsentris
Rak (Staheli)
Chiari
Osteotomi dimulai dari anterior pada tulang belakang iliaka

inferior anterior dan berlanjut ke posterior dan inferior
untuk memasuki tulang rawan triradiasi di belakang
asetabulum. Jalur osteotome dikontrol dengan radiografi
yang diintensifkan dengan gambar. Saat osteotomi dibuka,
fragmen asetabular dicungkil ke posisi anterolateral dan
ditahan di sana dengan cangkok tulang. Osteotomi ini cukup
stabil dan tidak memerlukan fiksasi. Osteotomi berengsel
melalui tulang rawan triradius, yang mengurangi volume
asetabulum dan membuat prosedur ini sangat sesuai untuk
kasus-kasus di mana asetabulumnya luas. Pada saat yang
sama, operasi ini dikontraindikasikan jika acetabulum
berukuran kecil dibandingkan dengan ukuran kepala
femoral. Dalam kasus seperti itu, prosedur ini dapat
mencegah posisi yang tepat dari kepala femur. Komplikasi
potensial dari osteotomi Pemberton adalah penutupan dini
tulang rawan triradiasi yang disebabkan oleh perjalanan
osteotomi melalui tulang rawan triradiasi.209 Komplikasi ini
telah dilaporkan, tetapi sangat jarang terjadi. Komplikasi
lain yang mungkin terjadi pada prosedur ini adalah
kerusakan pada pusat pertumbuhan asetabular yang
disebabkan oleh osteotomi yang dibuat terlalu dekat dengan
asetabulum.
Osteotomi Innominate Salter (Video 13.10)
Salter awalnya mengenali defisiensi anterolateral asetabulum
pada pasien dengan DDH dan mengusulkan untuk
mengoreksi defisiensi tersebut dengan osteotomi panggul
yang menggeser asetabulum ke arah anterolateral (lihat
Lempeng 13.12 pada halaman 520; Gbr. 13.65 dan Gbr.
13.66).241,242,243 Yang pertama
462 BAGIAN II Gangguan Anatomi
A B
C D E
Gbr. 13.64 Hasil dari osteotomi Pemberton pada anak perempuan berusia 16 bulan yang datang dengan p i n c a n g . (A) Radiografi
anteroposterior (AP) yang menunjukkan displasia asetabular pada pinggul kiri. Pasien menjalani reduksi tertutup setelah beberapa minggu
menjalani traksi di rumah. (B) Grafik radio AP yang diperoleh saat pasien berusia 5 tahun menunjukkan displasia asetabular yang persisten. (C)
Radiografi yang diperoleh 6 minggu setelah pelaksanaan osteotomi Pemberton. (D) Radiografi AP yang diperoleh 6 bulan setelah osteotomi
Pemberton. (E) Radiografi AP yang diperoleh 3 tahun setelah operasi yang menunjukkan cakupan asetabular yang baik.
fragmen asetabular yang cukup untuk

Prasyarat untuk prosedur ini adalah pinggul harus direduksi
secara konsentris. Ketika pinggul tidak tereduksi dengan
baik, ahli bedah harus terlebih dahulu mendapatkan reduksi
konsentris. Jika pinggul mengalami subluksasi, cukup
dengan menempatkan pinggul dalam posisi abduksi dan
rotasi internal dapat mereduksi pinggul. Jika pinggul tidak
dapat direduksi secara konsentris, diperlukan reduksi
terbuka. Jika reduksi konsentris tidak tercapai, osteotomi
tidak akan bermanfaat bagi anak. Selama tahun-tahun awal
setelah laporan awal Salter, banyak ahli bedah yang gagal
untuk mengamati poin penting ini. Akibatnya, banyak anak
yang menjalani "Salter" di mana pinggulnya tetap terkilir
dan hasil jangka panjangnya sangat buruk. Pengurangan
pinggul harus sempurna: kesalahan apa pun memastikan
kegagalan.
Indikasi untuk osteotomi Salter adalah displasia
asetabular yang menetap setelah pengobatan primer dan
displasia asetabular yang ditemukan pada anak yang tidak
diobati. Kegagalan sudut asetabular untuk membaik dalam
waktu 2 tahun setelah reduksi dan displasia yang menetap
setelah usia 5 tahun merupakan indikasi yang pasti untuk
prosedur ini. Anak kecil dengan displasia asetabular tidak
menunjukkan gejala dan berfungsi normal, sehingga
keputusan untuk melakukan pembedahan menjadi sulit.
Namun, kemungkinan terjadinya penyakit degeneratif tanpa
pengobatan cukup tinggi, dan pengobatannya pun efektif.
Dengan demikian, anak-anak yang memenuhi indikasi
harus menjalani osteotomi. Osteotomi Salter sesuai untuk
anak yang berusia antara 2 dan 9 tahun. Anak-anak yang
berusia kurang dari 18 bulan biasanya tidak memiliki sayap
iliaka yang cukup tebal untuk menopang cangkok tulang.
Untuk anak-anak yang berusia lebih dari 9 atau 10 tahun,
dokter bedah mungkin tidak dapat mencapai pergerakan
menutupi kepala femur secara memadai. Telah
dilaporkan bahwa sudut asetabular akan
meningkat rata-rata 10 derajat dengan
penggunaan osteotomi Salter.200,292 Anak-anak
yang lebih besar harus menjalani osteotomi yang
kompleks, terutama bila displasia parah.
Pinggul didekati melalui sayatan bikini yang
mengarah ke interval tensor-sartorius. Asal rektus
femoris diidentifikasi, dan tabel bagian dalam dan
luar sayap iliaka terbuka. Osteotomi lurus dibuat
dengan gergaji Gigli dari tulang belakang iliaka
inferior anterior ke lekukan skiatik. Bagian
asetabular digeser ke arah anteroinferior dengan
menggunakan traksi pada penjepit tulang yang
ditempatkan di atas asetabulum. Perpindahan dapat
difasilitasi dengan menempatkan kaki pasien ke
posisi angka empat ketika kapsul masih utuh.
Perpindahan diperbaiki dengan menempatkan
cangkok tulang segitiga yang diambil dari area
tulang belakang iliaka anterior superior ke dalam
osteotomi dan memasangnya di sana dengan pin
berulir atau sekrup. Ketika dipindahkan dengan
benar, osteotomi ditutup pada takik sciatic, dengan
fragmen distal bergeser ke anterior beberapa
milimeter pada fragmen proksimal. Jika osteotomi
tetap terbuka di bagian posterior, acetabulum tidak
akan direposisi dengan benar.
Osteotomi Salter meningkatkan ketegangan
pada otot-otot yang melintasi pinggul ke arah
anterior, dan sedikit meningkatkan panjang
tungkai. Iliopsoas secara rutin diperpanjang dengan
tenotomi intramuskular di pinggiran panggul.
Kadang-kadang, adduktor mungkin juga perlu
diperpanjang. Pada anak yang lebih besar, tulang
paha harus diperpendek sebagai bagian dari
prosedur reduksi terbuka untuk meringankan
tekanan dari otot-otot yang disalurkan.
A B C
D E F
G H I
Gbr. 13.65 Tampilan pencitraan pada seorang anak perempuan dengan displasia perkembangan pinggul bilateral yang didiagnosis saat berusia 18
hari setelah kepatuhan orang tua yang buruk terhadap program perawatan. (A) Radiografi anteroposterior (AP) yang diperoleh ketika pasien
berusia 18 hari yang menunjukkan pinggul yang mengalami dislokasi bilateral. Garis Hilgenreiner dan Perkin membantu menggambarkan pinggul
yang terkilir. (B) Grafik radio AP yang diperoleh saat presentasi ketika pasien berusia 6 minggu menunjukkan dislokasi bilateral. Bayi tersebut
dirawat dengan menggunakan sabuk Pavlik selama 6 minggu dan dengan bidai abduksi setelahnya. Sang nenek kemudian menceritakan bahwa
sang ibu tidak mematuhi instruksi perawatan dan tidak banyak menggunakan alat tersebut. (C) Arthrogram yang diperoleh ketika pasien berusia
5 bulan menunjukkan pengurangan yang baik. (D) Radiografi AP yang diperoleh saat pasien berusia 12 bulan menunjukkan subluksasi bilateral
yang lebih buruk di sisi kiri. AA, sudut asetabular; CE, sudut tengah-tepi. (E) Radiografi AP berdiri yang diperoleh saat pasien berusia 2 tahun
menunjukkan subluksasi bilateral yang persisten. (F) Arthrogram yang diperoleh saat pasien berusia 2 tahun menunjukkan subluksasi ringan
dengan reduksi yang baik. (G) Pasien menjalani osteotomi Salter kiri. (H) Radiografi AP yang diperoleh saat pasien berusia 5 tahun (yaitu, 3 tahun
setelah osteotomi Salter) menunjukkan perkembangan asetabular yang baik. (I) Radiografi akhir, yang diperoleh ketika pasien berusia 15 tahun,
menunjukkan perkembangan yang baik secara bilateral (sedikit lebih baik di sisi kiri).
Komplikasi sering kali terjadi akibat kurangnya dapat bergeser ke arah posterior. Tepi posterior osteotomi
perhatian terhadap detail prosedur. C e d e r a saraf sciatic harus divisualisasikan dengan baik sebelum dokter bedah
telah terjadi selama perjalanan atau penggunaan gergaji menyematkan osteotomi untuk mencegah kesalahan
Gigli di takik sciatic. Potongan ini harus selalu dilindungi penempatan fragmen.
oleh retraktor Hohmann. Kami lebih memilih untuk Pin telah ditempatkan ke dalam acetabulum, dan pin
melewatkan s e l o t i p lembut melalui takik. Selotip bahkan telah dimasukkan ke dalam kepala femoralis. Tentu
kemudian diikatkan pada gergaji Gigli, dan gergaji ditarik saja, harus berhati-hati dalam menempatkan pin fiksasi
melalui takik dengan selotip. Manuver ini lebih aman dengan benar, dan radiografi yang tepat harus diperoleh
daripada menggenggam g e r g a j i di kedalaman takik. untuk memastikan penempatan yang tepat. Meraba
Cedera saraf femoralis telah terjadi, biasanya sebagai akibat acetabulum ketika pinggul terbuka dapat mengidentifikasi
dari retraksi yang berlebihan di pinggiran panggul. pin intraartikular, tetapi pin pada posisi subkondral
Kehilangan posisi dapat terjadi, terutama ketika pin fiksasi mungkin terlewatkan. Kekakuan pinggul pasca operasi
tidak ditempatkan dengan tepat. Satu pin harus berada di jarang terjadi p a d a pengobatan DDH dan mungkin
belakang asetabulum, dan pin kedua harus ditempatkan di merupakan hasil dari kegagalan untuk memperpendek
atas asetabulum untuk memperbaiki cangkok tulang. Jika tulang paha ketika ada tekanan yang berlebihan setelah
fragmen distal tidak dipegang pada posisi yang tepat, reduksi. Kekakuan pinggul akan terjadi jika pinggul
b e l u m d i r e d u k s i secara konsentris.
A B C
D E F
G
Gbr. 13.66 Osteotomi Salter Bilateral. (A) Radiografi anteroposterior (AP) yang menunjukkan displasia perkembangan pinggul bilateral pada
Anak perempuan berusia 14 bulan (B) Arthrogram pinggul kanan yang diperoleh selama reduksi tertutup setelah 2 minggu traksi di rumah.
Pengurangannya bagus. (C) Arthrogram pinggul kiri menunjukkan reduksi yang cukup baik dengan ruang medial yang kecil antara kepala dan
asetabulum. (D) Grafik radio AP yang diperoleh saat pasien berusia 4 tahun 9 bulan menunjukkan displasia asetabular bilateral. (E) Radiografi
AP yang diperoleh setelah osteotomi Salter bilateral yang dilakukan dalam satu kali operasi. (F) Radiografi AP yang diperoleh 1 tahun setelah
osteotomi Salter menunjukkan cakupan asetabular yang baik. (G) Radiografi AP yang diperoleh saat pasien berusia 14 tahun 4 bulan
menunjukkan perkembangan pinggul yang sangat baik secara bilateral.
Meskipun hasil yang dilaporkan dari prosedur Salter menentukan area cakupan asetabular yang ditingkatkan.
bervariasi,285 kami telah menemukan bahwa prosedur Salter Jadi, jika baji ditempatkan di posterior, cakupan asetabular
merupakan tambahan yang tepat untuk reduksi terbuka, jika posterior akan bertambah, seperti yang sering diperlukan
diperlukan. Kalamchi memodifikasi prosedur Salter dengan pada pasien dengan dislokasi pinggul yang berhubungan
menggeser fragmen distal ke dalam takik posterior pada dengan neuromuskuler. Jika wedges ditempatkan di anterior
fragmen proksimal untuk menghindari peningkatan tekanan dan superior, cakupan ditingkatkan secara anterolateral,
pada kepala femur.124 Hasilnya sebanding dengan prosedur seperti halnya dengan osteotomi Pemberton. Volume
prosedur asli. asetabular dapat berkurang dengan pemindahan osteotomi.
Osteotomi Dega
Osteotomi Kompleks yang Memposisikan Ulang
Osteotomi Dega memungkinkan dokter bedah untuk Asetabulum
meningkatkan cakupan as-tabular anterior, sentral, atau
posterior. Osteotomi dimulai di atas acetabulum dan Osteotomi Baja
berlanjut ke tulang rawan triradiat di belakang dan di Prosedur Steel meliputi osteotomi melalui ilium dan
bawah acetabulum. Fragmen asetabular kemudian melalui kedua rami pubis (Gbr. 13.67).67,91,265,266 Ramus
dibongkar ke bawah dan ditahan dengan irisan tulang. pubis didekati melalui sayatan melintang
Penempatan irisan
A B C
Gbr. 13.67 Penampakan radiografi pada atlet lari wanita berusia 20 tahun dengan riwayat nyeri pada pinggul kanan selama 2 tahun. Dia tidak
memiliki riwayat kelainan pinggul. (A) Radiografi anteroposterior menunjukkan displasia pinggul kanan dengan indeks asetabular yang
meningkat. (B) Grafik radio lateral kaki katak menunjukkan sumber pinggul kanan, yang lebih miring daripada kontur asetabular yang tampak. (C)
Radiografi yang diperoleh setelah osteotomi Steel triple innominate. Fragmen acetabular telah dirotasi ke arah anterolateral dan ditranslasi ke
arah medial untuk meningkatkan cakupan dan mekanik pinggul.
Amien dan rekan-rekannya telah menunjukkan bahwa

sayatan medial di pangkal paha pasien. Diseksi yang dibuat
osteotomi Tönnis menghasilkan kebebasan bergerak yang
secara proksimal ke atas pektineus memungkinkan akses
sebanding dengan
yang siap ke ramus, yang kemudian dibelah. Iskium juga
didekati melalui sayatan yang sama. Interval diseksi ini
berada di belakang adduktor magnus. Setelah ischium
ditranseksi, luka ini ditutup, dan osteomi yang tidak dapat
disembuhkan dibuat, mirip dengan yang dilakukan untuk
prosedur Salter. Fragmen asetabular digeser dan diputar
untuk memberikan cakupan anterolateral dari kepala
femoralis. Reposisi asetabular yang lebih baik dapat
diperoleh dengan triple osteotomy dibandingkan dengan
osteotomy innominate saja. Dokter bedah dapat
menggunakan pin besar yang ditempatkan pada fragmen
distal sebagai pegangan untuk menggeser dan memutar
asetabulum. Osteotomi dipasang dengan sekrup atau pin
berulir. Osteotomi tiga inominat memberikan mobilitas
yang cukup besar untuk mereposisi asetabulum. Fragmen
acetabular diputar ke anterior dan lateral, dan juga dapat
digeser ke medial sampai tingkat yang terbatas pada
osteotomi iskial. Komplikasi termasuk nonunion yang
menyakitkan pada lokasi osteotomi286 dan rotasi eksternal yang
berlebihan pada acetabulum.75
Osteotomi poligonal150 telah dilaporkan untuk
mendapatkan
hasil klinis dan radiografi yang baik, lebih mudah daripada
osteotomi Ganz, dan memungkinkan medialisasi serta
reposisi asetabulum.251
Osteotomi Tönnis
Tönnis memodifikasi osteotomi triple innominate. Dengan
metode ini, ischium didekati secara langsung, dengan
pasien dalam posisi tengkurap.287-289 Potongan ischial yang
panjang menghubungkan foramen obturator dengan takik
sciatic sehingga potongan berakhir proksimal ke
ligamentum sakrospinosum, dengan demikian
mencegahnya menambatkan fragmen asetabular selama
koreksi. Potongan yang panjang memberikan kontak yang
baik setelah pemindahan untuk mencegah pseudarthrosis.
Potongan iliaka sedikit melengkung, dan pubis dipotong,
seperti pada prosedur Steel, dari pendekatan medial. Fiksasi
diperoleh dengan menggunakan beberapa sekrup dan
dengan memasang kawat cerclage dari sekrup di pubis ke
pin di ilium. Tönnis dan rekannya melaporkan bahwa 58%
pasien mereka bebas dari rasa sakit setelah prosedur dan
32% lainnya memiliki rasa sakit residual ringan hingga
sedang.289 Sembilan persen mengalami peningkatan dalam
derajat arthrosis mereka, dan 73% tidak mengalami
perubahan selama periode tindak lanjut rata-rata 7 tahun.
Garis Osteotomi Tönnis
Gbr. 13.68 Lokasi dari tiga osteotomi ditunjukkan pada model panggul
manusia. (Digambar ulang dari Tönnis D, Behrens K, Tscharani
F. Teknik yang dimodifikasi dari osteotomi panggul tiga: hasil awal.
J Pediatr Orthop. 1981;1:243.)
Ganz osteotomy, sehingga memungkinkan berbagai

cakupan pinggul yang lebih baik (Gbr. 13.68).8
Osteotomi Ganz
Osteotomi Ganz, yang juga dikenal sebagai osteotomi
periacetabular Bernese, telah mendapatkan popularitas
karena memungkinkan perpindahan dan medialisasi
asetabulum yang lebih besar dengan tetap mempertahankan
kolumna posterior yang utuh (Gbr. 13.69).44 Tindakan ini
diindikasikan untuk semua derajat displasia asetabular pada
panggul yang dapat direduksi secara konsentris, baik dengan
radiografi standar maupun dengan fluoroskopi dan reposisi.
Keuntungannya, seperti yang dicatat oleh Ganz dan
rekannya, termasuk pendekatan tunggal, tingkat koreksi
yang besar p a d a semua bidang, pemeliharaan suplai darah
ke asetabulum, kolumna posterior yang utuh, gangguan
minimal pada penculik pinggul, dan
tidak ada perubahan pada jalan lahir panggul (Video 13.11
dan 13.12).80 Prosedur ini diindikasikan untuk gejala-gejala
Displasia asetabular atik pada individu yang sudah dewasa
secara skeletal. Derajat displasia harus dievaluasi pada
radiografi AP berdiri dan tampilan profil palsu. Anteversi
asetabular dapat diperkirakan dengan menggunakan
pandangan AP.183 Kepala femoral harus dapat direduksi
secara konsentris, meskipun adanya asetabulum palsu bukan
merupakan kontraindikasi. Bila perlu, a
A B
C D E
Gbr. 13.69 Osteotomi Ganz pada seorang gadis berusia 15 tahun yang mengalami nyeri pinggul yang semakin meningkat tetapi tidak ada riwayat
masalah pinggul. (A) Radiografi anteroposterior panggul. Pinggul kiri mengalami subluksasi dan displasia. (B) Radiografi rotasi internal abduksi
yang menunjukkan peningkatan posisi kepala femur dengan pemulihan garis Shenton tetapi ada beberapa lateralisasi. (C) Radiografi profil palsu
yang menunjukkan ketidaktertutupan anterior kepala femur. (D) Radiografi anteroposterior pasca operasi yang menunjukkan peningkatan yang
cukup besar pada cakupan asetabular. (E) Radiografi profil palsu pasca operasi yang menunjukkan peningkatan cakupan asetabular anterior.
Osteotomi femoralis (biasanya menghasilkan varus) dapat Potongan dapat divisualisasikan dengan baik selama
dilakukan untuk mendapatkan hubungan yang optimal pembedahan dengan gambar fluoroskopi profil palsu di atas
antara kepala femoralis dengan acetabulum.45 meja ruang operasi y a n g radiolusen.103,187 Potongan kedua
Selama pelaksanaan operasi, satu insisi dibuat di adalah potongan ramus superior, yang dibuat setelah diseksi
sepanjang puncak iliaka, dan dapat diperpanjang sedikit di subperiosteal di sekitar foramen obturator dan proteksi
atas aspek anterior paha. Osteotomi tulang belakang iliaka dengan retraktor Hohmann pada bundel neurovaskular
superior anterior dibuat untuk memungkinkan pencabutan obturator. Retraktor Hohmann yang tajam ditempatkan di
sartorius dan fasia tensor fasciae latae. Kepala rektus medial sayatan untuk memungkinkan visualisasi penuh dari
femoris langsung dan tidak langsung dibedah dengan tajam, sayatan bersudut ini, yang dimulai tepat di medial dari
dan otot iliokapsularis dibedah dengan tajam dari kapsul keunggulan iliopektin (lihat Gbr. 13.70B). Potongan ketiga
anterior dan medial. dibuat tepat di inferior tulang belakang iliaka superior
Potongan pertama adalah potongan iskial, yang didekati anterior, dan jendela lateral kecil dibuat melalui reseksi
melalui interval iliopsoas-kapsul; potongan ini dibuat subperiosteal abduktor untuk memungkinkan gergaji
sampai ke ischium pada alur infracotyloid. Osteotome menembus korteks lateral. Potongan berakhir tepat di
khusus bersudut 50 derajat kemudian digunakan untuk lateral tepi panggul di puncak antara potongan ketiga dan
membuat sayatan ini, yang dimulai dari distal asetabulum keempat, di tengah-tengah antara aspek posterior kolom
dan diarahkan ke posterior, mengarah ke tulang belakang posterior dan dinding posterior asetabulum (lihat Gbr.
ischial (Gbr. 13.70A). Sayatan berakhir tepat pada aspek 13.70C). S a y a t a n keempat dibuat dengan osteotome
posterior acetabulum, dan akan terhubung dengan bagian yang melengkung, dan bergerak ke bawah kolom posterior
distal sayatan keempat. Ini untuk bertemu dengan sayatan pertama (lihat Gbr. 13.70D).
Potongan ini harus divisualisasikan di bawah fluoroskopi
B C D
Gbr. 13.70 Teknik bedah Ganz. (A) Sayatan pertama terlihat pada pandangan profil palsu (kiri) dengan osteotome Ganz yang melengkung memulai
sayatan pada alur infrakotiloid dan mengarah ke dasar tulang belakang iskial. Pandangan anteroposterior (kanan) menunjukkan posisi osteotome
yang mengarah ke posterior dan sedikit proksimal. (B) Potongan kedua. Retraktor Hohmann yang tajam ditempatkan di ramus superior dan
digunakan untuk menarik jaringan lunak agar osteotomi dapat dimulai tepat di sebelah medial dari keunggulan iliopektin. Retraktor Hohmann
yang tumpul di foramen obturator tidak ditampilkan. (C) Potongan ketiga. Osteotome menandai batas posterior dan medial dari sayatan ketiga
yang berakhir tepat di lateral b a t a s panggul. (D) Sayatan keempat. Osteotome diarahkan ke bawah kolom panggul posterior sambil tetap berada
di belakang asetabulum.
dengan menggunakan lintasan tipe profil palsu dari melakukan osteotomi varus pada posisi duduk yang sama,
intensifier gambar. sebelum osteotomi Ganz sehingga rotasi acetabulum dapat
Pin Schanz kemudian ditempatkan ke dalam fragmen diputar ke posisi baru kepala femoral.
acetabular untuk membantu pemosisiannya. Langkah Semua seri melaporkan perbaikan yang sangat baik
pertama dalam memposisikan fragmen asetabular adalah pada gejala dan fungsi setelah osteotomi
memindahkan ramus superior ke arah proksimal dan sedikit Ganz.80,81,188,193,229 Bukti pra-operasi pelampiasan kepala
ke arah posterior agar fragmen dapat berputar di sekitar femur dengan kurangnya konsentrisitas dan penyempitan
pusat rotasi pusat panggul dan memastikan bahwa versi ruang sendi dikaitkan dengan hasil yang buruk dan
normal dipertahankan selama koreksi. Fragmen kemudian dianggap sebagai kontraindikasi terhadap prosedur.45
difiksasi sementara, dan radiografi diperoleh untuk Pengalaman kami menunjukkan peningkatan yang
memastikan bahwa mediasi yang benar dari pusat sendi, signifikan pada sudut tepi-tengah lateral dari -4 menjadi 23
normalisasi cakupan asetabular lateral dan anterior, dan derajat dan pada sudut tepi-tengah ventral dari -2 menjadi
pemeliharaan versi terlihat (Gbr. 13.71). Fiksasi akhir 33 derajat, dengan peningkatan fungsional pada skor
melibatkan penggunaan sekrup kortikal panjang pinggul Harris dari 76 menjadi 90 poin pada usia 2 tahun.
berdiameter 3,5 mm, dengan dua atau tiga sekrup yang Analisis gaya berjalan menunjukkan peningkatan pada 2
berjalan dari proksimal ke distal dan satu sekrup dari tahun dalam kecepatan berjalan, impuls momen adduktor
fragmen asetabular ke arah kolom posterior. pinggul, dan torsi abduktor pinggul maksimum, yang
Osteotomi femur proksimal lebih jarang diindikasikan mencerminkan peningkatan medialisasi pusat sendi
saat ini ketika osteotomi Ganz dilakukan. Indikasi pinggul.255
umumnya adalah ketika valgus yang signifikan terlihat Masalah yang menjadi perdebatan adalah perlunya
pada femur proksimal dan ketika displasia asetabular yang membuka kapsul pinggul untuk mengevaluasi labrum dan
parah terlihat di mana reorientasi asetabulum gagal tulang rawan artikular. Meskipun artrografi MRI pra
menghasilkan kesesuaian pinggul yang normal. Keputusan operasi mengungkapkan proses patologis labral dalam
untuk melakukan osteotomi varus harus dibuat sebelum banyak kasus, banyak penulis percaya bahwa pemeriksaan
pembedahan, dan kami umumnya labrum diperlukan untuk mendeteksi robekan labral,
A B C
Gbr. 13.71 Pencitraan intraoperatif setelah pemosisian fragmen pada osteotomi Ganz. (A) Radiografi anteroposterior pra operasi yang
menunjukkan displasia pinggul bilateral. (B) Radiografi anteroposterior intraoperatif setelah reorientasi asetabular dengan fiksasi sementara yang
menunjukkan peningkatan cakupan asetabular lateral dan anterior, medialisasi pusat sendi panggul, dan pemeliharaan versi asetabular. (C)
Radiografi intraoperatif akhir setelah fiksasi permanen dengan sekrup kortikal berdiameter 3,5 mm.
Cangkok
tulang
Garis Reseksi
osteotomi tulang
A B C
Gbr. 13.72 Osteotomi asetabular Ninomiya yang digunakan di Jepang. Asetabulum yang dibebaskan harus digeser ke anterolateral, medial,
dan ke bawah. (A) Pandangan sebelum operasi. (B) Pergeseran ke anterolateral (panah). (C) Pergeseran ke bawah (panah melengkung) dan
pergeseran ke medial (panah lurus) setelah pengangkatan tulang berlebih.
detasemen, dan delaminasi tulang rawan artikular. Selama bertahun-tahun, prosedur ini digunakan terutama di
Meskipun lesi ini dapat diperbaiki, keberhasilan perbaikan pusat-pusat di mana prosedur ini dijelaskan karena operasi
ini belum sepenuhnya diketahui pada saat ini.81,192,193 ini dianggap menantang secara teknis. Ada minat baru
Komplikasi dari osteotomi Ganz dapat menjadi serius, dalam pendekatan bola, dan beberapa penulis telah
dan kurva pembelajaran untuk prosedur ini telah memperkenalkan variasi operasi ini.107,191 Ninomiya
digambarkan sebagai "panjang dan curam. "290 Penumpuan melaporkan osteotomi bola yang memberikan hasil yang
berat badan awal dapat menggeser osteotomi, dan sangat baik pada pinggul dengan sudut asetabular hingga 60
penyatuan yang tertunda telah terjadi.80 Komplikasi lain derajat (Gbr. 13.72).207,208 Kelompok dari Jepang ini
termasuk tidak menyatunya osteotomi pubis dan iskia serta melaporkan hasil yang sangat baik pada masa tindak lanjut
hilangnya fiksasi; kerusakan saraf kulit femoralis lateral selama 13 tahun untuk pendekatan gabungan osteotomi
sering terjadi, yang terjadi pada sebanyak 50% pasien.109,229 femoralis valgus dan osteotomi asetabular bola pada pasien
Kelumpuhan saraf femoralis, pembentukan tulang ektopik, dan yang berusia antara 11 hingga 36 tahun.206 Hsieh dan
nekrosis fragmen asetabular juga telah dilaporkan.54,109 rekannya menggambarkan osteotomi bola melalui paparan
Penurunan aliran darah yang signifikan (77%) setelah transtrokanterik yang memungkinkan inspeksi intraartikular
pemisahan fragmen asetabular telah dilaporkan99; Namun, pada pinggul, dan mereka melaporkan hasil yang sangat
perubahan avaskular di dalam asetabulum jarang terjadi. baik dengan sedikit komplikasi.107
Dokter bedah disarankan untuk mendapatkan instruksi dan Osteotomi bola memungkinkan reposisi rotasi
latihan di laboratorium sebanyak mungkin sebelum asetabulum melalui rentang yang luas, dan stabil tanpa
melakukan prosedur pembedahan ini. mengganggu cincin panggul. Medialisasi acetabulum sulit
dilakukan, bahkan tidak mungkin dilakukan, tetapi Hsieh
dan Shih melaporkan adanya beberapa pergeseran
Osteotomi Asetabular Bulat
medial.107 Dengan rotasi anterior acetabulum, biasanya
Osteotomi asetabular bulat untuk memungkinkan reposisi terjadi kehilangan fleksi setelah pembedahan. Nekrosis dari
asetabular diperkenalkan oleh Wagner pada tahun fragmen asetabular kadang-kadang dilaporkan, dan lebih
1976.248,301,303 Eppright juga menggambarkan osteotomi mungkin terjadi jika luka dekat dengan dinding asetabular.
bulat, yang ia Pereda nyeri
A B
C D
Gbr. 13.73 Osteotomi Chiari. (A) Radiografi anteroposterior anak perempuan berusia 10 tahun yang menjalani reduksi tertutup saat berusia 2
tahun yang kemudian gagal. Perhatikan subluksasi yang lebar pada kepala femur. (B) Radiografi anteroposterior yang diperoleh saat pasien
berusia 14 tahun yang menunjukkan sklerosis dan penyempitan ruang sendi, yang merupakan tanda-tanda awal penyakit degeneratif. Pasien
sekarang mengalami nyeri pinggul setiap hari. (C) Radiografi intraoperatif menunjukkan osteotomi Chiari dengan fiksasi sekrup. (D) Radiografi
anteroposterior yang diambil ketika pasien berusia 16 tahun. Kepala femur sekarang tertutup dengan lebih baik, dan gejala pasien telah
berkurang.
dan peningkatan cakupan asetabular kepala femoral fiksasi pin atau sekrup. Jika cakupan anterior tidak
dilaporkan pada sebagian besar pasien setelah osteotomy memadai setelah pemindahan osteotomi, cangkok tulang
bola. Pada semua seri, sebagian besar pasien mengalami dari sayap iliaka harus ditempatkan di anterior di atas
stabilisasi atau perbaikan perubahan degeneratif radiografi. kepala femur dan difiksasi di sana. Jika sudut kemiringan
Hasil yang baik dalam satu seri terkait dengan tingkat osteotomi terlalu horizontal, fragmen yang dipindahkan
cakupan asetabular dan lebih mungkin terjadi ketika kepala tidak akan menyokong kepala femur. Jika kemiringannya
femoral berbentuk bola.147 terlalu curam, fragmen akan berbatasan dengan kepala.
Hasil yang dilaporkan baik atau sangat baik pada dua
Osteotomi yang Menambah Asetabulum pertiga pasien, dengan sebagian besar mengalami pereda
nyeri dan peningkatan fungsi.13,37 Macnicol dan rekan
Osteotomi Chiari menemukan bahwa empat dari lima pinggul masih
Osteotomi Chiari diindikasikan ketika tidak mungkin lagi berfungsi tanpa penggantian pinggul rata-rata 18 tahun
mencapai reduksi konsentris pinggul. Pada dasarnya, ini setelah operasi.179 Penggantian pinggul total lebih banyak
adalah fraktur terkontrol melalui ilium, dengan perpindahan terjadi pada pasien yang berusia 25 tahun atau lebih.
medial fragmen asetabular dan kapsul pinggul yang utuh di Panggul tidak mengalami perubahan, dan cakupan pinggul
bawah ilium (Gbr. 13.73). Seiring waktu, kapsul femur dipertahankan selama 30 tahun setelah operasi.179
berubah menjadi fibrokartilago, yang menjadi cakupan Komplikasi yang paling sering terjadi a d a l a h akibat
asetabular yang baru. Karena kepala femur ditutupi oleh penempatan osteotomi yang tidak akurat. Baik titik awal
tulang rawan fibrokartilago dan bukan tulang rawan maupun kemiringan osteotomi sangat penting untuk
asetabular yang direposisi, maka osteotomi Chiari dianggap keberhasilan pemindahan asetabulum. Osteotomi dengan
sebagai prosedur penyelamatan. titik awal yang tinggi tidak memberikan dukungan pada
Osteotomi Chiari dibuat tepat di atas acetabulum, di kepala femoralis, dan osteotomi yang masuk ke dalam
daerah penyisipan kapsul pinggul.i Osteotomi melengkung sendi sakroiliaka tidak dapat dipindahkan. Jika sudut
agar sesuai dengan kontur acetabular, dan miring ke atas osteotomi terlalu besar, fragmen yang dipindahkan akan
dari lateral ke medial. Tingkat osteotomi dan kemiringan menimpa kepala femoralis. Kegagalan menambahkan
potongan harus tepat agar sayap iliaka yang dipindahkan cangkok tulang anterior dapat menyebabkan kepala
dapat menutupi kepala femoralis tanpa menimpanya. femoralis tidak tertutup.
Fragmen acetabular dipindahkan ke medial hampir selebar
ilium pada tingkat itu, dan ditahan di sana dengan Prosedur Rak
Berbagai jenis prosedur rak telah digunakan untuk displasia
asetabular yang parah (Gbr. 13.74 dan 13.75).j
i Referensi 16, 17, 32, 72, 105, 155, 324. j Referensi 21, 73, 85, 93, 177, 190, 264, 270, 304, 321, 332.
35°
wa
gl
A B C
D E F
G H I
Gbr. 13.74 Augmentasi asetabular berlu b a n g . (A) Kepala rektus femoris yang dipantulkan dibelah pada bagian anterior, ditinggikan, dan
dipantulkan ke arah posterior. Perhatikan eksposur kapsul sendi panggul yang menebal pada aspek anterior, superior, dan posterior. (B)
Lokasi slot tepat berada di tepi acetabulum. Dibuat dengan beberapa lubang bor yang disambung dengan rongeur yang sempit. Slot ini
memiliki lebar 5 mm dan kedalaman 10 mm; panjangnya bervariasi, tergantung dari jumlah cakupan yang dibutuhkan. (C) Lebar
augmentasi (wa) adalah jumlah tulang yang dibutuhkan untuk memberikan sudut tepi tengah yang normal kepada pasien. Menambahkan
lebar augmentasi ke slot akan menghasilkan panjang cangkok (gl). (D) Pengambilan potongan tipis cangkok tulang kortikal dan kanselus
dari dinding lateral ilium. Strip cangkoknya panjang, dan memanjang dari puncak iliaka ke margin atas slot. Dinding bagian dalam ilium
dibiarkan utuh. (E) Lapisan pertama augmentasi. Potongan tipis cangkok tulang ditempatkan secara radial ke dalam slot dengan sisi cekung
menghadap ke bawah. (F) Lapisan kedua augmentasi tegak lurus dengan lapisan pertama dan sejajar dengan margin asetabular. (G) Lapisan
pertama dan kedua cangkok tulang dipegang pada tempatnya dengan memasang kembali tendon kepala rektus femoris yang dipantulkan.
Flap kapsuler dapat digunakan sebagai tindakan tambahan, jika perlu. (H dan I) Lapisan ketiga cangkok tulang terdiri dari potongan-
potongan kecil tulang yang dikemas di atas kepala rektus femoris yang dipantulkan. Lapisan tulang ini ditahan di tempatnya dengan
memasang kembali penculik pinggul ke puncak iliaka. (Digambar ulang dari Staheli LT. Augmentasi asetabular berlubang. J Pediatr Orthop.
1981;1:321.)
Indikasi untuk prosedur rak serupa dengan indikasi untuk dibuat di atas kepala femoralis, terutama di bagian anterior
osteotomi Chiari: terutama, pinggul yang tidak dapat dan lateral. Dibuat dengan menggunakan serutan lokal
dilakukan reduksi konsentris. Selain itu, beberapa ahli tulang iliaka bersama dengan segmen besar tulang dari
bedah menambah prosedur asetabular lain (misalnya, sayap iliaka. Lempengan tulang cekung dipasang di atas
prosedur Salter) dengan prosedur rak dalam upaya untuk kepala femoralis dan ditempatkan di atas kapsul pinggul
mendapatkan cakupan pinggul tambahan. Prosedur rak dan di bawah kepala rektus femoris yang dipantulkan.
yang tidak memiliki penopang tulang yang memadai yang Penopang tulang kanselus kemudian dibangun di antara
kontinu dengan panggul secara bertahap akan menyerap lempengan ini dan panggul, di atas asetabulum. Saat
atau "meleleh". lempengan ini matang, konturnya akan berubah akibat
Prosedur Staheli dapat memberikan cakupan yang lebih tekanan kepala femoralis, dan tulang lempengan akan
luas untuk pinggul yang tidak dapat dikurangi secara mengalami hipertrofi.
konsentris. Rak
A B C D
Gbr. 13.75 Perkembangan displasia pinggul pada seorang gadis berusia 15 tahun yang dirawat dengan prosedur augmentasi asetabular
Staheli. (A) Radiografi sebelum operasi. (B) Radiografi segera setelah operasi. (C dan D) Penampilan radiografi 1 tahun setelah operasi.
Perhatikan cakupan yang sangat baik dari kepala femur. (Dari Staheli LT. Augmentasi asetabular berlubang. J Pediatr Orthop. 1981;1:321.)
A B C
Gbr. 13.76 Dislokasi teratologis pada pinggul kanan. (A) Radiografi AP pada usia 5 bulan pada anak perempuan dengan arthrogryposis. (B)
Reduksi terbuka medial dilakukan pada usia 5 bulan. Radiografi intraoperatif menunjukkan kepala femur yang mengecil. Kawat kecil yang
digulung untuk sementara ditempatkan di acetabulum dengan kepala tereduksi untuk memungkinkan konfirmasi radiografi reduksi. (C)
Radiografi panggul AP pada usia 15 bulan yang menunjukkan pemeliharaan reduksi dengan displasia asetabular. (D) Radiografi pasca operasi
setelah osteotomi Pemberton pada usia 7 tahun.
Dislokasi Pinggul Teratologis ekstremitas dan kontrol batang tubuh yang wajar, dan
sebagian besar pinggul ini harus direduksi. Kadang-kadang,
Dislokasi panggul teratologis, yang juga disebut dislokasi seorang anak dengan arthrogryposis mengalami
panggul antenatal, didefinisikan sebagai dislokasi yang kelumpuhan motorik yang hampir total dan mungkin tidak
tetap pada saat lahir, dengan rentang gerak panggul yang akan mendapatkan manfaat dari pengecilan pinggul.
terbatas (Gbr. 13.76). Sebagian besar anak yang mengalami Perawatan tertutup untuk dislokasi pinggul teratologis
dislokasi teratologis memiliki sindrom terkait atau kelainan biasanya tidak berhasil. Pilihan kami untuk manajemen
muskuloskeletal lainnya. Kondisi yang paling umum terjadi adalah reduksi terbuka dari pendekatan anteromedial ketika
bersamaan adalah arthrogryposis, mielomeningokel, anak berusia 6 bulan.91 Pinggul ini cenderung tetap stabil
kelainan kromosom, dwarfisme diastolik, dan agenesis tanpa kapsulorafi, dan pendekatan medial tidak
lumbosakral. menyebabkan kekakuan yang berlebihan. Szoke dan
Selama tahun 1950-an dan 1960-an, program rekannya telah melaporkan 80% hasil yang baik pada anak-
pengobatan untuk dislokasi teratologis sering kali tidak anak dengan arthrogryposis yang diobati dengan reduksi
berhasil. Akibatnya, banyak penulis menyarankan untuk terbuka medial pada usia sekitar 9 bulan.276 Pada anak yang
membiarkan pinggul ini tidak diobati.76,84 Pengobatan masih kecil, pemendekan femur biasanya tidak diperlukan.
modern telah lebih berhasil, dan tingkat keparahan pinggul Pada anak yang lebih besar, reduksi terbuka anterior dengan
seperti itu harus dikurangi.47,172,323 Untuk pasien dengan pemendekan femoralis, jika perlu, adalah pendekatan yang
kondisi neuromuskuler (misalnya, mielomeningokel), lebih disukai. LeBel dan Gallien melaporkan hasil
tingkat motorik harus dipertimbangkan, dan tingkat pengobatan 18 pasien dengan pinggul teratologis dengan
kelumpuhan yang tinggi mungkin lebih baik tidak diobati. reduksi terbuka pada usia 1 tahun yang diikuti dengan
Ketika mengambil keputusan untuk mengobati, dokter osteotomi varus femoralis derotasi 6 minggu kemudian;
bedah harus mempertimbangkan tingkat fungsional pasien mereka menemukan bahwa 76% memiliki hasil fungsional
dan prognosis ambulasi. Sebagian besar anak dengan yang baik; Dua kasus AVN terjadi.160
arthrogrypo sis memiliki rentang fleksi dan ekstensi pinggul
yang terbatas tetapi memadai, dengan rotasi dan abduksi Referensi
yang terbatas. Sebagian besar anak-anak ini juga memiliki Untuk Referensi, lihat expertconsult.com.
kemampuan motorik di bagian bawah
Plat 13.1 Reduksi dan Pengecoran Tertutup untuk Dislokasi Pinggul yang Sedang Berkembang (lihat Video 13.5)
(A) Langkah pertama dari prosedur ini-mengevaluasi pengurangan Dia harus menahan pinggul untuk
mempertahankan pengurangan sementara pinggul mungkin yang paling penting. Dengan menghindari abduksi
atau rotasi internal yang ekstrem. bayi sepenuhnya dibius, dokter bedah dengan lembut melakukan per- (C)
Handuk yang digulung atau stocking ditempatkan d i atas bentuk manuver Ortolani dengan memegang paha bayi, perut
anak dan kemudian diangkat untuk memungkinkan bernapas dengan menggunakan traksi longitudinal ringan,
mengangkat trokanter yang lebih besar. ruang yang lebih besar di gips.
dengan jari-jari, dan menculik pinggul untuk mengurangi (D) Bantalan gips diterapkan di sekitar perut di kepala
femoralis. Pengurangan harus dilakukan dengan pola angka delapan di sekitar pangkal paha dan kemudian k e bawah
pinggul yang ditekuk kira-kira 120 derajat. Setelah kaki pasien. Gips pertama biasanya dipasang pada bagian tengah
pinggul yang direduksi, dokter bedah mengevaluasi stabilitasnya dengan memperpanjang betis ekstremitas yang terkena
dan di atas lutut pada bagian pinggul yang direduksi hingga titik redislokasi dan kemudian menambahkan kaki
kontralateral. Jika tersedia, lapisan kelembaban-kontrol pinggul ke titik redislokasi. Pengurangan bahan (misalnya, Gore-
Tex) dapat ditempatkan pada kulit yang stabil jika pinggul dapat diaduksi 20-30 derajat untuk mencegah kebasahan.
Bahan pengecoran (biasanya fiberglass) penculikan maksimal dan diperpanjang hingga kurang dari 90 derajat kemudian
digulung di atas area yang akan ditutup. Selama tanpa pemindahan. Arthrogram dapat diperoleh pada seluruh prosedur,
ahli bedah harus terus menilai waktu ini untuk menilai lebih lanjut kecukupan reduksi. posisi pinggul bayi dengan
mengaduksi pinggul secara maksimal dan Jika adduktor kencang pada palpasi dengan pinggul di kemudian "mundur"
setidaknya 15 derajat untuk mencegah posisi yang berkurang, tenotomi adduktor longus dapat mencegah p i n g g u l
m e l o r o t k e d a l a m abduksi penuh.
dilakukan untuk mengurangi tekanan pada pinggul. (E) Bayi diturunkan dari meja, dan gips
(B) Setelah reduksi terbentuk, pasien membuka jendela untuk akses perineum. Radiografi yang diperoleh
ditempatkan di atas meja spica bayi untuk aplikasi gips. pada titik ini untuk memastikan reduksi. Jika m a s i h ada
keraguan, kepala meja dinaikkan untuk membantu menjaga agar reduksi yang d i m a k s u d , perineum computed
tomography dengan potongan minimal menempel pada t i a n g tengah. Pada titik ini, pemindaian sur- atau MRI berguna
untuk memastikan posisi pinggul.
geon harus yakin akan pengurangan pinggul. Dia atau (F) Tampak samping dari gips yang sudah jadi.
C D
E F
Plat 13.2 Pendekatan Medial untuk Pengurangan Terbuka pada Pinggul yang Terkilir
Pasien diletakkan terlentang, dan pinggul ipsilateral Fasia dalam dibagi. Dokter bedah harus berhati-hati -
hemipelvis, dan seluruh tungkai bawah dipersiapkan dan diupayakan agar tidak melukai vena safena; namun, jika perlu,
dibungkus dengan cara biasa, s e h i n g g a vena dapat diikat dan dibelah.
mobilitas tungkai selama pembedahan. (B dan C) Pinggul didekati dari anterior ke pangkal
paha. Kami lebih memilih sayatan kulit melintang karena memungkinkan tineus, antara otot itu dan selubung
femoralis. akses yang lebih baik ke pinggul dan menghasilkan kosmesis yang lebih baik daripada Dengan
pendekatan ini, otot pectineus ditarik m e l a l u i sayatan longitudinal. Pinggul didekati dari anterior ke
medial dan inferior dan pembuluh darah femoralis dan saraf
pektineus dengan teknik Ludloff tradisional. Sebuah ditarik ke lateral, sehingga mengekspos pendekatan
alternatif iliopsoas - posterior ke pektineus - juga tendon saat melewati trokanter yang lebih rendah. Yang
dijelaskan. Pembuluh sirkumfleks femoralis melintasi lapangan dan
dirawat
ditarik sepenuhnya.
Sayatan Kulit Melintang Dengan Pembedahan (D) Penampang melintang yang menunjukkan pendekatan ke pinggul
Pendekatan Anterior ke Pektineus anterior ke pektineus.
(A) Pendekatan yang lebih disukai adalah melalui sayatan

kulit melintang miring yang panjangnya 5-7 cm, berada
di tengah-tengah margin anterior adduktor longus, dan
kira-kira 1 cm ke arah distal dan sejajar dengan lipatan
inguinalis.
Sayatan kulit melintang
Otot adduktor longus
Getah bening
Pembuluh darah femoralis Garis
simpul
dan saraf ditarik kembali bagian dari
secara lateral
tendon iliopsoas
B Vena safena diikat dan

dibelah
Rute akses ke trokanterus

anterolateral yang lebih rendah ke otot
pektineus untuk melepaskan tendon
iliopsoas
Iliopsoas
Adduktor longusAdduktor
longusOtot
tendon terlepasotot
terlepas
dan ditarik kembali dan ditarik kembali
C
Adduktor
Otot pektineus Adduktor
ditarik ke arah medial otot brevis
otot brevis
Otot
pektineus
D Trokanter yang
lebih rendah
Bersambung ke halaman berikutnya

Plat 13.2 Pendekatan Medial untuk Reduksi Terbuka pada Hip yang Terkilir Akibat Perkembangan
Pendekatan Posterior ke Pektineus (H dan I) Bagian inferior kapsul dan trans-

(E dan F)
Ligamen ayat ditarik ke atas dengan kepala femoralis.
Pinggul juga dapat didekati dengan rute yang
Kapsul dapat melekat pada lantai acetabulum, dan
berada di belakang otot pektineus. Otot pektineus ligamentum teres membesar dan biasanya perlu
cle ditarik ke lateral untuk melindungi pembuluh darah femoralis dan
dihilangkan untuk memvisualisasikan dan mengurangi
disaraf, dan otot adduktor
kepala femoralis brevis
dengan lebih ditarik secara
baik. (J) Kapsul dibuka dengan sayatan yang dibuat secara paralel.
sekutu, sehingga membuat tendon iliopsoas terlihat pada lel ke batas asetabular. Yang terbaik adalah membuat tusukan kecil
penyisipan ke trokanter yang lebih rendah. Penjepit Kelly dilewatkan di dalam kapsul, masukkan hemostat kecil, lalu selesaikan
di bawah tendon iliopsoas dan dibuka sedikit, dan sayatan menggunakan hemostat untuk melindungi femoralis
tendon dibelah.
kepala. Dalam gambar, potongan cruciatum ditunjukkan; namun, sebuah
(G) Dengan semua pendekatan medial, psoas sepuluh
sayatan tunggal yang sejajar dengan margin asetabular
biasanya dibelah dan dibiarkan menarik ke arah proksimal, dan cukup.
Serabut otot iliacus terangkat dengan lembut dari anterior
aspek kapsul sendi panggul.
Pembuluh
darah dan
saraf
femoralis
ditarik ke
lateral
Pectineus Garis
otot bagian Rute akses ke trokanter yang lebih rendah
ditarik kembali dari iliopsoas posteromedial ke otot pektineus ke
secara lateral otot melepaskan tendon iliopsoas
Otot pektineus
Otot adduktor
longus
E terlepas Iliopsoas
dan tendon
yang tertarik
Adduktor
otot brevis Otot adduktor
brevis
otot
Otot
adduktor
magnus
Lebih rendah
trokanter
F
Hubungan tendon iliopsoas

dengan kapsul
Garis pembelahan Kapsul yang menempel

G pada tendon
H iliopsoas lantai dari
acetabulum
Potongan melintang (opsional Kapsuldiirissepanjang

untuk membuat sayatan cruciatum sumbu
leher femoralis
Ligamentum teres
dipotong jika besar dan
hipertrofi
Otot iliospoas
meningkat dan
tercermin ke arah
proksimal
Pembuluh darah femoralis

Kapsul yang menempel pada dan saraf ditarik
kembali
lantai asetabulum secara lateral
I J
Adduktor Otot adduktor longus
magnus berotot terlepas dan ditarik

Plat 13.2 Pendekatan Medial untuk Reduksi Terbuka pada Hip yang Terkilir Akibat Perkembangan
Ligamen asetabular
transversal dibedah
Ligamentum teres dipotong

jika besar dan menghalangi
K
(K) Ligamen asetabular transversal dibelah, dan (L) Gips satu setengah pinggul dipasang dengan
ligamentum teres dipotong. Pulvinar yang mengalami pinggul dalam posisi fleksi 100 derajat, abduksi 30
hipertrofi juga diangkat. derajat, dan rotasi netral. Selama pemasangan dan
Setelah langkah ini, kepala femur harus dengan mudah pengaturan gips, tekanan yang diarahkan ke medial
direduksi di bawah limbus. Jika kepala tidak dapat diterapkan di atas trokanter mayor dengan telapak tangan.
direduksi dengan mudah, kapsul medial dan ligamentum Dokter bedah harus memastikan bahwa pinggul tidak
asetabular transversal harus dilepaskan dengan lebih teliti. ditempatkan dalam abduksi maksimal untuk menghindari
Pengurangan dapat dipertahankan dengan menahan tekanan berlebih pada kepala femoralis.
pinggul dalam 30 derajat abduksi, 90-100 derajat fleksi,
dan rotasi baru. Kapsul tidak perlu diperbaiki. Luka
Perawatan Pasca Operasi
ditutup dengan cara biasa.
Gips diganti dengan interval 6 minggu, dengan total durasi
imobilisasi gips sekitar 3 bulan.
Plat 13.3 Pengurangan Terbuka Dislokasi Pinggul Perkembangan Melalui Pendekatan Anterolateral
Teknik Operasi paparan dan kosmesis. Tulang belakang iliaka inferior

anterior adalah
diraba dan ditandai. Sayatan dimulai kira-kira
(A) Pasien ditempatkan terlentang dengan gulungan di dua pertiga jarak dari trokanter mayor ke
bawah pinggul.
Seluruh tungkai bawah dan separuh panggul yang terkena puncak iliaka, melintasi tulang belakang bagian bawah, dan
memanjang 1 atau
disiapkan dan dibungkus untuk memungkinkan gerakan 2 cm di luar tulang belakang inferior.
bebas
pinggul. (B) Sayatan kemudian ditarik kembali melewati puncak
iliaka,
Sayatan kulit adalah sayatan "bikini" miring. The dan pembedahan dilakukan sampai ke apofisis
sayatan yang sebelumnya digunakan di atas puncak iliaka
menghasilkan
lambang.
bekas luka yang tidak sedap dipandang, sedangkan sayatan
bikini memberikan hasil yang sangat baik
Sayatan kulit
Inferior anterior
tulang belakang iliaka
Superior anterior
Femoralis lateral
saraf kulit
PERHATIAN:
Hindari cedera pada saraf
B
Berlanjut ke halaman berikutnya
Plat 13.3 Pengurangan Terbuka Dislokasi Pinggul Perkembangan Melalui Pendekatan Anterolateral - lanjutan
(C) Di bagian anterior, interval tensor-sartorius secara tumpul merupakan prosedur yang lebih mudah. Diseksi
subperiosteal lebih lanjut membersihkan pembedahan yang dimulai dari distal dan bekerja secara proksimal. Sartorius
secara medial dan tensor secara lateral, sehingga saraf kulit femoralis lateral muncul tepat di sebelah medial rektus
femoralis karena muncul dari interval inferior anterior dan tepat di sebelah distal tulang belakang iliaka inferior, dan
tulang belakangnya.
harus dilindungi. Interval diperlebar dengan tumpul (E) Rektus femoris diangkat dari diseksi tempurung
lutut, dan rektus femoris diidentifikasi saat menyisipkan sule, dan kepala yang lurus dan terpantul diidentifikasi, pada
tulang belakang iliaka inferior anterior. ditandai, dan dipotong-potong. Kapsul panggul diekspos
ke arah lateral,
(D) Apofisis iliaka sekarang dibelah dengan pisau bedah atau pertama-tama dengan bantuan lift periosteal untuk
membersihkan kauterisasi otot hingga ke tulang krista. Dengan bantuan pelekatan dari kapsul. Selanjutnya, bagian medial
elevator periosteal, krista iliaka diekspos subperiosteal - kapsul diekspos, sekali lagi dengan menggunakan sekutu
elevator periosteal. Dokter bedah harus berhati-hati untuk menjaga agar periosteum tetap membedah antara kapsul dan
tendon iliopsoas. utuh karena melindungi otot iliaka dan mencegah melenturkan pinggul melemaskan iliopsoas dan
membantu pendarahan. Titik pendarahan pada sayap iliaka harus mendapatkan paparan medial. Kapsul di bawah iliaka
dilapisi dengan lilin tulang, meskipun titik perdarahan tampak psoas terpapar, dan retraksi medial yang kuat dengan
Army menjadi kecil. Luka yang kering membuat langkah selanjutnya pada retraktor Angkatan Laut diperlukan untuk
mengakses asetabulum yang sebenarnya.
Apofisis iliaka
Sayatan dalam di Gluteus medius dan terbelah
tulang rawan otot minimus
ditinggikanPeriosteal Gluteus apofise iliaka
subperiosteal dari ototilium medius elevator
ke tingkat
takik sciatic
Ilium
Tulang
belakang
iliaka
inferior
anterior
Tensor Tensor
fasciae fasciae
otot latae musclelatae
Hemostat berkembang
alur di antara otot-otot Otot
SartoriusOtot Sartorius
C D Kapsul pinggul
Rectus
Otot rektusfemoris
otot femoris
Pembelahan
apofisis iliaka
Lift
periosteal
Ilium
Kapsul
pinggul
Perlekatan otot gluteus

medius dan minimus
dibebaskan dari kapsul
dengan lift periosteal
Otot
Sartorius Otot
rektus femoris berotot terlepas dan
terlepas dan dipantulkan
E tercermin
(F) Jika tendon iliopsoas tidak dapat ditarik, mungkin trokanter mayor. Sayatan kapsuler kedua yang dibuat perlu
dibedah. ke bawah leher femoralis untuk membentuk huruf T.
(G) Ketika paparan medial memadai, kapsul (H) Tepi kapsul dipegang dengan klem Kocher, dibuka
dengan pisau. Sebuah hemostat dimasukkan ke dalam penutup dan probe tumpul dimasukkan untuk memvisualisasikan
asetabulum. sule, dan kapsul dibuka di atas instrumen dan Pinggul harus difleksikan dan diputar secara eksternal untuk
membuka sejajar dengan batas asetabular, menyisakan margin 5 mm di atas asetabulum. Ligamentum teres ditinggikan
dengan kapsul. Sayatan ini harus meluas ke medial sampai k e penjepit sudut kanan dan diikuti sampai ke kedalaman
ligamentum asetabularis transversal dan ke lateral ke tabulum di atas. Langkah ini sangat penting; banyak ahli bedah
yang salah
mengambil asetabulum palsu untuk asetabulum yang sebenarnya.
Otot iliopsoas terangkat

dari kapsul anterior
Sayatan melintang
untuk
memperpanjang otot
iliopsoas
F
Limbus
Kapsul dibuka
Eksisi
ligamentum
teres
Otot Iliopsoas
Sayatan berbentuk T pada
kapsul di sepanjang
sumbu leher femoralis dan
limbus
G dari acetabulum H

(I) Ligamentum teres dipotong bebas dari dasarnya di ujung-ujungnya yang bebas. Kapsul juga harus
dikencangkan di tengah-tengah asetabulum dengan gunting. Labrum dari asetabulum sekutu dan anterior
dengan penutupan rompi di atas celana. Jika labrum ini pada awalnya tampak terlipat ke dalam asetabulum,
penutupan terlalu longgar dan berlebihan, sebagian dapat
dipotong. terutama ketika kepala berkurang. Hal ini biasanya mengindikasikan Dengan pinggul yang terkilir,
jahitan yang tidak dapat diserap dilewatkan sehingga hambatan medial untuk reduksi (yaitu, kapsul,
melalui bagian medial kapsul, yang masih b e r u p a
iliopsoas, dan ligamentum transversal) telah terpasang di atas acetabulum. Jarum dibiarkan terlepas
secara merata. Setelah dilepaskan secara lebih menyeluruh secara medial, jahitan dan dipegang dengan
klem. Pinggul dikurangi, dan kepala harus dapat direduksi di bawah labrum, yang segmen superolateral
kapsul dibawa secara medial akan mengangkat labrum keluar dari acetabulum. Eksisi ally dan distal dengan
penjepit Kocher; ini menahan pinggul labrum hampir tidak pernah diperlukan. diputar secara internal dan
duduk dalam di dalam acetabulum. Selanjutnya, dokter bedah memeriksa dan menentukan (1) Jahitan dilewatkan
melalui kapsul pada posisi ini kedalaman asetabulum dan kemiringan atapnya; dan diikat. Kapsul yang
berlebihan diikatkan di atas kapsul ini.
(2) bentuk kepala femur dan kehalusan serta penutupan dengan jahitan yang tidak dapat diserap. Dua bagian dari kondisi
tulang rawan hialin artikular yang menutupinya; (3) apofisis iliaka dijahit bersama di atas p u n c a k iliaka. derajat
antetorsion leher femoralis; dan ( 4) Otot rektus femoris dan sartorius dijahit ulang untuk kestabilan pinggul setelah
reduksi. Kepala femoralis adalah asal mula mereka. Luka kemudian ditutup dengan c a r a rutin ditempatkan di
acetabulum di bawah penglihatan langsung dengan fleksi. Radiografi AP pinggul diperoleh untuk memastikan
penculikan, dan memutar pinggul secara medial sambil menerapkan reduksi konsentris sebelum traksi spica satu setengah
pinggul dan tekanan lembut terhadap gips yang lebih besar diterapkan. Gulungan di bawah pinggul pasien harus ter.
Manuver ini dibalik untuk memindahkan pinggul. G i p s dilepaskan ketika radiografi dibuat untuk mendapatkan
posisi pinggul yang sebenarnya ketika kepala femoralis keluar dari tampilan AP panggul. Gips dipasang dengan pinggul
di acetabulum ditentukan dan dicatat dalam operasi sekitar 45 derajat abduksi, 60-70 derajat laporan. Jika perlu, kawat
jahit 4-0 atau 5-0 steril digulung fleksi, dan rotasi medial 20-30 derajat. Lutut dibuat menjadi lingkaran dan ditempatkan
pada femoralis tulang rawan yang selalu difleksikan pada 45-60 derajat untuk merelaksasi paha belakang dan kepala
untuk menggambarkannya, pinggul direduksi, dan radiografi untuk mengontrol rotasi pada gips.
diperoleh; kawat kemudian dilepas. Jika sendi panggul
tidak stabil atau jika, setelah reduksi di bawah penglihatan langsung, Perawatan Pasca Operasi
kepala femoralis tidak cukup tertutup secara superior dan ante-
Pertama-tama, ahli bedah harus memutuskan apakah akan melakukan Pasien diimobilisasi dalam osteotomi
innominate spica Salter satu setengah pinggul atau osteotomi derotasi gips selama 6 minggu. Setelah 6 minggu,
pasien diperiksa tulang paha proksimal saat ini. Di bawah anestesi, dan gips tipe Petrie dipasang.
Selanjutnya, dilakukan kapsuloplasti dengan hati-hati. terdiri dari plester kaki panjang yang dihubungkan dengan
satu atau
Sangat penting untuk menjaga kepala femoralis dalam posisi ana-dua bar, dengan pinggul terangkat 45 derajat dan posisi
tomik internal di acetabulum. Dengan kepala femur diputar 15 derajat. Gips memungkinkan untuk fleksi dan reduksi,
sendi panggul dipegang oleh asisten kedua dalam 30 ekstensi pinggul sementara reduksi dipertahankan dengan derajat
abduksi, 30-45 derajat fleksi, dan 20-30 abduksi dan rotasi internal. Gips dilepas dengan derajat rotasi medial selama
sisa di klinik setelah 4 minggu. Menahan beban diperbolehkan selama operasi. Derajat rotasi medial tergantung pada
anak yang menggunakan g i p s . Jika stabilitas tidak pasti, tingkat keparahan antetorsion yang kedua. gips spica
mungkin sesuai.
Kantung kapsul yang besar, berlebihan, dan superior
harus dilenyapkan melalui plikasi dan tumpang tindih
Pengangkatan
jaringan fibrofatty
dengan curet
Perbaikan kapsul
K
Plat 13.4 Pemendekan Femoralis dan Osteotomi Derotasi Dikombinasikan Dengan Pengurangan Terbuka
Pinggul (lihat Video 13.7 dan 13.8)
Prosedur pemendekan femur dan derotasi osteotomi juga ditempatkan secara melintang melalui tulang paha di
dilakukan melalui sayatan longitudinal lateral yang atas dan di bawah osteotomi yang diusulkan.
terpisah, meskipun ahli bedah lain mungkin menggunakan (B) Tulang paha ditranseksi tepat di bawah trokanter
pendekatan yang berbeda. Pemaparan poros femoralis atas yang lebih rendah. Pinggul direduksi, dan poros femoralis
melalui sayatan longitudinal terpisah pada paha atas distal disejajarkan dengan poros proksimal. Jumlah
secara teknis lebih sederhana; perdarahan yang terjadi tumpang tindih dicatat, yang memberikan perkiraan akhir
lebih sedikit, dan bekas luka secara estetika lebih menarik. kepada ahli bedah tentang pendeknya pemotongan yang
Sangat penting untuk mengekspos panjang poros diperlukan; biasanya antara 1 dan 2 cm. Tumpang tindih
femoralis atas yang cukup secara subperiosteal. ini ditandai pada fragmen distal, dan poros femoralis
Pada dislokasi y a n g tidak dapat direduksi, ditranseksi lagi pada tingkat itu. Pelat empat lubang
pemendekan femur memfasilitasi reduksi; ketika reduksi dipasang pada fragmen proksimal, dan batang distal
sulit dilakukan karena meningkatnya tekanan pada kepala dipegang pada pelat dengan penjepit Verbrugge.
femur, maka akan terjadi dekompresi pada pinggul. (C) Reduksi selesai dan dinilai dengan
memperhatikan rotasi femur dan kecukupan pemendekan.
Teknik Operasi Biasanya, tingkat dekompresi pinggul memadai jika
(A) Pemendekan femur diperlukan untuk mengurangi dokter bedah dapat, dengan kekuatan sedang,
tekanan pada kepala femur yang berkurang, yang mengalihkan kepala femoralis yang dikurangi 3 atau 4
diketahui dapat menyebabkan nekrosis avaskular pada mm dari acetabulum. Dengan tanda rotasi yang sejajar,
pinggul. Jumlah pemendekan dapat diperkirakan dari posisi ekstremitas bawah harus dalam rotasi internal
radiografi terlentang pra operasi dengan mengukur jarak sedang. Derotasi dilakukan hanya jika posisi rotasi
dari bagian bawah kepala femur ke dasar asetabulum (a- internal sangat parah. Sekrup yang tersisa ditempatkan
b). Jarak dari b ke c harus sama dengan jarak dari a ke b. untuk memasang pelat ke fragmen distal.
Namun, dengan dislokasi yang lebih tinggi, hal ini dapat Luka paha lateral ditutup dengan cara biasa. Perbaikan
memperkirakan pemendekan yang dibutuhkan secara kapsul pinggul serta langkah-langkah lainnya
berlebihan. Diseksi untuk reduksi terbuka, termasuk diilustrasikan pada Lempeng 13.3 di halaman 479.
membersihkan acetabulum, dilakukan sebelum transeksi
tulang paha. Percobaan reduksi memberikan gambaran
kepada ahli bedah tentang kekencangan otot dan struktur
depan lainnya yang dipendekkan, sehingga Perawatan pasca operasi serupa dengan yang terjadi
memungkinkan untuk memperkirakan jumlah setelah reduksi terbuka pada pinggul. Pelat dapat dilepas
pemendekan yang diperlukan. setelah 6 bulan, ketika osteotomi telah sembuh dengan
Tanda longitudinal dibuat dengan gergaji di sepanjang baik.
aspek anterior poros femoralis. Ini berfungsi sebagai tanda
orientasi untuk rotasi femur. Pin Steinmann dapat
Pin
Steinmann
b Trokanter
yang lebih
rendah
c
Tulang yang akan Dua sekrup
ab = bc diangkat Pelat diaplikasikan bagian bawah
dengan dua sekrup dimasukkan
bagian atas
ditempatkan, melibatkan
korteks medial
A
Pin Steinmann C
B
Pelat 13.5 Osteotomi Varus Intertrokanterik dan Fiksasi Internal dengan Pelat Blade
Teknik Operasi sejajar secara distal dengan tulang paha sejauh 10-12 cm.
Jaringan subkutan dibagi sesuai dengan sayatan kulit.
(A) Operasi dilakukan dengan posisi anak terlentang di
(B) Fascia lata diekspos dengan memperdalam
atas meja operasi radiolusen. Sangat penting untuk
pembedahan. Pertama-tama dibelah dengan pisau bedah,
memiliki kontrol radiografi penguat gambar. Beberapa
dan kemudian dibelah secara longitudinal dengan gunting
ahli bedah lebih suka mengoperasi anak yang lebih besar
searah dengan seratnya. Fasia lata harus dibelah di bagian
di atas meja fraktur karena secara teknis lebih mudah
posterior dari tensor fasciae latae untuk menghindari
untuk mendapatkan radiografi lateral pinggul. Sayatan
pemisahan otot.
lurus, midlateral, longitudinal dibuat mulai dari ujung
trokanter mayor dan memanjang
Sayatan kulit
A
Trokanter yang lebih besar
Otot tensor fasciae latae
Pembagian fascia lata

Plat 13.5 Osteotomi Varus Intertrokanterik dan Fiksasi Internal dengan Blade Plate - lanjutan
Pemisahan
otot vastus lateralis
Apofisis
trokanterik yang
lebih besar
Poros femoralis yang terbuka

D
(C) Dengan retraksi, otot vastus lateralis serat otot vastus lateralis terangkat dari visualisasi lateral. Selanjutnya,
daerah anterolateral dari septum proksi-intramuskular dan insersi tendon dari mal femur dan daerah trokanterik terlihat.
Ini adalah gluteus maximus.
penting untuk tidak melukai lempeng pertumbuhan trokanterik yang lebih besar. (D) Permukaan femoralis lateral
diekspos oleh sub- Asal mula otot vastus lateralis dibagi dengan diseksi trans-periosteal. Apofisis trokanteris mayor
secara terbalik dari batas inferior trokanteris mayor tidak boleh diganggu.
ter sampai ke permukaan posterolateral tulang paha. The
(E dan F) Kepala femur berada di tengah-tengah pasien secara konsentris. Ini adalah metode yang sangat andal dan
sederhana pada acetabulum dengan menculik dan memutar ke arah medial untuk mengorientasikan femur proksimal
dengan benar.
pinggul, dan posisinya diperiksa dengan penguat gambar. (G) Pahat untuk pelat bilah ditempatkan pada sudut
Segera distal ke pelat pertumbuhan apofise yang ditentukan sebagai berikut: jika pahat sejajar dengan trokanter mayor,
pin Steinmann 3 mm dimasukkan ke pin pemandu, pelat bilah 90 derajat akan menghasilkan melalui korteks lateral poros
femoralis yang sejajar dengan sudut poros leher 90 derajat. Dalam kasus ini, kami mencari lantai ruang operasi dan pada
sudut yang tepat untuk menghasilkan sudut poros leher 105 derajat. Dengan demikian, pahat akan memotong bidang
median pasien. Pin yang dibor secara medial ditempatkan 15 derajat dari sumbu pin pemandu menambahkan 15
sepanjang sumbu longitudinal leher femoralis dan berhenti derajat pada sudut poros leher 90 derajat, sehingga
menghasilkan pendek dari fisis femoralis kapital. Posisi ini m e n g h a s i l k a n sudut akhir 105 derajat.
femur proksimal dapat direproduksi kapan saja selama (H) Pemotongan osteotomi dilakukan saat pahat sedang
beroperasi dengan menempatkan pin Steinmann secara horizontal sejajar. Osteotomi proksimal sejajar dengan pahat, dan
lel ke lantai dan pada 90 derajat terhadap sumbu longitudinal osteotomi distal tegak lurus terhadap poros femoralis.
Kepala tulang paha tereduksi

secara konsentris di dalam
acetabulum
Kepala tulang paha (kepala tertutup)
ditemukan
Lebih besar Sematkan di bagian tengah
paha
trokanterik leher dan berhenti di dekat
apofisis epifisis femoralis modal
Pin Steinmann
Garis osteotomi
E F Kaki diculik dan

Fisis dari diputar secara medial
kepala femoralis
Osteotomi proksimal
sejajar dengan pahat
15°
Pin pemandu di
sepanjang sumbu
leher
Pahat dilepas
Pahat ditempatkan 15°
dari sumbu leher
Osteotomi distal
yang tegak lurus
terhadap
poros femoralis
G H
Kaki ditambahkan
dan diputar ke
arah medial
Plat 13.5 Osteotomi Varus Intertrokanterik dan Fiksasi Internal dengan Blade Plate - lanjutan
(I) Setelah segitiga osteotomized dilepas, pahat (K) Fascia lata dan vastus lateralis ditutup dengan
dilepas, dan pelat bilah dimasukkan. Kontrol yang cermat jahitan berjalan. Penutupan subkutan dan kulit dengan
terhadap fragmen proksimal dan visualisasi yang jelas jahitan yang dapat diserap melengkapi prosedur ini.
dari tempat masuknya pahat memudahkan penempatan
bilah.
(J) Pelat bilah sepenuhnya terpasang dan diamankan
dengan sekrup yang dibor dan diketuk. Angulasi pelat
menghasilkan perpindahan medial poros femoralis, yang Osteotomi stabil ketika tulang memiliki kekuatan normal.
sangat penting untuk biomekanik pinggul. Kegagalan Pada pasien yang dapat diandalkan, imobilisasi gips tidak
untuk memindahkan fragmen distal secara medial diperlukan. Untuk anak-anak yang kurang dapat
mengakibatkan penonjolan lateral dari pelat dan pelebaran diandalkan, mereka yang memiliki tulang osteopenik, dan
pangkal paha. selalu ketika reduksi terbuka telah terbentuk, diperlukan
gips selama 6 minggu.
Perpindahan Fiksasi sekrup

medial dari
fragmen
distal
I J
Pelat bilah dimasukkan
K
Penutupan vastus
otot lateralis
Lempeng 13.6 Epifisiodesis Trokanterik Besar156
Teknik Operasi transfer distal trokanter mayor diantisipasi di masa depan.

(B) Lokasi asal vastus lateralis dari bagian atas garis
(A) Anak diletakkan terlentang dengan kantung pasir di
intertrokanterik, batas anteroinferior trokanter mayor,
bawah pinggul ipsilateral. Seluruh tungkai bawah,
ujung lateral tuberositas glutealis, dan bagian atas
pinggul, dan panggul dipersiapkan dan dibebat untuk
ujung lateral linea aspera ditunjukkan.
memungkinkan gerakan pasif pinggul yang bebas.
Sayatan melintang dengan panjang 5-7 cm dipusatkan di
atas epifisis trokanter mayor. Jika diinginkan, sayatan
membujur dapat dibuat, terutama jika
Sayatan melintang yang

berpusat di atas trokanter
mayor
Otot piriformis
Otot gluteus Otot Obturator

medius internus
A
Otot Gemelli
Otot quadratus
femoris Otot gluteus
minimus
Otot adduktor Vastus

magnus otot lateralis
Otot gluteus
maximus

Lempeng 13.6 Epifisiodesis Trokanterik Besar156 - lanjutan
(C) Jaringan subkutan dibagi sesuai dengan jarum Keith dan lempeng pertumbuhan. (Banyak ahli bedah membuat
sayatan kulit, dan tepi luka ditarik kembali. Seorang ahli bedah longi akan melakukan penangkapan dengan membuang
tulang rawan fasia sayatan tudinal dibuat pada fasia tensor fasiae dengan kuret yang dikontrol dengan gambar radiografi
otot latae. intensifikasi).
(D) Otot tensor fasciae latae ditarik ke arah anterior. (F) Periosteum dibagi oleh satu insisi membujur, dan
asal mula vastus lateralis terlepas d a n dua insisi horizontal. Persegi panjang bertitik menandai peninggian
ekstraperiosteal. sumbat tulang yang akan dilepas dan dibalik. Ini
(E) Jarum Keith dimasukkan ke dalam persegi panjang pertumbuhan lunak dengan panjang 2 cm dan lebar 1,25 cm.
Pada lempeng yang lebih kecil dari epifisis trokanterik yang lebih besar. Anteropos- anak, persegi panjang berukuran
panjang 1 cm (2⁄5 i n c i ) d a n lebar 0,6 cm (1⁄5 radiografi terior diperoleh untuk memverifikasi posisi inci).
Sayatan memanjang
di fasia tensor Otot tensor fasciae latae
otot fasciae latae ditarik kembali
Terlepasnya otot
vastus lateralis
secara
ekstraperiosteal
Otot
gluteus
medius
Trokanter yang
lebih besar
C D
Otot gluteus
maximus

Jarum Keith dimasukkan
ke dalam lempeng pertumbuhan Periosteum
tercermin
Otot
vastus
lateralis
E F
Piring apofagus
dari trokanter yang lebih besar

(G dan H) Dengan osteotomi lurus, sumbat tulang tidak masuk ke dalam fosa trokanterika dan melukai
sirkulasi- diangkat. Perhatikan bahwa lempeng pertumbuhan berada di proksimal ke kepala femur.
sepertiga dari persegi panjang. (J) Dengan osteotome melengkung, tulang kanselus adalah
(I) Bor berbentuk berlian dan kuret digunakan untuk dikeluarkan dari poros femoralis proksimal dan
dimasukkan ke dalam lempeng pertumbuhan. Operator harus berhati-hati cacat di lokasi lempeng pertumbuhan.
Osteotom melepas steker tulang persegi panjang; steker

sepotong sumbat tulang di situs termasukbagian dari lempeng
apofagus trokanter mayor
G H
Pelat pertumbuhan dihancurkan

dengan bor dan kuret berbentuk
berlian
I J
Tulang kanselus (dari
batang femur
proksimal)
ditempatkan pada
defek lempeng
pertumbuhan yang
telah dibersihkan
(K dan L) Tulang penyumbat diputar 180 derajat, Perawatan Pasca Operasi

diganti pada defek pada trokanter mayor, dan dengan
penumbuk dan palu, dipasang dengan aman. Pasien diperbolehkan turun dari tempat tidur pada hari
pertama pasca operasi setelah merasa nyaman. Pasien
(M) Otot-otot dijahit kembali ke tempat penyisipan, dan
diperbolehkan pulang dalam beberapa hari dan
vastus lateralis dilekatkan pada tendon gluteus medius dan
diinstruksikan untuk menjaga anggota tubuh yang
mini-imus pada tempat penyisipan setelah penutupan
dioperasi dengan menggunakan alat bantu jalan kruk tiga
periosteum. Fasia lata ditutup dengan jahitan terputus, dan
titik selama 3-4 minggu.
luka ditutup dengan jahitan terputus dan subkutikular.
Pinggul tidak perlu diimobilisasi dengan gips.
Sumbat tulang (diputar 180°)

diganti di trokanter mayor
Sumbat tulang
terkena
benturan
dengan kuat
K L
Otot vastus lateralis dijahit

untuk penyisipan gluteus
otot medius
Otot gluteus minimus,
obturator, dan gemelli
dijahit ulang untuk
penyisipan
situs
Periosteum dijahit
M
Lempeng 13.7 Pemindahan Distal dan Lateral Trokanter Mayor
Teknik Operasi dalam profil dan tidak ditumpangkan pada leher

femoralis. Sangat penting untuk melihat fosa trokanterika.
(A dan B) Pasien diletakkan di atas meja fraktur dengan Pinggul yang terkena dan dua pertiga bagian atas paha
pinggul yang terkena dalam posisi netral terhadap adduksi disiapkan dan dibungkus dengan cara biasa.
dan abduksi dan dalam posisi rotasi medial 20-30 derajat
Sayatan lurus, lateral, dan membujur dibuat dari ujung
untuk membawa trokanter mayor ke depan untuk
trokanter mayor dan diperpanjang ke arah distal sepanjang
memudahkan pemaparan. Pinggul yang berlawanan
10 cm. Jaringan subkutan dibagi sesuai dengan sayatan
ditempatkan pada posisi abduksi 40 derajat. Fluoroskopi
kulit.
anteroposterior dengan penguat gambar digunakan untuk
(C) Fascia lata terbelah secara longitudinal ke arah
menunjukkan kepala dan leher femoralis, trokanter mayor,
serat-seratnya.
dan batang femoralis bagian atas. Pinggul harus diputar ke
arah medial sehingga trokanter mayor terlihat
Sayatan
Pembesaran trokanter mayor di

atas keselarasan normal dengan
pusat kepala femoralis
A B
Jaringan lemak
Serabut otot tensor fasciae

latae terbelah secara
Otot tensor longitudinal
fasciae latae
Otot vastus lateralis
Otot gluteus medius
Fascia lata
Insisi margin posterolateral

pada tensor fasiae
C otot latae

Lempeng 13.7 Pemindahan Distal dan Lateral Trokanterus Mayor - lanjutan
(D dan E) Lateral vastus lateralis terlepas secara proksimal dari poros femoralis sepanjang 5-7 cm. M.vastus lateralis
terlepas dari tuberkulum abduktor secara proksimal harus ditinggikan di atas seluruh lebarnya.
sayatan berbentuk tapal kuda dan ditinggikan secara subperiosteal

Garis detasemen
dari vastus lateralis Otot vastus lateralis
otot
Pangkal trokanter mayor
Septum intermuskular lateral
Otot gluteus medius Otot gluteus maximus
Jaringan lemak meningkat
Kapsul pinggul
Trokanter yang lebih besar

Otot gluteus
medius
Femur
E Otot gluteus maximus

(F) Batas anterior gluteus medius diidentifikasi setinggi tuberkulum abduktor; mengarah ke trokanterus, dan retraktor
elevator tumpul dimasukkan di bawah fossa terika di sepanjang garis yang kontinu dengan bagian atas permukaan
dalamnya; diarahkan ke arah korteks trokanterus femoralis. Radiografi dengan gambar fosa terika. Verifikasi
memverifikasi tingkat dan kedalaman panduan yang tepat
(G) Pada saat ini, untuk mengarahkan bidang kawat trokanterik. Ujung kawat Kirschner tidak boleh menonjol
keluar osteotomi dengan benar, kawat Kirschner yang halus dimasukkan melalui korteks medial ke dalam fosa
trokanterik.
Lift Chandler
Gluteus medius
otot Otot vastus lateralis
F
Serat otot gluteus maximus
ditarik ke posterior,
memberikan paparan ke
daerah trokanterus dan
subtrokanterus yang lebih
besar
dari tulang paha
Otot gluteus medius
Kawat Kirschner dibor di batas

bawah trokanter mayor ke arah
korteks atas leher femoralis, berhenti
di dekat fosa trokanterika

(H) Retraktor tumpul dan datar yang ditempatkan di bawah fossa poste trokanterik harus dihindari untuk
mencegah nekrosis pada batas belakang trokanter mayor untuk melindungi kepala femoralis y a n g lunak.
menggugat. Retraktor anterior yang diterapkan sebelumnya melindungi (I) Selanjutnya, osteotome datar selebar 3
mm d i g e r a k k a n k e jaringan lunak secara ventral. Dengan bolak-balik selebar 2 hingga 3 cm melalui celah
osteotomi, dan tempat osteotomi d i g e r g a j i , trokanter mayor dibagi di anteroposterior yang terjepit terbuka dengan
menggerakkan gagang arah osteotome, mengikuti batas proksimal kraniad Kirschner. Dengan menerapkan pengungkit
dengan osteotome dalam kawat. Pemotongan dihentikan 3 mm pendek dari korpus medial, operator membuat fraktur
greenstick dari tex fossa trokanterik. Cedera pada pembuluh darah di korteks medial.
STOP! JANGAN MEMOTONG KORTEKS BAGIAN DALAM

TIDAK MELUKAI
PEMBULUH DARAH
RETINAKULAR
Gergaji berosilasi yang

melakukan osteotomi pada sisi
proksimal
dari kawat Kirschner tanpa
memotong korteks yang
berlawanan
Osteotome datar selebar 3

cm yang mengganjal celah
osteotomi terbuka; korteks di
trokanterik
fossa retak karena aksi penjepitan
I
(J) Lift periosteal yang besar ditempatkan jauh ke dalam resistensi, ini berarti a d a perlekatan lebih lanjut pada celah
osteotomi; celah ini dibuka ke arah medial oleh gen yang harus dibebaskan.
dengan mengungkit gagang ke atas dan ke bawah. Trokanterik (K) Setelah mobilisasi yang cukup, fragmen trokanter
mayor diangkat secara superolateral dengan ter tulang Lewin, tempat resipien pada permukaan lateral penjepit atas, dan
perlekatan antara kapsul sendi dan batang femoralis disiapkan dengan osteotome melengkung untuk membuat aspek
medial trokanter mayor dilepaskan. pada permukaan yang rata. Dokter bedah tidak boleh melepaskan terlalu Ini harus
dilakukan dengan sangat hati-hati untuk menghindari cedera pada tulang yang banyak di lateral. Selanjutnya, trokanter
mayor d i b u a n g pembuluh darahnya di dalam kapsul. Jangan mematahkan bagian distal dan lateral yang ditempatkan;
dengan antetor femoralis yang berlebihan pada trokanter mayor. Mobilisasi sudah cukup bila, dengan posisi, dapat
digerakkan sedikit ke depan. Jika traksi distal lateral dan distal tambahan yang ditempatkan pada trokanter mayor
diinginkan, pinggul dapat diculik pada b a g i a n ter, respon ototnya elastis; jika masih terdapat fraktur otot meja.
Lift periosteal melepaskan

semua perlekatan dan
jaringan lunak
antara kapsul sendi yang berdekatan
Trocanter yang lebih besar
dan trokanter yang lebih besar
ditarik secara lateral
Segmen trokanter mayor

J dihapus untuk memfasilitasi
keterikatan pada situs reseptor
Garis
bagian
Tempat reseptor
disiapkan dengan
osteotome dan serak
untuk menciptakan
permukaan yang rata

(L dan M) Trocanter dipegang pada posisi yang diinginkan, yaitu femur. Kami tidak merekomendasikan fiksasi internal
dengan tion dan untuk sementara dipasang pada tulang paha dengan dua ulir menggunakan metode ini karena fiksasi
sekrup lebih stabil. Kabel Kirschner dengan ukuran yang memadai yang dibor ke atas Namun, pada pasien yang obesitas
atau tidak kooperatif, u l i r dan medial. Pada titik ini, keakuratan posisi kabel Kirschner dapat digunakan sebagai
tambahan fiksasi sekrup. dari trokanter mayor diverifikasi dengan penguat gambar Sebagai alternatif, pita kawat penegang
dapat digunakan seperti yang dijelaskan radiografi. Seperti yang dinyatakan sebelumnya, ujung trokanter mayor pada
Lempeng 13.8 pada halaman 504, "Kemajuan Lateral chanter harus sejajar dengan bagian tengah kepala trokanter mayor."
dan pada jarak dua hingga dua setengah kali (P) Radiografi intraoperatif akhir diperoleh hingga
radius kepala femoralis. Jika ada masalah dengan memastikan bahwa trokanter telah dimajukan ke visualisasi yang tepat,
kawat Kirschner yang panjang ditempatkan di lokasi yang diinginkan. Selanjutnya, asal mula vastus yang terlepas secara
zonal dan sejajar dengan kedua duri iliaka superior anterior sehingga ralis dijahit dengan kuat ke insersi tendon yang
melintasi bagian tengah kepala femoralis; posisi otot gluteus medius dan minimus. Pita penegang ujung trokanter mayor
ini kemudian diperiksa. Jahitan menyerap tarikan penculik pinggul dan
memperkuat
(N) Sebelum osteosintesis, otot gluteal dibelah pada fiksasi internal trokanter mayor. Arah pengisapan serat untuk
mengekspos tulang dan untuk menghindari p e n g u r a s a n otot dimasukkan, dan sisa luka ditutup nekrosis.
Trokkanter mayor difiksasi ke sisi lateral s e c a r a rutin. Penutupan kulit dilakukan secara subkutikuler.
permukaan tulang paha bagian atas dengan dua sekrup lag (masing-masing dilengkapi
dengan mesin cuci), yang diarahkan ke medial dan distal pada Perawatan Pasca Operasi
Sudut 45 derajat untuk menangkal tarikan penculik pinggul.
Untuk trokanter besar, sekrup kanselus 6,5 mm dengan bor Pasien ditempatkan pada traksi Russell terpisah atau pada bit
abduksi dengan ukuran y a n g sesuai; dengan trokanter yang lebih kecil, bantal dengan masing-masing pinggul dalam 35-
40 derajat abduksi. Sekrup 3,2 mm digunakan. Korteks luar dari trokanter yang lebih besar Latihan berbantuan aktif
dimulai segera setelah pelantun pasien dapat dibor secara berlebihan. Ketukan pada korteks luar t e r a s a nyaman.
Adduksi dan fleksi pinggul yang berlebihan adalah opsional. Mesin cuci meningkatkan luas permukaan, membantu harus
dihindari. Latihan penculikan pinggul dilakukan operator untuk menghindari pemotongan korteks, memastikan lebih
banyak dengan pasien dalam posisi terlentang, yang menghilangkan fiksasi yang aman, dan memungkinkan gerakan awal.
Setelah kedua sekrup efek gravitasi. Duduk harus diizinkan secara bertahap dan dimasukkan, kabel Kirschner awal dilepas.
dengan hati-hati karena, dengan fleksi pinggul 60-90
derajat, maka
(O) Sebagai alternatif, fiksasi dapat dilakukan dengan dua serabut posterior otot gluteus medius mengerahkan kabel
Kirschner berulir yang kuat dan berat yang diarahkan ke medial dan gaya putar lateral pada trokanter mayor dan mungkin
ke atas. Tarikan yang dihasilkan dari penculik pinggul melalui melonggarkan fiksasinya.
arah kabel memberikan gaya yang akan menghasilkan gaya yang Pasien diperbolehkan turun dari tempat tidur dengan
kruk ketika menekan trokanter mayor ke permukaan lateral yang nyaman dan harus diinstruksikan untuk berjalan dengan
menggunakan
Trokanter bergeser ke
lateral dan distal dan
disejajarkan sehingga
ujungnya sejajar dengan
pusat
Keselarasan normal ujung trokanter
kepala femoralis yang lebih besar dengan
pusat
kepala femoralis
2r
Kabel Kirschner sementara

untuk menahan fragmen
L M
gaya berjalan tiga titik dengan tumpuan berat badan parsial untuk melindungi kekuatan motorik yang baik dan sampai
tungkai yang baru saja diobati. Pasien dipulangkan segera setelah tanda delenburg tidak ada.
dia mandiri dan aman menggunakan kruk. Tiga Sekrup dilepas 3-6 bulan setelah operasi. Selama 6
minggu setelah operasi, latihan abduksi pinggul berbaring miring saat pengangkatan sekrup, operator harus sangat
berhati-hati, dan anak diizinkan untuk duduk dan kembali ke tidak merusak serat otot gluteus medius dan minimus.
sekolah. Pada 6 minggu, konsolidasi tulang biasanya sudah memadai Setelah pelepasan sekrup, pinggul dilindungi dengan
mulai menggunakan satu kruk di sisi yang berlawanan (untuk bantalan berat parsial tiga titik pada kruk selama 2-3
melindungi pinggul yang dioperasi) dan untuk melakukan tren berdiri selama beberapa minggu. Latihan penculikan
pinggul berbaring miring dan latihan delenburg berdiri. Perlindungan satu kruk harus dilakukan Latihan Trendelenburg
dilakukan untuk mendapatkan kembali motorik yang dilanjutkan sampai otot-otot abduktor pinggul normal atau kekuatan
otot-otot abduktor pinggul.
Serabut otot gluteus medius

dipisahkan untuk memungkinkan penempatan Fiksasi alternatif dengan dua
dari sekrup dan mesin cuci kabel Kirschner yang berat diarahkan
secara medial dan ke atas
Dua sekrup lag dengan ring

yang diarahkan dari atas ke
bawah dan ke tengah untuk
dipasang
N korteks medial tulang paha O
Kapsul pinggul
Otot gluteus
minimus
Asal otot vastus lateralis

yang terpisah dijahit dengan
kuat untuk penyisipan
Gluteus medius otot gluteus medius
otot
P Otot gluteus
maximus
Pelat 13.8 Kemajuan Lateral Trokanterus Besar
Teknik Operasi (C) Fiksasi internal ditambah dengan ketegangan yang kencang
(A) Eksposur bedah trokanter mayor dan pita jahitan kawat berat yang memanjang dari leher poros femoralis
bagian atas serupa dengan yang untuk distal dan setiap sekrup trokanterik ke sekrup unicortical kecil yang
memindahkan trokanter mayor ke lateral (lihat Plat 13.7, d i t a m b a t k a n 6 cm ke distal di tulang paha.
Ketegangan kawat ini A-K, pada halaman 497). pita ini melawan tarikan abduktor pinggul.
(B) Ujung trokanter mayor dalam keadaan normal (D) Lateral vastus lateralis yang terlepas kemudian
dijahit ke tingkat, sehingga tidak perlu memajukannya ke arah distal. I n s e r s i gluteus medius dipertahankan.
Jaringan subkutan secara horizontal sejajar dengan bagian tengah kepala femoralis, d a n kulit ditutup dengan cara
biasa.
posisinya dipertahankan oleh dua posisi ulir lebar
sekrup yang dapat dibatalkan. Sekrup dimasukkan secara horizontal Perawatan Pasca Operasi
dan tegak lurus terhadap permukaan lateral osteotomized
tulang paha bagian atas. Ulir sekrup "pemosisian" ini Perawatan pasca operasi serupa dengan yang digunakan
setelah cengkeraman distal pada trokanterus serta daerah intertrokanterik dan pemindahan trokanterus mayor ke
lateral (lihat Pelat femur tanpa kompresi. Celah di antara 13.7 pada halaman 497)
trokanter mayor dan tulang paha diisi dengan tulang iliaka
kanselus autogen, yang diambil melalui sayatan terpisah
di atas apofisis iliaka.
Leher femoralis memendek Trokanter yang lebih besar bergeser

memperpendek jarak secara lateral; posisi dipertahankan
di antara ujung trokanter dengan dua sekrup ulir lebar
dan bagian tengah femur
kepala Ujung trokanterus
dipertahankan
Ujung trokanterus horizontal ke
pada tingkat normal bagian tengah kepala femoralis
Garis
osteotomi
Celah antara tulang paha dan
trokanterus yang diisi dengan
tulang kanselus autogenous
A B

dijahit untuk
penyisipan
Tali pengikat yang ketat otot gluteus medius pada
kabel membentang dari merelokasi trokanter yang lebih besar
leher sekrup lebih besar untuk mempertahankan pita tegangan
trokanterus ke sekrup
kecil yang dipasang di
bagian distal poros
tulang paha
C D
Lempeng 13.9 Osteotomi Ganda Intertrokanterik Wagner
Langkah pertama dari operasi ini adalah fragmen femur yang dilepaskan dari jaringan lunak kemudian ditarik ke arah
lateral sehingga medial adduktor pinggul dan otot iliopsoas melalui korteks ujung atas batang femur berfungsi sebagai
sayatan medial yang terpisah. Gaya tekan antara penopang ke sudut inferomedial leher femoralis. kepala femoralis dan
acetabulum harus dibebaskan Manuver ini memanjangkan leher femoralis.
karena pemanjangan leher femoralis akan meningkat (C) Ketika kepala dan leher femoralis dan tekanan
intraartikular femoralis. Tujuannya adalah untuk memanjangkan poros telah dibawa ke posisi yang benar, tiga leher
femoralis, untuk mengembalikan sudut poros leher ke nor- Kabel Kirschner yang halus digunakan untuk
memperbaiki dan mengatur tempo, dan untuk menggantikan trokanter mayor secara lateral dan biasanya
menahan fragmen. Selanjutnya, trokanter mayor dipindahkan ke arah distal. dipindahkan ke distal dan lateral
dan dipasang ke femoralis Prosedur tulang terdiri dari dua osteotomy horizontal. leher dengan pin berulir yang
sebelumnya dimasukkan ke dalam mies: yang pertama di dasar trokanter mayor di bagian tengahnya.
Radiografi diperoleh untuk memeriksa tingkat batas atas leher femoralis, dan penyetelan ulang ketiga fragmen
dan koreksi yang
yang kedua adalah melalui ujung atas poros femoralis telah tercapai.
(di atas trokanter mayor) dan sejajar dengan trokanter minor. (D) Osteosintesis dilakukan dengan menggunakan
margin leher femoralis. Osteotomi ganda menghasilkan pelat semitubular yang dicetak yang disiapkan sebagai berikut.
tiga fragmen yang dapat digerakkan dan diarahkan ke dalam Dengan pemotong kawat yang kuat, sebuah slot vertikal
dipotong dari satu sama lain. ujung atas pelat ke lubang sekrup pertama. Bifur-
Tungkai yang telah dipotong dipangkas pada ujungnya hingga tajam
dan
kemudian ditekuk ke dalam untuk membentuk kait. Pelat semitubular
Teknik Operasi dibentuk ulang agar sesuai dengan permukaan
superolateral tulang paha bagian atas. Pengait dimasukkan
ke dalam ujung yang lebih besar
(A) Bagian proksimal tulang paha diekspos melalui trokanter dan jauh ke dalam tulang kanselus untuk jangkar
yang kokoh - pendekatan longitudinal lateral seperti yang dijelaskan untuk distal dan usia. Kabel Kirschner
yang dimasukkan secara diagonal akan memperbaiki transfer lateral (lihat Gambar 13.7, langkah A-K, pada halaman
497). leher dan poros dan mencegah pergeseran medial dari
femur- Pertama, pin Steinmann berulir yang berat dimasukkan ke dalam leher mulut pada penopang yang
disediakan oleh medial atas bagian tengah poros kepala femur. Pin harus korteks poros femoralis. Semua
sekrup dimasukkan, berhenti di dekat fisis femoralis modal. Tingkat dan jarak antara fragmen yang dikemas
dengan dua osteotomi horizontal ditentukan di bawah gambar- tulang kanselus autogen yang diperoleh dari ilium
radiografi intensifikasi. Yang pertama harus dilakukan di bagian dasar melalui sayatan terpisah.
dari trokanter mayor, dan yang kedua harus di Beberapa ahli bedah mungkin lebih suka menggunakan
metode lain pada ujung atas batang femoralis, segera setelah distal fiksasi internal, seperti AO 90 atau 130 derajat di
sebelah kanan pangkal leher femoralis. Tingkat ini ditandai dengan pelat sudut serta stabilisasi fragmen yang
memasukkan kabel Kirschner halus ke dalam tulang. dengan beberapa sekrup.
(B) Pin Steinmann berulir berat dimasukkan ke dalam
bagian tengah trokanter mayor, menghentikan
pendek dari korteks medialnya. Selanjutnya, dua oste horizontal
Osteosintesis dilakukan di bawah radio-intensifikasi gambar- Osteosintesis aman, dan memungkinkan untuk kontrol
grafis berbantuan aktif. Sangat penting untuk menghindari cedera pada pembuluh darah yang akan dilakukan 3 atau 4
hari setelah operasi. Pada fosa trokanterik dan pembuluh darah retinakularis. Pasien disimpan dalam traksi Russell split
bilateral untuk 3 ujung dalam osteotomi harus berhenti dalam beberapa minggu, sampai pinggul mengembangkan rentang
fungsional korteks medial, di mana fraktur greenstick dibuat. Pertama, gerak. Pada titik ini, penahan beban parsial
diizinkan, trokanter mayor ditarik ke arah cephalad untuk memfasilitasi expo- dengan perlindungan gaya berjalan kruk
tiga titik. Penyembuhan tulang pasti terjadi. Selanjutnya, fragmen leher femur didorong ke bawah - biasanya padat
setelah 3 bulan, di mana pada saat itu berat badan penuh dan medial ke posisi yang diinginkan. Bantalan distal
diperbolehkan.
Perhatikan trokanter mayor yang

membesar, leher femoralis yang
pendek, dan berukuran kecil
Garis atas kepala femoralis
dari osteotomi
Fragmen leher
Pin Steinmann dialihkan secara medial
dalam kaitannya dengan distal
Fragmen (femur)
Garis bawah
dari osteotomi
Penopang
Pin Steinmann
digunakan untuk
manuver leher
femoralis
Fragmen distal (femur)
bergerak ke samping
A B
Trokanter digerakkan ke
arah distal dan lateral
dengan ujung sejajar
dengan bagian tengah
kepala femur
Otot
gluteus
medius
Autogenous
cancellous
Chip wirebone Kirschner permanen
Kabel Kirschner ke Semitubular yang dibentuk

tahan fragmen piring
C D
Plat 13.10 Osteotomi Valgisasi Baji Penutup Lateral Femur Proksimal Dengan Kemajuan Distal dan Lateral
Trokanter Mayor
Trocanter mayor dan batang femoralis bagian atas di-osteotomi. Puncak osteotomi berhenti 1 cm pendek dengan
menggunakan teknik yang dijelaskan pada Lempeng korteks medial. Panjang dasar irisan 13.7, langkah A-K, pada
halaman 497. Jika adduktor pinggul tergantung pada tingkat koreksi coxa vara yang kencang, mereka dilepaskan melalui
sayatan medial yang terpisah. diperlukan. Irisan tulang tersebut direseksi dengan oscilator.
gergaji.
Teknik Operasi (C) Dengan osteotome lurus dan pengungkit dari pin
yang ditancapkan di tulang paha, fraktur greenstick
(A dan B) Pertama, trokanter mayor di-osteotomi diproduksi di korteks medial, sehingga mengubah dengan
menggunakan teknik yang dijelaskan untuk distal dan lat osteotomi menjadi Y bertangkai pendek.
kemajuan yang sangat pesat. Selanjutnya, dua pin Steinmann berulir adalah
dimasukkan untuk berfungsi sebagai pemandu tingkat dan sudut
mayorInsersi otot gluteus medius dan

Trokanterus
minimus pada trokanterus mayor
Pin Steinmann
Irisan
dipoton
g
Garis
osteotomi
Pin Steinmann
A B
Fraktur batang hijau

melalui korteks yang
mengubah osteotomi
menjadi Y

Plat 13.10 Osteotomi Valgisasi Baji Penutup Lateral Femur Proksimal Dengan Kemajuan Distal dan Lateral
Trokanterus Mayor - lanjutan
(D) Celah osteotomi ditutup dengan menyatukan keduanya (F) Ketiga fragmen kemudian dipasang dengan pin
Steinmann prebent bersama-sama dan dengan menyelaraskan leher, poros pelat pengait trokanterik dan sekrup.
dan trokanter mayor pada saat sebelum operasi ditentukan
sudut.
(E) Trokkanter mayor diikat dengan sebuah
pin Steinmann berulir yang dimasukkan ke dalam leher Perawatan setelah operasi ini serupa dengan perawatan
yang diberikan setelah operasi tulang paha. osteotomi ganda intertrokanterik Wagner.
Celah osteotomi
ditutup dengan
membuat pin
Steinmann sejajar
Trokanter mayor maju ke arah

distal dan terfiksasi
dengan pin Steinmann berulir
Transfiksasi kait bercabang dua
trokanterik untuk memperbaiki
osteotomi femoralis dan
trokanterik yang lebih besar
E F
Pelat 13.11 Osteotomi Pemberton (lihat Video 13.10)
Kulit sisi perut dan panggul yang terkena dampak dan asal muasalnya dan dipantulkan. Tendon iliopsoas dipanjangkan dan
seluruh tungkai bawah dipersiapkan dengan pasien dimasukkan melalui sayatan melintang, dan Pemberton iliac osteotomy
berbaring miring, dan pasien diselimuti untuk memungkinkan omy memanjangkan panggul. Pembelahan tendon psoas
(bukan untuk gerakan pinggul bebas selama operasi. Selanjutnya, pasien adalah otot iliacus) mengurangi tekanan di atas
femoralis yang ditempatkan sepenuhnya terlentang. Operasi dilakukan di atas kepala.
meja operasi radiolusen. Sangat penting untuk memiliki gambar- (B) Ilium terpapar secara subperiosteal sepanjang
jalan pos- intensifikasi kontrol fluoroskopi dan radiografi. terior. Interval antara takik skiatika yang lebih besar dan
kapsul sendi panggul di bagian belakang dikembangkan dengan lembut dan
Teknik Operasi hati-hati. Lift periosteal bertemu dengan resistensi pada
tungkai posterior tulang rawan triradiasi. Lift Chandler
(A) Dinding medial dan lateral ilium dan retraktor pinggul ditempatkan di takik sciatic yang lebih besar secara medial
sendi yang diekspos melalui iliofemoral anterolateral dan lateral untuk melindungi saraf sciatic dan pendekatan vesika
glutealis. Apofisis tulang rawan dari ilium adalah sel dan saraf yang terbelah. Pada dinding bagian dalam panggul, peri-
sesuai dengan teknik Salter. Osteum sartorius dan apofisis kartilaginosa dapat dibagi otot dibelah pada asalnya dari
anterior superior a n t e r i o r ke posterior pada tingkat tulang belakang iliaka inferior anterior, ditandai dengan
jahitan Mersilene 2-0, dan tulang belakang i l i a k a y a n g dipantulkan sejauh lekukan sciatic; ini akan memudahkan
distal. Kedua kepala rektus femoris dibagi pada saat pembukaan osteotomi.
Dinding medial ilium terbuka
Tulang belakang
iliaka superior
anterior
Ligamen inguinalis
Tulang
belakang iliaka
inferior anterior
Lift Chandler masuk
takik sciatic yang lebih besar
Kapsul sendi pinggul terbuka

secara menyeluruh
Otot iliopsoas
diperpanjang dengan
sayatan melintang
Otot Sartorius yang dibedah

pada awalnya dan dipantulkan
Otot rektus femoris
terlepas dan dipantulkan
A
Paparan subperiosteal dari apofisis iliaka

yang membelah
permukaan luar dan dalam
dari ilium
Semua jaringan
lunak diangkat
dari kedua duri
iliaka
Lift Chandler di
takik sciatic yang lebih
besar secara lateral dan
medial untuk melindungi
saraf sciatic dan
pembuluh gluteal inferior
Otot gluteus medius dan

minimus dan tensor
fasciae latae
ditinggikan secara subperiosteal
Inferior anterior
B
Pelat 13.11 Osteotomi Pemberton (lihat Video 13.10) - lanjutan
(C ke E) Osteotomi pertama kali dilakukan pada bagian luar ke lekukan skiatika yang lebih besar dan bagian belakang
ke meja sendi panggul ilium. Potongannya berbentuk lengkung, dan menggambarkan margin. Sayatan berikutnya dibuat
pada dinding bagian dalam ilium, setengah lingkaran di sekitar sendi panggul di sisi lateral pada tingkat yang sama dan
harus lebih rendah dari tingkat sayatan luar. Yaitu 1 cm di atas sendi, antara supe- anterior lebih distal tingkat potongan
inferior, semakin besar duri iliaka rior dan anterior inferior. Yang terbaik adalah menandai tingkat cakupan lateral. Jika
lebih anterior dari garis superior osteotomi dengan tinta yang tidak terhapuskan. Tepi cakupan yang tajam diperlukan,
maka potongan medial dan lateral pada osteotome tipis digunakan untuk membuat potongan. Ilium osteotomi sejajar.
Pentingnya membelah ilium sebagai ujung pada lengan posterior tulang rawan triradiasi; ini jauh di belakang dan lebih
rendah dari tulang rawan triradiasi karena pos- paling sulit untuk dilihat jika eksposur tidak memadai. Kualitas gambar
tidak bisa terlalu ditekankan. Sangat penting untuk tidak melanggar intensifikasi fluoroskopi membantu menentukan
tulang rawan artikular terminal asetabulum dan memasuki sendi panggul. titik potongan pada tulang rawan triradiat, yang
berada di anterior
Dinding medial ilium Dinding lateral ilium
Perikapsular bagian dalam

dipotong di ilium Perikapsular luar
Ketebalan penuh ilium dipotong dalam ilium
dibelah sejauh posterior dan
inferior sebagai triradiasi
Lengan posterior dari tulang rawan
tulang rawan triradiasi
Catatan: Tulang
rawan triradiasi
terbuka
C D
Dinding lateral ilium
Potongan
perikapsular luar
pada ilium dengan
osteotome
melengkung
JANGAN MASUK
KE SENDI
PINGGUL
E
(F) Dengan osteotom yang melengkung tajam, potongan bagian dalam (G) Jika perlu, penyebar lamina
dapat digunakan untuk menyatukan meja bagian dalam dan luar ilium. Lift periosteal m e n g a n g k a t
fragmen iliaka. Namun, operator harus digunakan untuk memobilisasi fragmen osteotomized, dan sangat lembut; dia
harus menstabilkan segmen atas segmen inferior ilium y a n g diratakan ke lateral, anterior, ilium dan
mendorongnya ke arah distal. Harus berhati-hati agar tidak ke arah distal. mematahkan segmen asetabular dengan
manipulasi paksa
atau menghancurkan dengan penyebar lamina.
Perpecahan apofisis iliaka Puncak iliaka
Potongan di dinding medial

dan lateral ilium yang
dihubungkan dengan
osteotome melengkung
Tulang
belakang iliaka
inferior anterior
Dinding
medial
ilium
Perikapsular bagian dalam

F potong ilium
Segmen atas ilium

dipegang dengan
mantap dan didorong
ke arah distal
Penyeba
r lamina
Segmen asetabular
diputar dengan rake
retractor
G anterior, lateral, dan
distal
(H dan I) Selanjutnya, irisan tulang segitiga direseksi p a d a pinggul, dan untuk mencegah kekakuan sendi.
Muskulus sartorius dari bagian anterior sayap iliaka. Pada anak kecil, cle dipasang kembali ke asalnya, apofisis iliaka
y a n g terbelah kita lepaskan baji tulang lebih ke posterior dan hindari dijahit, dan luka ditutup dengan cara biasa. Tulang
belakang iliaka superior anterior; hal ini memberikan kestabilan yang lebih besar- gips spica satu setengah pinggul
diterapkan.
ke fragmen iliaka. Irisan cangkok tulang dapat
dibentuk menjadi kurva agar sesuai dengan lokasi cangkok. Perawatan Pasca Operasi Pemberton
dan Coleman merekomendasikan agar alur dibuat pada
permukaan kanselus yang berlawanan dari osteotomi. Gips dilepas setelah 6 minggu, dan penyembuhan bagian yang
terkena benturan masuk ke dalam alur, dan osteotomi fragmen osteotomi dinilai dengan menggunakan anteroposterior
dan cukup stabil untuk meniadakan fiksasi internal. Kami melakukan radiografi lateral miring. Ketika gerakan sendi dan
alur pemotongan yang tidak disarankan karena kekuatan motorik terkait ekstensor pinggul, paha depan, dan tri- masalah
serpihan dan melemahnya otot acetabu- ceps surae baik, anak diperbolehkan untuk ambulasi. Fragmen-fragmen tersebut
difiksasi secara internal dengan dua ulir. Pada pasien yang lebih tua, gaya berjalan kruk tiga titik dengan pin Kirschner
jari kaki atau sekrup kanselus. Sentuhan fiksasi internal pada tungkai yang dioperasi digunakan untuk melindungi agar
ahli bedah dapat melepas g i p s lebih cepat, untuk memobilisasi pinggul sampai tes Trendelenburg negatif.
Cangkok iliaka dengan

ketebalan penuh
berbentuk segitiga
Pengangkatan
cangkok tulang
segitiga
dari puncak iliaka Triradiasi
tulang rawan
Cangkok tulang
dimasukkan di antara
fragmen iliaka yang di-
oseotomi dan ditempa
dengan kuat
Jika fragmen tidak

dipasang secara internal
dengan sekrup, pinggul tidak
dapat digerakkan dengan gips
satu setengah pinggul selama
4 sampai 6 minggu
H I
Lempeng 13.12 Osteotomi Innominate Salter (lihat Video 13.9)
(A sampai D) Osteotomi innominate Salter didasarkan pada dada, dan separuh panggul yang terkena dapat dibungkus
dengan pengalihan asetabulum sebagai satu unit dengan engsel dan rotasi ke garis tengah ke arah anterior dan posterior;
seluruh bagian bawah melalui simfisis pubis, yang dapat digerakkan di tungkai anak, juga dipersiapkan dan dibungkus
agar dapat bebas bergerak. Hal ini dilakukan dengan membuat sayatan linier melintang di atas gerakan pinggul selama
operasi. Pasien berada pada acetabulum setinggi lekukan sciatic yang lebih besar dan ditempatkan terlentang dengan
gulungan di bawah pantat.
tulang belakang iliaka inferior anterior. Seluruh asetabulum dengan Sayatan kulit adalah sayatan bikini
miring. Fragmen distal tulang innominate dimiringkan ke bawah- sayatan yang sebelumnya digunakan di atas bangsal
krista iliaka dan ke lateral dengan memutarnya. Posisi baru dari dis- menghasilkan bekas luka yang tidak sedap
dipandang, sedangkan fragmen tal sayatan bikini dipertahankan dengan cangkok tulang segitiga yang menghasilkan
eksposur dan kosmesis yang sangat baik. Bagian anterior yang diambil dari bagian proksimal ilium dan tulang belakang
iliaka inferior yang dimasukkan dipalpasi dan ditandai. Sayatan ke dalam lokasi osteotomi terbuka. Fiksasi internal
dimulai sekitar dua pertiga jarak dari dua kawat Kirschner berulir. Melalui trokanter mayor ke puncak iliaka dan meluas
melintasi tion dan pengalihan asetabulum, kepala femoralis adalah tulang belakang inferior dan 1 atau 2 cm di luar
inferior yang ditutupi secara memadai dengan pinggul pada tulang belakang penahan berat badan yang normal. Sayatan
kemudian ditarik kembali ke atas puncak iliaka, posisinya. Dengan kata lain, dislokasi yang berkurang atau subluks- dan
diseksi dibawa ke apofisis yang sebelumnya stabil pada posisi fleksi dan puncak. Di anterior, interval tensor-sartorius
secara tumpul abduksi sekarang stabil dalam posisi diperpanjang dan netral dibedah, dimulai dari distal dan bekerja
secara proksimal. Penahan beban. Saraf kulit femoralis lateral muncul tepat di sebelah
medial
(E) Kulit disiapkan dengan pasien berada di sisi - interval ini dan tepat di distal tulang belakang iliaka inferior, dan
posisi berbaring sehingga perut, bagian bawahnya harus dilindungi.
Secara bawaan
Pinggul normal
pinggul terkilir
Kirschner
kabel
Tulang untuk
cangkok Innominate
osteotomi
Cangkok
tulang
Pinggul terkilir di
posisi menahan beban
A B
Pinggul stabil di dalam
penculikan dan rotasi internal
Kabel
Kirschner
Innominate Cangkok tulang

osteotomi
C D E

Lempeng 13.12 Osteotomi Innominate Salter (lihat Video 13.9) - lanjutan
(F) Dengan pisau bedah, apofisis iliaka tulang rawan dibelah tulang belakang iliaka anterior inferior anterior dan yang
dipantulkan dari tengah ke bawah ke tulang dari persimpangannya margin superior dari acetabulum - dibagi pada
sepertiga bagian belakang dan tengahnya ke iliaka superior anterior asal, ditandai dengan jahitan cambuk, dan
dipantulkan ke arah distal. tulang belakang. Dengan menggunakan diseksi tumpul, alur antara Selanjutnya,
pada permukaan dalam otot iliopsoas, tensor fasciae latae dan sartorius dan rektus femoris Tendon psoas terekspos
pada tingkat tepi panggul. Otot-otot tersebut dibuka dan dikembangkan. Dengan lebar dan panjang. Otot iliopsoas
digulung sehingga bagian tendonnya ditangani lift periosteal, ahli bedah mengupas bagian lateral lateral dapat dipisahkan
dari bagian otot. Jika identifikasi bagian dari apofisis iliaka dan tensor fasciae latae dan Jika identifikasi diragukan,
stimulator saraf digunakan untuk membedakan otot gluteus medius dan minimus secara subperiosteal dan tendon psoas
dari saraf femoralis. Lift yang lebih bebas, takik sciatic yang lebih besar secara posteromedial. dilewatkan di antara
bagian tendon dan otot
(G) Selanjutnya, periosteum ditinggikan dari medial dan otot iliopsoas, dan tendon psoas dibelah di dinding
lateral ilium sampai ke posterior sampai ke satu atau dua tingkat. Tepi yang terbagi dari takik porus tendinus.
Sangat penting untuk tetap berada di dalam periosteum untuk mencegah retraksi, dan serabut otot terpisah, sehingga
melepaskan cedera pada pembuluh gluteal superior dan saraf skiatik. kontraktur iliopsoas tanpa mengganggu
kontinuitas otot. Jebakan y a n g umum terjadi adalah eksposur pembedahan yang tidak memadai pada
kontinuitas otot.
takik sciatic, yang membuatnya sulit untuk melewati gergaji GigliDua retraktor elevator Hohmann berukuran sedang-
satu di belakang takik. Ruang pada dinding lateral ilium yang dimasukkan dari sisi lateral dan yang lainnya dari dikemas
dengan spons untuk melebarkan interval dan untuk mengontrol sisi medial ilium-ditempatkan secara subperiosteal dalam
aliran darah. Periosteum kemudian diangkat dari takik skiatik. Langkah ini sangat penting: selain menjaga dinding bagian
dalam ilium dalam lembaran yang kontinu untuk mengekspos struktur neurovaskular agar tidak membahayakan, takik
sciatic Hohmann di sisi medial. Sekali lagi, penting untuk tetap berada di dalam retraktor untuk menjaga kesinambungan
bidang proksimal dan dis- subperiosteal untuk menghindari cedera pada pembuluh darah dan saraf. segmen innominate
tal pada takik skiatik.
Ruang medial dikemas dengan spons. Mus musculus sartorius Forsep sudut kanan dilewatkan secara subperiosteal
dari cle biasanya dapat dipantulkan secara medial dengan separuh medial sisi medial ilium dan dipandu melalui apofisis
iliaka tulang rawan. Jika sulit untuk melakukannya atau takik ke sisi luar dengan jari telunjuk jika diinginkan eksposur
yang lebih distal, asal sartorius geon yang berlawanan dengan tangan yang berlawanan. Gergaji Gigli adalah otot yang
paling mudah dilewati terlepas dari tulang belakang iliaka superior anterior, dengan terlebih dahulu melewati pita pusar
melalui takik. Ujung yang bebas ditandai dengan jahitan cambuk untuk dipasang kembali di kemudian hari, ujung pita
diikat ke gergaji Gigli. Pita itu digenggam dan otot dipantulkan ke arah distal dan medial. Keduanya dengan penjepit
sudut kanan dan ditarik melalui takik; kepala asal rektus femoris - yang langsung d a r i n y a pada gilirannya
menarik gergaji melalui takik.
Pembelahan apofisis iliaka
Otot Sartorius
Otot gluteus
medius
Kapsul sendi panggul
Otot iliopsoas berwarna putih

F serabut terbagiOtot
rektus femoris
terlepas dan tercermin
Forsep yang
menggenggam pita pusar
yang diikatkan pada
gergaji Gigli
Pembelah
an
apofisis
iliaka
Tulang belakang iliaka inferior anterior
Otot tensor
fasciae latae
Kapsul sendi pinggul

tidak dibuka Otot Sartorius
Gigli melihat Otot iliopsoas memanjang

dengan sayatan melintang
pada bagian tendon
Otot rektus femoris
G terlepas dan dipantulkan
(H) Garis osteotomi memanjang dari fragmen takik sciatic digenggam dengan forsep handuk kedua yang gemuk. ke
tulang belakang iliaka inferior anterior, dan tegak lurus Pinggul yang terkena ditempatkan dalam 90 derajat fleksi,
maksimal ke sisi ilium. Sangat penting untuk memulai penculikan mal osteotomi, dan rotasi lateral 90 derajat; yang
kedua dengan baik secara inferior di takik skiatik; kecenderungannya adalah memulai asisten menerapkan traksi distal
dan lateral ke paha. terlalu tinggi. Pegangan gergaji Gigli dijaga agar tetap lebar Dengan klip handuk kedua ditempatkan
dengan baik di posterior pada bagian yang terpisah dan dalam tegangan yang terus menerus untuk menjaga gergaji dari
fragmen distal, ahli bedah memutar fragmen distal yang mengikat tulang kalkaneus yang lunak. Osteotomi, yang ke
bawah, ke luar, dan ke depan, dengan demikian membuka bagian yang muncul di anterior tepat di atas lokasi osteotomi
inferior anterior di anterior. Situs harus dijaga agar tulang belakang iliaka tetap tertutup, diselesaikan dengan gergaji
Gigli. Penggunaan posterior. Membiarkannya terbuka di posterior akan menggeser osteotome pinggul yang dapat
menyebabkan arteri glutealis superior dan sendi ke arah distal tanpa rotasi yang memadai dan pengalihan saraf skiatik ke
kerusakan iatrogenik. asetabulum pada simfisis pubis; lebih jauh lagi, itu
(I) Retraktor Hohmann dijaga s e c a r a konstan untuk memperpanjang tungkai bawah yang tidak perlu. Hal lain
yang perlu diperhatikan oleh asisten untuk mencegah kesalahan posterior atau nical yang harus dihindari adalah
membuka lokasi osteotomi dengan perpindahan medial segmen distal dan penyebar mekanis yang hilang (misalnya,
penyebar laminektomi, penyebar kontinuitas tulang di posterior. Retraktor penahan ketebalan penuh berbentuk segitiga)
karena dapat memindahkan cangkok tulang proksimal dari bagian anterior fragmen iliaka ke atas dan fragmen distal ke
bawah dengan puncak dengan pemotong tulang aksi ganda yang besar dan lurus. keluar memutar fragmen distal melalui
simfisis Panjang pangkal irisan segitiga melambangkan pubis. Maldireksi asetabular tidak akan dikoreksi jarak antara
tulang belakang iliaka superior anterior dan kecuali jika rotasi fragmen distal terjadi. tulang belakang iliaka inferior
anterior. Bagian tulang y a n g akan dipindahkan ke posterior dan medial dari fragmen distal yang diangkat sebagai
c a n g k o k tulang dipegang dengan kuat dengan forsep Kocher harus dihindari.
ceps; operator harus yakin bahwa bagian ini tidak Ketika periosteum pada dinding median ilium jatuh ke
lantai atau terkontaminasi. Jika periosteum tegang, apofisis tulang rawan ilium
terbagi Fragmen proksimal dari tulang innominate adalah pada dua atau tiga tingkat; ini akan membantu rotasi
dipegang dengan kuat dengan forsep penjepit handuk besar, dan distal asetabulum.
Lift Hohmann di
Lokasi donor cangkoktakikus yang lebih besar secara lateral
dan medial untuk
melindungi saraf sciatic
dan pembuluh gluteal
inferior
Gigli melihat
Garis osteotomi
Gigli melihat
Segmen proksimal
dipegang secara
stasioner
Perhatikan
kesinambungan
segmen proksimal
dan distal pada
takik sciatic
Pemasan
gan
cangkok
tulang
I
Segmen distal ditarik ke bawah,
ke luar, dan ke depan
Diunduh untuk Pengguna Anonim (n/a) di Bank Pengetahuan Mesir dari ClinicalKey.com oleh Elsevier pada 12 Januari 2021.
Hanya untuk penggunaan pribadi. Dilarang menggunakan tanpa izin. Hak Cipta ©2021. Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
retrotorsion femoralis, pinggul harus diimobilisasi

(J) Selanjutnya, cangkok tulang dibentuk dengan
d e n g a n sedikit rotasi lateral.
pemotong tulang dengan ukuran yang sesuai agar sesuai
dengan lokasi osteotomi yang terbuka. Cangkok biasanya
berukuran sesuai dengan ukuran pasien karena dasar
cangkok segitiga mewakili jarak antara tulang belakang
iliaka superior anterior dan tulang belakang iliaka inferior
anterior. Dokter bedah harus menghindari penggunaan
cangkok yang besar dan memalu agar pas dengan lokasi
osteotomi karena ini akan membuka lokasi tersebut
setelahnya. Dengan lokasi osteotomi terbuka di bagian
anterior dan segmen distal diputar, cangkok tulang
dimasukkan ke dalam osteotomi yang terbuka. Fragmen
distal dari tulang innominate harus dijaga agar tetap
berada sedikit di anterior dari fragmen proksimal. Ketika
traksi dilepaskan, cangkok terkunci dengan kuat oleh
kedua segmen tulang.
Kawat Kirschner berulir yang kokoh dibor dari
segmen proksimal melintasi lokasi osteotomi, melalui
cangkok, dan masuk ke segmen distal posteri atau ke
acetabulum, dengan demikian mencegah pergeseran
cangkok atau segmen distal di masa depan. Kawat
pertama harus diarahkan ke posterior asetabulum.
Radiografi diperoleh untuk memeriksa kecukupan koreksi
arah asetabulum dan posisi kawat Kirschner. Kawat
Kirschner kedua kemudian dibor sejajar dengan yang
pertama untuk lebih menstabilkan fiksasi internal
osteotomi. Pada anak yang lebih besar, kami
menggunakan kawat Kirschner berulir ketiga atau dua
sekrup posisi kanselus untuk memastikan keamanan
fiksasi internal. Penetrasi yang tidak memadai dari kawat
ke dalam fragmen distal akan mengakibatkan hilangnya
keselarasan osteotomi. Kabel dapat menekuk atau patah,
atau, jika terlalu berat, dapat mematahkan cangkok atau
tulang yang tidak berinsersi; pentingnya memilih
diameter kabel atau sekrup kanselus yang tepat tidak
dapat ditekankan. Penetrasi kawat ke dalam sendi panggul
dapat menyebabkan chon-drolysis pada panggul, atau
dapat menyebabkan kawat patah pada tingkat sendi.
Radiografi anteroposterior pinggul dilakukan untuk
memeriksa kedalaman k a w a t Kirschner dan tingkat
koreksi yang telah diperoleh.
Dua bagian dari apofisis iliaka yang bertulang rawan
dijahit bersama di atas puncak iliaka. Otot rektus femoris
dan sartorius disambungkan kembali ke asalnya, dan luka
ditutup dengan cara yang rutin. Penutupan kulit harus
dengan jahitan nilon subkutikular 00 yang
berkesinambungan. Kabel Kirschner dipotong sehingga
ujungnya berada di dalam lemak subkutan dan mudah
diraba.
Gips satu setengah pinggul dipasang dengan pinggul
dalam posisi menumpu berat badan yang stabil.
Imobilisasi dalam posisi yang dipaksakan atau ekstrem
harus dihindari karena akan menyebabkan kompresi
tulang rawan artikular yang berlebihan dan terus menerus,
osteonekrosis, kekakuan sendi yang permanen, dan pada
akhirnya artritis degeneratif. Pada g i p s , lutut ditekuk
untuk mengontrol posisi rotasi pinggul. Ketika ada
antetorsion femoralis yang berlebihan, pinggul
diimobilisasi dengan sedikit rotasi medial. Kesalahan
yang sering terjadi adalah imobilisasi pada rotasi medial
yang ditandai; kesalahan ini akan menyebabkan
subluksasi posterior atau dislokasi kepala femoralis. Pada
Radiografi pinggul melalui gips diperoleh
sebelum anak keluar dari rumah sakit. Satu set
radiografi lain diperoleh 2-3 minggu setelah
operasi untuk memastikan bahwa cangkok belum
kolaps, bahwa pin belum berpindah, dan tidak
ada perpindahan medial segmen distal. Pada
pasien yang lebih tua yang kooperatif, ketika
sekrup kanselus digunakan untuk fiksasi internal,
gips pinggul tidak diperlukan.

Gips dilepas setelah 6 minggu dengan anak di
bawah anestesi umum, dan peniti dilepas melalui
sebagian sayatan asli. Latihan rentang gerak
dimulai, dan pasien diizinkan untuk berjalan
dengan penyangga. Anak yang lebih besar dapat
menggunakan kruk; mereka yang berusia di
bawah 5 tahun menggunakan alat bantu jalan.
Menanggung beban penuh dilanjutkan setelah 3
minggu jika rentang gerak lutut lebih dari 90
derajat. Jika reduksi terbuka telah
dikombinasikan dengan osteotomi Salter, periode
imobilisasi kedua dalam gips abduksi (gips
Petrie) selama kurang lebih 4 minggu dianjurkan.
Hal ini memungkinkan pinggul untuk
mendapatkan kembali fleksi dan ekstensi, dan
posisi abduksi mempertahankan reduksi pinggul.
Dua cangkok
kabel Kirschner
yang berat
untuk
memperbaiki
cangkok
Cangkok ditempatkan
PERHATIAN: Jangan sampai

menembus sendi panggul.
Perhatikan bahwa pin dibor ke
arah belakang.

Tatalaksana Id

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tatalaksana Id

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB 13 Displasia Perkembangan Pinggul 461

Prosedur Rekonstruksi untuk Displasia

Jenis Osteotomi Komentar

Salter Mengalihkan asetabulum

Pemberton Restrukturisasi asetabulum,

Usia 8-15 tahun (triradiasi terbuka)

Triple innominate (Baja) Pengalihan yang lebih besar dari

Tiga kali lipat, Tonnis Mobilitas asetabular yang lebih

Berusia lebih dari 15 tahun

Triple innominate Pengalihan yang lebih besar dari

Ganz (Bernese) Pengalihan asetabular

Bulat (Wagner, Eppright, Pengalihan asetabular maksimum-

Osteotomi dimulai dari anterior pada tulang belakang iliaka

fragmen asetabular yang cukup untuk

Amien dan rekan-rekannya telah menunjukkan bahwa

Ganz osteotomy, sehingga memungkinkan berbagai

(A) Pendekatan yang lebih disukai adalah melalui sayatan

Sayatan kulit melintang

Otot adduktor longus

B Vena safena diikat dan

Rute akses ke trokanterus

Bersambung ke halaman berikutnya

Pendekatan Posterior ke Pektineus (H dan I) Bagian inferior kapsul dan trans-

Hubungan tendon iliopsoas

Garis pembelahan Kapsul yang menempel

Potongan melintang (opsional Kapsuldiirissepanjang

Pembuluh darah femoralis

Bersambung ke halaman berikutnya

Ligamentum teres dipotong

Teknik Operasi paparan dan kosmesis. Tulang belakang iliaka inferior

Perlekatan otot gluteus

Otot iliopsoas terangkat

Berlanjut ke halaman berikutnya

Otot tensor fasciae latae

Pembagian fascia lata

Bersambung ke halaman berikutnya

Poros femoralis yang terbuka

Kepala tulang paha tereduksi

E F Kaki diculik dan

Perpindahan Fiksasi sekrup

Lempeng 13.6 Epifisiodesis Trokanterik Besar156

Teknik Operasi transfer distal trokanter mayor diantisipasi di masa depan.

Sayatan melintang yang

Otot gluteus Otot Obturator

Otot adduktor Vastus

Bersambung ke halaman berikutnya

Lempeng 13.6 Epifisiodesis Trokanterik Besar156 - lanjutan

Otot tensor fasciae latae

Berlanjut ke halaman berikutnya

Lempeng 13.6 Epifisiodesis Trokanterik Besar156 - lanjutan

Osteotom melepas steker tulang persegi panjang; steker

Pelat pertumbuhan dihancurkan

Lempeng 13.6 Epifisiodesis Trokanterik Besar156 - lanjutan

(K dan L) Tulang penyumbat diputar 180 derajat, Perawatan Pasca Operasi

Sumbat tulang (diputar 180°)

Otot vastus lateralis dijahit

Lempeng 13.7 Pemindahan Distal dan Lateral Trokanter Mayor

Teknik Operasi dalam profil dan tidak ditumpangkan pada leher

Pembesaran trokanter mayor di

Serabut otot tensor fasciae

Otot vastus lateralis

Otot gluteus medius

Insisi margin posterolateral