Fiksasi dengan Teknik AO

Prinsip dan sikap AO dalam pengobatan operatif patah tulang

terhadap bermacam masalah fraktur yang penting.

Secara umum AO mempunyai prinsip-prinsip seperti reduksi dan

fiksasi fraktur untuk mengembalikan anatomi , stabilisasi dengan
fiksasi yang sesuai kebutuhan fraktur dan trauma , preservasi
suplai darah jaringan lunak dan tulang dengan penanganan yang
hati-hati dan teknik reduksi yang gentle serta mobilisasi dini dan
aman.

Banyak fungsi implant berada pada fase perubahan elastis. Secara

teoritis pada fase ini baik untuk regenerasi tulang. Preoperatif
sudah mempertimbangkan kekuatan intramedullary nail, plate and
screws atau fiksasi eksternal yang dipakai.Hal ini penting juga
untuk menentukan program rehabilitasi postoperasi.

Terdapat perbedaan biomekanikal antara fiksasi fraktur dengan

Küntscher pins, rods dan nails .
Pins dipakai hanya untuk alignment , rods untuk deviasi alignment
dan translasi. Sedangkan nails dipakai untuk alignment, translasi,
dan rotasi.

Kirschner wires and Steinmann pins sering dipakai untuk fiksasi

fraktur sementara dan definitive.Sebab resistensi bendingnya jelek.
Jika dipakai, harus ditambah bracing atau casting.
Jika dipakai sebagai fiksasi definitive, sering dilakukan insersi
perkutan atau reduksi terbuka terbatas untuk mencegah kerusakan
tulang dan jaringan lunak oleh panas insersi dilakukan perlahan .
Fiksasi fragmen kecil metafisis dan epifisis sering cukup dengan
Pin atau wire, khususnya untuk distal foot, forearm, dan hand,
seperti Colles fractures, dan in displaced metacarpal dan fraktur
phalangeal setelah reduksi tertutup . Insersi pin sering dengan
kontrol intensifier.
Wire dipakai sendiri atau kombinasi dengan implant lain untuk
fiksasi definitive fraktur metafisis contoh proximal humerus,
patella, dan cervical spine.
AO mempelajari fiksasi yang rigid untuk semua fraktur.

Teknikal Fiksasi internal Menurut Weber:

Prinsip AO pada pengobatan operatif patah tulang:
1. Compression
2. Fiksasi intermedillary (medullary cavity splinting)
3. Primary prosthetic replacement

Compression dapat diperoleh dengan cara:

1. Lag screw technique
2. tension band plate
3. tension band wiring
4. steinmann pins dengan spanner (AO external fixation dengan
compression clamps)
5. Kombinasi

Fiksasi intermedullary dengan AO intermedullary nail hanya

diindikasikan pada fraktur transverse atau oblique dari 1/3 tengah
femur dan tibia.
Primary prosthetic replacement dilakukan pada fraktur yang tidak
baik untuk fiksasi interna

Medullary nailing (Schatzker ):

Medullary nail yang baik harus stabil terhadap bending ,rotasi dan
compression forces.
Stabilisasi dari fiksasi ini tergantung dari kontak antara nail dengan
tulang dan gaya tekanan antara nail dengan tulang.
Diumpamakan dengan paku yang ditancapkan pada kayu,
fiksasinya kuat karena kontak yang baik dan tekanan paku yang
rigid terhadap kayu yang bersifat elastis.
Sedangkan medullary nailing kontak harus dibuat baik dengan
reaming medulla sedangkan nail harus bersifat elastis karena
tulangnya rigid.
Minimal kontak sesudah reaming harus sepanjang 10 cm.

Nail dibuat bersifat elastis terhadap tulang sehingga memberi

bentuk seperti tabung yang penampangnya semanggi dan bercelah
pada satu sisi.
Medullary nailing hanya untuk fraktur 1/3 tengah femur dan tibia,
dimana rongga medulla belum melebar.
Pada orang muda dengan tulang cancelous di daerah metafisis
kuat maka pada fraktur yang lebih ke distal intermedullary nail
masih stabil.

AO tidak menyetujui retrograd nailing atau guide wiring karena

nail akan berada terlalu ke medial pada basis collum femur
sehingga merusak kapsul attachment dan pembuluh darah yang ke
caput femoris kadang-kadang menimbulkan fatique fracture.
Karena itu AO intermedullary nailing dilakukan dengan membuat
lobang pada trochanter dengan awl.

Fraktur direposisi dulu dan baru dilakukan reaming dengan

malleable reamer yang digerakkan dengan compressed air drill.
Sehingga pada orang dewasa reaming femur sampai 15 mm dan
tibia sampai 12 mm, nail yang dipakai berukuran ½-1 mm lebih
kecil dari reamer.
Nailing tibia dilakukan dengan membelah ligamentum , patella dan
dibuat lubang dengan awl di atas tuberositas tibia.

Prinsip AO pada pengobatan nonunion :

1. Rigid fixation
2. gap decrased
3. Memperbaiki sirkulasi dengan exrcise
4. early mobilization / weight bearing
5. penggunaan compression merupakan direct stimulus untuk
union

Pada hypertrophic psuedarthrosis tidak diperlukan bone grafting

cukup fiksasi yang rigid dengan tension band plate.
Nonreactive psuedarthrosis memerlukan tindakan
decortication,cancellous graft (Ferbes) dan rigid internal fixation.

Tindakan pada infected nonunion adalah:

1. Mengangkat semua tulang yang mati, membuang jaringan
granulasi dan sinus tract.
2. decortication
3. rigid internal fixation: tension band plate.
4. cancellous graft
5. luka dibiarkanterbuka atau irrigasi dengan antibiotica pada
draining infected nonunion.
Metal pada rigid internal tidak menghalangi penyembuhan infksi
“metals has nothing to do with infection”, justru mencegah
osteolysid dan resorbsi.

Fraktur tibia proksimal dan distal (Allgower)

Klasifikasi fraktur tibia plateau (Eric Courveisier):

1. separations
 2. impressions
3. mixed (separation and impression)
4. reversed T or Y fractures
5. marginal avulsion
6. avulsion of the tibial spine.

Prinsip operasi adalah:

1. reconstruksi pemukaan sendi: exposure harus baik, bila perlu
dengan Y approach pada sendi lutut, dimana
ligamentumatella dan tuberositas tibia dilepas dan meniscus
dibebaskan mengikuti femur.
2. menghubungkan ke diaphysis dengan buttress plate atau nail
plate.
Dalam rekonstruksi permukaan sendi gap diisi dengan
cancellous graft.

Fraktur Malleoar (ruedi)

Fraktur Ankle (weber)
Selain rekonstruksi ankle mortise, AO Group sangat
mementingkan lateral stabilization dengan reposisi anatomis
daripada fibula dan fiksasi yang rigid.
Hal ini berdasarkan penyelidikan mereka bahwa pada stance phase
70% weght bearing stress akan menekan fibula, sehingga setiap
perpendekan atau angulasi daripada fibula akan memberikan
kedudukan valgus pada talus dalam ankle mortise.
Hal ini agak bertentangan dengan prinsip “one unit” pada
pengobatan bimalleolar fractures.

Prinsip AO pada operasi ankle fractures;

1. rekonstruksi fibula
dipakai semitubular plate atau lag screw
2.rekonstruksi dan stabilisasi permukaan sendi, dimold pada
bentuk talus. Fragment –fragment kecil dapat difikasi
 dengan K-wire.
3.cancellous bone implant untuk mengisi gap setelah molding
permukaan sendi.
4.medial support dengan plate atau malleolar screw.

Fraktur seperti jig saw tetap lebih baik dengan internal fixation.
Pada fraktur ankle AO mementingkan early mobilization untuk
mengembalikan fungsi dengan cepat ,tetapi weight bearing tetap
ditunda sampai kira-kira 12 minggu.
Alernatif lain adalah pemakaian tibia weight relieving caliper dari
Allgower.

Juga pada Dupuyutren’s fracture tetap prioritas pada fibula dan

screw dari fibula ke tibia dibuka setelah 6 minggu.

Fraktur humerus (magerl);

Hampir semua fraktur humerus dapat diobati dengan cara

Conservative, kecuali fraktur condyler/supracondyler yang
mengenai permukaan sendi memerlukan reposisi anatomis dan
fiksasi yang stabil.

Operasi pada fraktur diaphysis hanya pada keadaan dimana

terdapat kerusakan saraf perifer, pada malunion dan nonunion.

Untuk approach pada sendi siku AO menganjurkan posterior

approach dengan atau tanpa osteotamy daripada elecranon dan N
Ulnaris dicari dan dibebaskan terlebih dahulu.

Fiksasi permukaan sendi dilakukan dengan cancellous lag screw

dan fiksasi ke diafisis / metaphysis dengan semitubular plates.
Pasca bedah mobilisasi aktif harus segera dilakukan.
Fraktur batang Tibia ( Allgower ) :

Indikasi operasi pada :

1. multiple trauma ; supaya intensive care lebih baik.
2. comminuted fractures.
3. unstable fractures ( Charnley )
4. fraktur tibia dengan fibula intakt.

Pada spiral fractures dan fraktur oblique dimana garis patah

panjangnya dua kali diameter tulang pada tempat tersebut, fiksasi
cukup baik dengan interfragmental compression. Partial weight
bearing 10-15 kg, diperbolehkan untuk merangsang penyembuhan.
Pada segmental fractures juga dilakukan operasi dan fiksasi dengan
tension band plate, dengan reposisi yang anatomis medullary
circulation akan lebih baik.
Pada double fractures dilakukan operasi dan pasca bedah penderita
dapat mulai berjalan memakai Allgower weight relieving caliper.
Bila tidak ada hal lain, pada tibia tension band plate ditempatkan
pada sisi medial.
Pada fraktur tertutup yang dioperasi hasil yang jelek hanya 1,4%
sedangkan pada fraktur terbuka 7,6%.

Fraktur proximal femur ( WETSTEIN ) :

Pada fraktur collum femoris diatas 60 tahun, dilakukan femoral

head replacement dengan prosthesis.
Pada usia yang lebih muda dilakukan fiksasi interna dengan 130
angled blade plate dengan cancellous lag screw.

Bila penderita dengan fraktur dan osteoarthritis hip sekaligus

dilakukan total hip replacement.
Pada fraktur trochanter yang comminutif sekalipun dilakukan
fiksasi dengan interfragmental compression dan 95 atau 130
blade plate.

Pada fraktur comminutif dipakai primary bone grafting untuk

menggantikan fragmen2 kecil yang lepas.

Pemakaian bone cement juga dibenarkan pada blade plating pada

fraktur yang sulit.

Fraktur supracondylair femur

Pengobatan conservative memberikan hasil kurang baik ( Toronto
32% good result ).

AO : Reposisi anatomis dengan exposure yang baik, sampai sendi

lutut dan fiksasi dengan :
- condylair blade plate
- condylair blade plate dengan cement
- lag screw

Fraktur Terbuka ( RITMANN / MATTER )

AO : Fraktur terbuka adalah indikasi untuk rigid internal fixation.

Dengan rigid fixation fraktur akan sembuh meskipun ada
infeksi.

Debridement da fiksasi interna fraktur terbuka:

1. debridement dan irrigasi luka
2. fragment kecil yang lepas dibuang dan segera diganti
dengan cancellous bone graft
3. rigid internal fixation
4. luka dibiarkan terbuka
 plastic procedure untuk menutup luka/soft tissue loss
dilakukan kemudian
suction dan elevasi

Fraktur femur ( Ruedi ):

i.m. nailing untuk fraktur 1/3 tengah, dengan garis patah
melintang atau short oblique. Untuk yang comminutif meskipun
tidak dianjurkan dapat dipakai i.m nail + single cortex
neutralization plate.
Plating daripada femur mempunyai beberapa keuntungan :
1. reposisi anatomis
2. kerusakan minimal terhadap endostcal blood supply
3. rotational stability
4. immediate mobilization
5. pada bilateral/double fracture, dalam posisi terlentang
dapat sekaligus dipasang plate pada kedua femur tanpa
merubah posisi.
Pasca bedah tungkai bawah penderita diletakkan dalam 90 – 90
position.

Implant removal ( Ruedi ) :

Implant dikeluarkan setelah 2 tahun, implant pada extremitas
inferior harus dikeluarkan karena adanya stress protection oleh
implant, dimana hampir semua gaya lewat implant dan tidak lewat
tulang dan karena implant mengganggu daya lentur yang normal
dari tulang hidup. Untuk extremitas atas implant tidak dikeluarkan
juga tidak apa- apa kecuali ada keluhan.

Fraktur patella dan olecranon ( weber) :

Dipakai fiksasi dengan prinsip tension band wiring, pasca
bedah tidak memerlukan fiksasi luar. Pada fraktur patella
diperlukan gaya 83,5 kg. Untuk dapat memisahkan kedua fragmen
yang telah difiksasi .
Sumber:
1. AO Principle of fracture managemen ;T.P.
Ruedi,W.M.Murphy; Thieme Stuttgard-New York 2000
2. Campbell Operative Orthopaedic St. Louis : Mosby, ed 9th
Paige Whittle in shaft of Femur ,fractureof lower
extremity,BAB X
3. Operative treatment of fracture and nonunions theoretical
basic and practical priciples,; Subroto Sapardan, 1975