Anda di halaman 1dari 12

TOTAL HIP REPLACEMENT DAN TOTAL KNEE REPLACEMENT

1. Konsep Teori
A. Total Hip Replacement (THR)
Total
Hip Artroplasti (THA) merupakan prosedur ortopedi yang
melibatkan

eksisi

bedah

kepala

dan

proksimal

leher

femur

dan

penghilangan acetabular tulang rawan dan tulang subchondral. Kanal


buatan dibuat di daerah bagian

proksimal moduler femur, dan logam

prostesis femoralis, terdiri dari batang dan kepala berdiameter kecil,


dimasukkan ke dalam kanal meduler femoral. Komponen acetabular terdiri
dari polietilen yang dimasukkan pada bagian proksimal dalam ruang acetabular
(Siopack & Jergesen, 1995).
Prinsip dasar dari THA yaitu dengan mengganti sendi pinggul yang rusak
diganti

dengan buatan

cup

acetabular dan kepala

femoral, yang

menggantikan rusak permukaan artikulasi secara alami. Oleh karena itu


bahan yang digunakan harus memiliki gesekan rendah dan menahan keausan
dan beban mekanik berosilasi. Kepala femoral adalah berada di batang
femur. Cup acetabular berada di panggul dan terdiri dari shell yang
dimasukkan untuk memberikan bantalan beban permukaan artikulasi.
Desain modular ini memungkinkan penggunaan bahan yang berbeda
dengan sifat yang paling cocok untuk fungsi masing-masing (Holzwarth &
Cotogno, 2012).

Gambar komponen Prostetik pada THR

Gambar Pemotongan
tulang femur dan pemasangan
hip joint prosthesis

Evaluasi risiko terjadinya dislokasi setelah THR angat diperlukan. Evaluasi


tersebut yaitu pemeriksan fisik dan pemeriksaan radiografi. Pemeriksaan fisik
harus mencakup penilaian kedua ekstremitas bawah, berbagai
gerak, kekuatan, status neurovaskular, panjang kaki, lokasi sayatan
sebelumnya dan posisi kaki. Selain itu, jika terindikasi secara klinis,
tes diagnostik termasuk jumlah sel darah putih, laju endap darah,
tingkat C-reaktif protein, aspirasi dan infeksi dapat menjadi faktor
yang berkontribusi terhadap ketidakstabilan (Werner & Brown TE,2012).
Berikut algoritma evaluasi dislokasi pada THR

Gambar alur penatalaksanaan terjadinya dislokasi pada THR (Sumber: Dargel J,


Oppermann J, Brggemann GP, Eysel P.(2004)

1. Indikasi dilakukannya Total Hip Replacement


Penyakit atau kondisi yang dapat menyebabkan masalah pada panggul meliputi
nekrosis avaskular, dysplasia pada panggul, fraktur, oseteoatrhritis, osteonekrosis, dan
rheumatoid arthtritis (Jill, J.B. dan Goldstein, W.M., 2003). Ketika kondisi tersebut
menyebabkan nyeri berat dan kehilangan fungsi dan pergerakan, prosedur THA sangat
perlu dilakukan. Klien biasanya mengeluh pada bagian atas paha, paha, dan lutut. Klien
akan mengalami perubahan gaya berjalan dan memperlihatkan ketidakmampuan dalam
aktivitas harian seperti menggunakan kaos kaki atau sepatu dan menyilangkan kaki (Jill,
J. B. dan Goldstein, W. M., 2003).
Kondisi yang paling umum untuk dilakukannya yang total hip artroplasti adalah
osteoarthritis pinggul yang parah. Indikasi utama untuk prosedur ini adalah adanya rasa
sakit yang parah yang menyebabkan keterbatasan dalam aktivitas harian. Kondisi lain
yang mungkin dilakukan

prosedur ini adalah perkembangan osteoarthritis sekunder

meliputi displasia pinggul, Paget disease, trauma, dan osteonekrosis kepala femoralis
(Siopack & Jergesen, 1995).
2. Fiksasi pada Total Hip Replacement (THR)
Metode fiksasi jangka panjang sebagai bagian dari penggantian sendi prostesis
dapat menggunakan semen atau interdigitasi biologis dari tulang terhadap antar
permukaan prostesis. Beberapa sumber menyatakan bahwa fiksasi yang dilakukan tanpa
semen pada THR memberikan peluang yang lebih tinggi terjadinya goyah pada pasien
muda yang aktif. Hal ini diperkirakan bahwa peningkatan siklus dan tingginya siklus
yang dibebankan pada sendi pinggul pada pasien muda dan aktif akan mengarah pada
kemungkinan kerusakan pada komponen semen tersebut.
a. Fiksasi semen
Fiksasi semen memberikan sambungan mekanis dari methiyl-methacarylate pada
celah antar tulang (bersifat statis). Apabila mikrofraktur terus terjadi pada siklus yang
lama, maka semen pada tulang tidak mampu melakukan remodelling dan secara
bertahap akan rapuh. Disisi lain, pada komponen tulang tanpa semen, fiksasi biologis
pada prostesis dapat dilakukan (bersifat dinamis). Apabila terjadi mikrofraktur secara

terus-menerus, maka terdapat potensi remodeling tulang yang mengarah kepada


potensi ikatan yang lebih kuat pada prostesis dalam jangka waktu yang lebih panjang.
Lebih lanjut, menghilangkan semen pada sistem dapat mengakibatkan berkurangnha
ikatan antar tulang.
b. Fiksasi biologi
Metode fiksasi biologis dapat dilakukan baik dari permukaan poros yang terlapisi
metal (porous metallic-coated surface) sehingga menghasilkan fiksasi tulang
ingrowth, maupun dari permukaan poros grit-blasted yang menghasilkan fiksasi
tulang ongrowth. Pada permukaan poros yang terlapisi metal, sebuah lubang akan
dibuat pada permukaan metal sehingga memungkinkan tulang untuk tumbuh dan
melindungi prostesis tulang. Proses ingrowth tulang yang baik membutuhkan ukuran
lubang optimal sekitar 50-350 m (lebih disarankan antara 50-150 micron). Selain
itu, kedalaman lubang juga merupakan faktor yang mempengaruhi kekuatan ikatan
tulang dan prostesis, dimana lubang yang semakin dalam akan semakin kuat ikatan
tersebut. Jarak antara tulang dna prostesis idealnya < 50 m.
1) Teknik fiksasi
a) Grit-blasting
Pada permukaan grit-blasted, permukaan metal dibuat lebih kasar
dengan spray abrasif yang mampu melubangi permukaan metal tersebut.
Permukaan naik turun yang dihasilkan permukaan metal pada tulang
memberikan konstruksi yang stabil. Dengan metode ini, kesuksesan fiksasi
tulang

ongrowth

tergantung

pada

tingkat

kekasaran

permukaannya

(roughness surface). Roughness surface didefinisikan sebagai rata-rata jarak


antara bagian yang naik dan turun pada permukaan tulang. Peningkatan
tingkat kekasaran tulang secara langsung berhubungan dengan naiknya
kekuatan antar permukaan tulang. Kekurangan dari metode ini adalah fiksasi
tulang hanya terjadi pada permukaan, sehingga membutuhkan area yang lebih
luas untuk melindungi prostesis.
b) Fiksasi rigid
Kesuksesan fiksasi ingrowth atau ongrowth membutuhkan fiksasi rigid
awal. Pergerakan makroskopis pada prostesis harus dipertahankan dibawah
150 m (lebih disarankan 50-100 m), atau prostesis tersebut hanya akan

diikat oleh jaringan fibrosa. Hal ini yang kemudian akan menyebabkan
pergerakan mikro pada prostesis dan nyeri. Apabila pergerakan besar tetap
terjadi, maka prostesis akan terenkapsulasi dengan jaringan fibrosa daripada
ingrowth fibrosa, hal ini akan menyebabkan prostesis tidak stabil. Teknik
lainnya adalah line to line yang dipersiapkan dengan ukuran yang sama
dengan implant dan diikat dengan tambahan pengukuran.
c) Cortical bone sealing
Faktor penting lain untuk menciptakan pertumbuhan tulang yang stabil
adalah adanya implan yang melawan tulang kortikal daripada tulang
trabekular/spon. Walaupun tulang spon dapat memfasilitasi pertumbuhan
tulang, namun saat ini telah ditemukan implan yang dilekkan pada tulang
kortikal memberikan kekuatan yang lebih baik. Pada bagian femoral, hal yang
penting

diperhatikan

adalah

desain

dan

persiapan

operasi

yang

memungkinkan terjadinya kontak antara kortikal dan poros.


d) Surface coating
Hidroxyapatite telah digunakan sebagai pelapis tambahan pada
permukaan pada poros dan grit-blasted. HA merupakan agen osteokondusif
yang memungkinkan penutupan yang cepat pada celah. Permukaan HA siap
untuk menerima osteoblas dan kemudian menghasilkan penutupan pada celah
tersebut (misal antara tulang pada prostesis maupun prostesis pada tulang).
e) Fiksasi semen
Fiksasi semen untuk prosedur THR membutuhkan teknik yang baik
untuk menghasilkan interdigitasi yang optimal pada semen tulang. Pada THR
yang tersementasi, biasanya sendi spon merupakan bagian pertama yang
mengalami kerapuhan. Pada kasus-kasus rheumatoid arthritis (atau kondisi
inflamasi lain), deformitas protusio, displasia panggul, dan pasien dengan
perdarahan masif dieksklusikan, hasil jangka panjang dari sendi spons dapat
dibandingkan dengan bagian yang tidak tersementasi.
2) Pilihan fiksasi
a) Cemented atau noncemented
Rekomendasi utama pada THR masih bersifat kontroversial. Konsensus
NIH menyatakan bahwa pada pasien-pasien dengan THR komponen femoral
cemented menggunakan teknik semen modern dikombinasikan dengan
komponen hemisferikal astabular dapat memberikan hasil yang terbaik. Hal

ini berdasarkan sebuah data yang menunjukkan tingkat yang lebih tinggi pada
kejadian goyahnya persendian cemented jika dibandingkan dengan sendi
uncemented. Disisi lain, terdapat banyak variasi desain uncemented femoral
dalam metode pelapisannya dimana tidak terdapat rekomendasi yang jelas
yang menyatakan bahwa metode fiksasi uncemented lebih disarankan jika
dibandingkan dengan fiksasi cemented. Beberapa pertimbangan tertentu
menyatakan bahwa pada pasien muda yang aktif, penggunaan fiksasi
cemented dilaporkan memiliki angka yang lebih rendah pada kejadian goyah
sendi selama follow-up jangka panjang.
b) Ukuran mantel cement.
Ukuran mantel semen yang direkomendasikan untuk melingkupi femur
masih bersifat kontroversial. Ukuran ketebalan semen yang disarankan antara
2 mm yang dapat diaplikasikan antara prostesis dan tulang. Hal ini dapat
menjadi hal yang sulit untuk dipraktikkan pada kanal-kanal yang sempit
dimana hanya diameter tertentu saja yang dapat digunakan. Pendekatan yang
lebih mungkin untuk dipraktikkan adalah two third rule. Dengan teknik ini,
sekitar 2/3 dari dari kanal akan digantikan dengan stem femoral dan 1/3
sisanya digantikan oleh semen. Adanya defek pada semen harus dihindari
karena hal ini berkaitan dengan tingginya kejadian goyah pada sendi.
3. Pengkajian
Pengkajian stabilitas panggul, pengkajian kestabilan panggul meliputi empat
kriteria mayor seperti berikut:
a. Component design
Hal yang paling penting untuk dikaji pada bagian ini adalah artikulasi mangkuk
bola sendi. Rentang sudut primer didefinisikan sebagai penjumlahan antara sudut bola
dan pergerakan artikulasi mangkuk saat pergerakan kedalam dan keluar. Penentuan
sudut yang paling tepat adalah menggunakan head neck ratio. Head neck ratio
didefinisikan sebagai rasio dari diameter kepala femoral terhadap diameter leher
femoral.
b. Component alignment

Componen alignment juga merupakan bagian yang penting untuk dilakukan


pengkajian mengingat kepala panggul pasien yang asli memiliki ukuran yang lebih
besar dibandingkan dengan kepala panggul pengganti yang dipasangkan. Saat
melakukan pergantian kepala panggul menggunakan komponen femoral buatan,
target terapinya adalah untuk memposisikan rentang sudut primer prostesis pada
rentang tengah fungsional pasien. Apabila sudut tersbut tidak diposisikan pada
rentang tengah fungsional pasien, maka dislokasi dapat terjadi sebagai akibat dari
kelebihan ekskursi pada panggul.
c. Soft-tissue tensioning
Komponen tulang yang telah diposisikan secara tepat masih mungkin untuk
terjadi dislokasi apabila terdapat ketidakadekuatan tekanan pada soft-tissue. Kunci
mayor stabilitas panggul adalah terletak pada kompleks abduktor. Hal ini terdiri atas
gluteus medius dan minimus. Pemeliharaan tekanan pada kompleks ini dapat
menghasilkan stabilitas yang optimal.
d. Soft-tissue function
Hal yang melakukan pengontrolan terhadap kompleks abduktor dan jaringan di
sekitar pinggul dan sekitarnya adalah sinkronisasi neurologi dari otak melalui sistem
saraf perifer. Adanya kerusakan pada sistem ini dapat mempengaruhi fungsi dan
stabilitas panggul. Fungsi jaringan lunak terbagi atas dua bagian, yaitu jaringan
sentral dan periferal. Jaringan sentral meliputi otak, batang otal, dan spinal cord.
Kerusakan pada bagian ini sering menimbulkan beberapa kondisi seperti stroke,
disfungsi serebral, penyakit parkinson, multiple sclerosis, dementia, cervical stenosis,
dan penyakit kejiwaan. Masalah yang paling sering terjadi dikarenakan paralisis,
spastisitas, atau kehilangan fungsi koordinasi. Bagian kedua yaitu jaringan perifer.
Jaringan ini terdiri atas bagian saraf dan otot yang menyokong panggul. Jaringan
perifer dapat mempengaruhi kestabilan panggul meliputi lumbar stenosis, neuropati
perifer, miopati, trauma jaringan lunak, dan terapi radiasi. Tidak adekuatnya fungsi
jaringan lunak pada pasien lansia dapat bersifat multifaktorial.

B. Komplikasi Total Hip Replacement

Kondisi

kesehatan

pasien

pada

saat

operasi

menentukan

keberhasilan

THR.

Beban mekanik yang berlebihan setelah operasi harus dihindari. Oleh


karena

itu,

pasien harus diinstruksikan untuk

rehabilitasi. Beban hip meningkat

secara linear dengan tubuh berat badan dan dengan demikian obesitas
dianggap sebagai faktor risiko yang dapat mengganggu kinerja jangka
panjang dari THR (Holzwarth & Cotogno, 2012).
1) Fraktur
Insiden fraktur setelah THR terjadi sekitar 1% dan telah dikurangi
dengan

penggunaan

prostesis

modem

dan

teknik

bedah

kontemporer. Hal ini lebih sering terjadi di arthroplasties revisi dengan


prostesis noncemented. Femur adalah fraktur yang paling umum
terjadi dan sering dilakukan revisi bedah. Fraktur acetabulum dan pubis
hanya terjadi jarang (Siopack & Jergesen,1995).
2) Infeksi
Infeksi masih menjadi komplikasi serius. Pada tahun 2003, operasiterkait risiko dalam waktu 90 hari setelah THA primer telah dilaporkan
sebanyak 1,0% untuk kematian, 0,9% untuk pulmonary embolus,0,2%
untuk infeksi luka. Hal yang paling sering terjadi adalah lebih tinggi revisi
operasi dengan 2,6%, 0,8%, dan 0,95% di tiap masing-masing infeksi
(Holzwarth & Cotogno, 2012). Tingkat infeksi setelah dilakukan THR dapat ditekan
dengan

penggunaan

rutin

profilaksis

pada

periode

perioperatif.

Obat

antistaphylococcal seperti vankomisin atau salah satu cefalosporin yang paling sering
digunakan untuk tujuan ini (Meehan, Jamali & Nguyen, 2009). Berikut adalah
rekomendasi profiaksis pada pasien dengan THR

Gambar: rekomendasi profilaksis pada Total Hip Replacement (Sumber:Meehan, Jamali & Nguyen,
2009).

3) Dislokasi
Terjadinya dislokasi yaitu terputusnya kepala femoral dan cup
acetabular
komplikasi umum dalam minggu-minggu pertama setelah operasi
ketika kekuatan jaringan belum pulih dan terutama ketika diameter
kecil kepala femoral digunakan. Panjang kaki yang tidak sama dapat
menyebabkan

pilihan yang tidak tepat dari dimensi batang atau

masalah terjadi selama operasi. Nyeri dapat terjadi setelah THA


karena otot-otot pinggul sebelum operasi harus beradaptasi kembali
dengan anatomi yang normal. Nyeri kronis dapat disebabkan oleh
kerusakan saraf selama operasi atau dengan otot bergesekan dengan
komponen prostesis (Holzwarth & Cotogno, 2012).

4) Kerusakan stem
Terjadinya kerusakan batang jarang terjadi setelah dilakukan prosedur
THR. Hal ini dapat terjadi karena beban osilasi yang menyebabkan
kegagalan, yaitu ketika bagian distal berfungsi baik ketika terisi
semen

sedangkan

bagian

proksimal

menjadi

longgar.

Namun

permasalahan ini dapat telah diselesaikan dengan meningkatkan teknik


penyemenan (Holzwarth & Cotogno, 2012).
5) Revisi Pembedahan
Pada total hip replacement dapat terjadi revisi pembedahan.
Revisi dilakukan jika terdapat kegagalan penanaman prostesis. Semua komponen
semen dan prostetik dihilangkan dengan hati-hati untuk menghindari penetrasi atau
patah tulang. Komponen baru kemudian ditanamkan. Indikasi bedah untuk revisi
artroplasti termasuk melonggarnya komponen prostetik, weardebris osteolisis, infeksi
akut atau infeksi kronis yang mendalam, kegagalan mekanis komponen prostetik, dan
dislokasi berulang kronis. Revisi bedah secara teknis lebih sulit daripada artroplasti
total pinggul primer prosedur, baik karena ada saham tulang kurang untuk bekerja
dengan dan karena penghapusan semen patuh atau komponen palsu dapat
menyebabkan fraktur atau perforasi tulang. Alasan yang paling sering untuk
operasi revisi adalah melonggarnya batang dan atau cup acetabular,
yaitu hilangnya kontak antara tulang dan implan. Alasan lain seperti
ketidaksesuaian cup yang dapat meningkatkan beban pinggul dan
melonggarnya femoral. Kontak yang tidak cukup antara tulang dan
implan menyebabkan stres pelindung, karena implantasi dari hasil
batang femoralis pada transmisi beban, berbeda dengan kondisi
beban fisiologis alami di femur. Di mana kontak tulang-implan sifatnya
lemah, sebuah sebagai kompensasi tulang diserap secara lokal di
mana ia tidak lagi membawa beban (Holzwarth & Cotogno, 2012).
Diperlukan tindakan untuk mencegah kebutuhan untuk operasi
revisi total hip replacement. Pentingnya kesadaran dan pengawasan
pasca. Dislokasi dapat dicegah dengan mengikuti petunjuk dokter
bedah, beberapa bentuk infeksi pinggul dapat dicegah dengan
pengobatan yang tepat dari infeksi tubuh lainnya dan dengan
memberikan

antibiotik

sebelum

prosedur.

Pemeriksaan

fisik,

radiografi dan pemantauan ketat diperlukan untuk menentukan


penggantian pinggul direvisi.
6) Deep vein thrombosis dan emboli paru

Deep vein thrombosis dan emboli paru sebagai penyebab utama morbiditas dan
kematian pada pasien. Dengan tidak adanya profilaksis, kejadian deep vein trombosis
mungkin sebanyak 70% dan dari paru emboli, 20%. Kematian dari emboli paru telah
dilaporkan setinggi 2%. Penggunaan profilaksis rutin terhadap pembuluh darah
tromboflebitis direkomendasikan dalam artroplasti total pinggul. Gradedcompression
stoking elastis dan mobilisasi dini digunakan sebagai tindakan pencegahan minimum.
Berbagai antikoagulasi diberikan, namun masih perlu pengkajian ulang terhadap
penggunaan antikoagulan.

Dosis rendah heparin umumnya digunakan, namun

dipertanyakan manfaatnya kecuali dikombinasikan dengan antitrombin III. Dosis


rendah warfarin digunakan namun banyak ahli bedah yang enggan untuk menerima
risiko komplikasi perdarahan. Menggunakan anestesi regional di artroplasti total
pinggul dilaporkan menurunkan kejadian vena dalam trombosis dan emboli paru
sebanyak dua pertiga bila dibandingkan dengan general anesthesia (Siopack &
Jergesen, 1995).
7) Penulangan heterotopic
Osifikasi heterotopik (HO) dapat sebanyak 70% dari pasien yang
menjalani artroplasti total pinggul. Pasien yang berisiko mengalami
osifikasi heterotopik termasuk orang-orang dengan pembentukan
tulang heterotopic sebelumnya dan orang-orang dengan memiliki
hyperostosis skeletal idiopatik, ankylosing spondylitis, pada pria dan
hipertrofik osteoarthritis. Profilaksis dengan antiinflamasi nonsteroid
atau dengan radiasi dosis rendah pasca operasi menjadi terapi
efektif untuk pasien berisiko tersebut (Siopack & Jergesen, 1995).
Penggunaan NSAID peri-operatif terbukti mengurangi risiko pengembangan
pembentukan tulang heterotopic atau osifikasi heterotopik. Review lain menunjukkan
penurunan 57% dalam risiko HO saat NSAID digunakan sebagai profilaksis (Qian &
Kang, 2009). Penggunaan radioterapi untuk mencegah HO pada THR disebabkan
oleh sel-sel osteoprogenitor terlibat lebih awal dalam perbaikan
tulang karena radiosensitive daripada sel-sel yang lebih matang.
8) Loosening
Terjadinya kelonggaran/loosening adalah penyebab paling umum dari
kegagalan di arthroplasties pinggul yang tidak terinfeksi. Hal ini terlihat dengan

penyerapan tulang di sekitar implan atau semen dan biasanya terdeteksi radiografi.
Kelonggaran dapat terjadi terjadi secara mekanik atau biologis secara alami dan
sering terjadi dengan infeksi lama. Kelonggaran mekanik merupakan hasil dari beban
berlebih. Berlebihnya muatan disebabkan karena desain prostetik yang buruk, dan
teknik penyisipan yang tidak tepat. Proses terjadinya kelonggaran biologis merupakan
hasil dari resorpsi tulang yang dimediasi oleh sel sehingga merangsang puing-puing
partikel-pakai dari semen, polyethylene, atau logam (JAC). Secara normal, setiap
tahun penggunaan polietilen terjadi keausan 0,1 mm per tahun. Namun jika terjadi
keausan partikel yang lebih besar dari ukuran kritis tertentu (0,2-0,8 um) maka terjadi
fagosit oleh makrofag yang memulai aktivasi interleukin-diinduksi oleh osteoklas
sehingga terjadinya osteolisis periprosthetic.
9) Pseudotumor
Risiko osteolisis rendah pada penggunaan implan MoM. Pasien tersebut
menunjukan peningkatan permanen konsentrasi ion chrome dan cobalt dalam darah.
Pasien dapat mengalami lesi inflamasi steril di sekitar area jaringan lunak di sekitar
area MoM hip implant dengan patogenensis yang masih belum jelas. Meskipun
sudah dilakukan biopsi lesi, namun sulit untuk membedakan dari
jaringan tumor nekrotik. Lesi ini disebut sebagai pseudotumours,
tetapi juga deskripsi lainnya telah digunakan dalam literatur seperti
bursae, kista atau

massa inflamasi.

Adanya pseudotumours dapat

menyebabkan gejala yang parah dan sering memerlukan operasi revisi. Dalam
pseudotumor terdapat jaringan partikel puing-puing logam kecil dan insiden disertai
dengan peningkatan konsentrasi ion logam dalam serum darah.