faft pelt fl

[Data iwaryat/Rinian Tindakan/Terapi Pasiesn]

Pasien:(467795 )(ROGAA, HJ BINTI H ARSAD ) (Q (eeost ) so 1 os- 2 )(zm1a7 )

========�
Alama t: ( L. JATIMA&MR RT.0L/OT, JATIMA&MLR, PONDOK GEDE, BEKASI ) GD
0 '

) Pendidkan ( )

e Targlkan/Semburyikan Data Pasien

•
YANG MELAKLKAN PENGKAI1AN

Tan99al 2023-01-30 1 61 261 1 3. 0 Dokt

er /etugars vivisak VIVI AMALIA BAR.QAH

RWAYATKESEHATAN

Kondisi Saat Masuk Tempat T

dur

Diaghosa Medis Obs Gargan kognitif

iwaryat Immunokomprom.ais

In
feksi T ) Kali A
elinga Baru Sebaryak 8 (Delapan ebih Dalam Se
tau L tahun Ti
dak

feksi Berat ada Sinus Sebanyak 2 (Dua

In ) Kali Atau Lebih Dalam Setahun Ti
dak

Penggunan Antibiotik Tanpa Dampak Selama 2 (Dua) Bulan Atau Lebih Ti

dak

-Pneumonia Sebayak 2 (Dua) Kali Atau Lebih Dalam Setahun T

ak

- Adara Abses Berulang Pada Kul

t Atau Organ Lainny. Ti
dak

Adarya SariaaYang Menetap Atau Luka Pada Kuli

t Ti
dak

Memerlukan Antibiotika Intravena Uintuk Infeksit Ya

I
Terdapart 2 (Dua) Atau L feksi Dalam (Misalrya
ebih In Meningitis, Osteomieli tis, Seluitis, Sepsis) Ti
dak

- Adarya RiayatkKeluatga Terhadap Immunodefisiensi Primer Ti

dak
a

Adarya eris Karker (Mis.alye SarkomaKaposi Atau Lim

foma Non+Hodgins) Ti
dak

feksi Oportunistik (Mis.alya

- Adarya In Pneumonia Pneumovwystis CarinirAtau Infeksi larur Berulang
) Ti
dak �

-
@5ra t Teri O semos Roat 0 Tanoooel po-n-2023 [ l s. d. b - 1 1- 20 23 [] O Nomor ( ) «
 ... I '
"lbw­ L
ff%ft p e t e l

[Data Riwayat/Rinian Tindakan/Terapi Pasiesn]

Pase (6s )(oco,+o en Aas»o ) x. (_) rerotarot.tame (eeost )(sos-2 )(szm1a )

oa t ( u ni r o i , i w riwowr. +oico seoe ves t ) 6 o. 6) tao . 4

Aoama (IsuA ) stts.Noah (eA ) P endidlkon : ( s 1 ) Bahasa () cacat.resit

Riwaryat Kurnjngan f RiwayatSO.A. P " Rwaryat erawatan t Pembelian Obat t Piu

tang Obat Retensi Berk.as [

Memerlukan Antibiotik Intravena Untuk Infeksi

Terdapart 2 Dua) Atau Lebih Infeksi Dalam (Misalrya Meningitis, Osteomieli tis, Seluitis, Sepsis)

- Adarya RiwaryatkKeluatrga Terhadap Immunodefisiensi Primer

- Adarya Jenis Karker (Mis.alrya SarkomaKaposi Atau Lim

foma Non40dins)

Adarya In
feksi Oportunistik (Mis.alya Pneumonia peurovystis Carini Atau Infeksi larur Berulang
)

I
I. PENILAIAN KUALITAS HIDUP -EQSD, POLA AKTIFITAS DAN I
STIR
AHAT

tas Hidup Dengan ESD

Kualir

Perawatan Dini Sendiri Menalai Kesuitan Utuk Membasuh Baden, Mand Atau Ber
palkaian

Mobilir
tas Ada Mas.alah Untuk Berjalain

Aktivi
tas Sehari-hart Memguryai Keterbats.an Dalam Melaksanakan Kegia
tan Sehari
hari

Neri/Tidak Ny
aran dak Mercuryai KeluhanRaga Neri Atau Ras.a T
i ak Naman

Skala Neri Denae FpSh 9-Tilak Neri

Pola Aktifitas Dan Istirahat;

I stir ahat/Tidur

Penggunaan Obat T
dur

Olahr
aga
a

swat Teri O semosrat 0 Taoooel po-n1-2023 [ l s. d. p-11-2023 [] O Nomor ()