Lampiran 1.

Kuesioner
Wajib POST

PRE / POST

(Diolah dari Sumber Kemenkes RI)

Profile Kesehatan dan Kemandirian Keluarga

Dapat diberi foto keluarga binaan atas seijin keluarga An.N

Desa Sumberrejo RT/RW. 005/001 Kec.Trucuk Kab.Bojonegoro

Data Keluarga

1. Provinsi Jawa Timur

2. Kabupaten / Kota Bojonegoro

3. Kecamatan Trucuk

4. Desa/Kelurahan Sumberrejo

5. RT/RW RT 005 RW 001

6. Nomor Rumah -
7. Nomor KK 3522232502190007
8. Alamat Rumah Desa Sumberrejo RT/RW. 005/001 Kec.Trucuk
Kab.Bojonegoro

9. Pendidikan Terakhir SD/Masih Pelajar SMP

Profile Keluarga

1 Nama Kepala Keluarga Tn.S

2 Jumlah orang Dewasa (17 keatas) -

3 Jumlah Bayi (0 — 12 bulan) -

4 Jumlah Balita (1 — 5 tahun) 1

92
5 Jumlah lansia (65 keatas) -

6 Jumlah ibu hamil -

7 Jumlah wanita usia produktif (15 — 64 tahun) 3

I. Identitas
No Nama Anggota Keluarga Usia - Status/ BB/TB²:
Pekerjaan
IMT = BB (Berat Badan dalam
Kg)/TB²(Tinggi Badan Dalam
Meter)=

An.A Usia : 13 Tahun BB/TB² :

Pekerjaan : Pelajar IMT = BB (Berat Badan dalam

Kg)/TB²(Tinggi Badan Dalam
Penghasilan :- Meter)=
JKN: ada (KIS) = 43/ 1.45x1.45

= 43 / 2.1025

= 20,4

( Normal Range )

Usia :

Pekerjaan :

Penghasilan :

JKN

Usia :

Pekerjaan :

Penghasilan :

JKN:

Usia :

Pekerjaan :

Penghasilan :

JKN

93
 Usia :

Pekerjaan :

Penghasilan :

JKN:

II. Pengetahuan & Sikap PHBS

1 Apakah seluruh anggota Keluarga memiliiki kartu JKN ? 1
1. Ya 2. Tidak

2 Apakah seluruh keluarga buang air besar di Jamban (kloset, leher angsa)? 1

1. Ya 2. Tidak

3 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit Tuberkolusis (TB) Paru ? 1

1. Ya 2. Tidak

Kondisi keluarga : Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

jika poin nomor 3 jawaban tidak berarti poin nomor 4 tidak dihitung sebagai faktor
pembagi

4 Apakah anggota keluarga yang menderita penyaakit TB sudah meminum obat secara --
teratur selama 6 Bulan?

1. Ya 2. Tidak

5 Apakah ada anggota keluarga yang didiagnosa menderita penyakit menular berbahaya 1
(selain TBC)?

1. Ya 2. Tidak

Kondisi keluarga : Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

jika poin nomor 5 jawaban tidak berarti poin nomor 6 dan 7 tidak dihitung sebagai
faktor pembagi

6 Jika ya..apakah anggota keluarga tersebut rutin meminum obat yang diberikan -
dokter/petugas kesehatan untuk mencegah penyakitnya makin kronis ?

1. Ya 2. Tidak

7 Selain meminum obat apakah ada upaya lain untuk mencegah penyakit semakin parah? -

1. Ya 2. Tidak

94
 Berupa ?...........................

8 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi/ Hipertensi? 1

1. Ya 2. Tidak

Kondisi Keluarga : Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

jika poin nomor 8 jawaban tidak berarti poin nomor 9 tidak dihitung sebagai faktor
pembagi

9 Apakah anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi/hipertensi melakukan -

pemeriksaan tekanan darah secara teratur dan melakukan upaya mencegah munculnya
hipertensi serta dampak lajutannya ?

1. Ya 2. Tidak

10 Apakah ada anggota keluarga yang menderita Penyakit Diabetus ? 1

1. Ya 2. Tidak
Kondisi Keluarga : Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

11 Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? 1

1. Ya (setiap hari, sering/kadang2) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Kondisi Keluarga : Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

jika poin nomor 11 jawaban tidak berarti poin nomor 12 tidak dihitung sebagai faktor
pembagi

12 Apakah anggota keluarga merokok di dalam rumah ?

1. Ya 2. Tidak

a. Apakah ada anggota keluarga yang hamil? 0

1. Ya 2. Tidak
b. Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilannya secara rutin di petugas kesehatan ?
13 1. Ya 2. Tidak
Jika poin a jawaban tidak berarti poin nomor 13 tidak dihitung sebagai faktor pembagi.

Dinilai 1 jika poin a dan b jawaban Iya, dinilai 0 jika poin a jawaban Iya dan b jawaban
Tidak

Apakah ibu melahirkan ditolong oleh tenkes ? 1

14
1. Ya 2. Tidak

15 Apakah keluarga mempunyai balita? 1

1. Ya 2. Tidak

95
 Kondisi Keluarga : Jika jawaban “iya” skor 1 jika “Tidak” skor 0

jika poin nomor 15 jawaban tidak berarti poin nomor 15 tidak dihitung sebagai faktor
pembagi

16 Apakah bayi mendapat imunisasi lengkap?(Usia 0-5 tahun) 1

1. Ya 2. Tidak

17 Apakah bayi mendapatkan ASI eksklusif sampai dengan 6 bulan? 1

1. Ya 2. Tidak

18 Apakah tumbuh kembang balita dipantau? 1

1. Ya 2. Tidak

19 Apakah ada anggota keluarga yang menderita ganggguan jiwa ? 1

1. Ya 2. Tidak

Kondisi Keluarga : Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

jika poin nomor 19 jawaban tidak berarti poin nomor 20 tidak dihitung sebagai faktor
pembagi

20 Jika ada , apakah telah mendapatkan pengobatan ? -

1. Ya 2. Tidak
21 Apakah keluarga memiliki sarana air besrih? 1

1. Ya 2. Tidak

22 Apakah terdapat jendela di rumah? 1

1. Ya 2. Tidak

23 Bila ya, apakah jendela di buka setiap hari ? 1

1. Ya 2. Tidak

24 Apakah setiap ruangan di rumah terdapat pencahayaan? 1

1. Ya 2. Tidak

25 Apakah keluarga mempunyai hewan peliharaan (Jenis Peliharaan : Ayam, Kambing, .0

Sapi, Kerbau ) ?

1. Ya 2. Tidak
Jika poin nomor 25 jawaban “tidak” berarti poin nomor 25, 26 dan 27 tidak dihitung
sebagai faktor pembagi

96
 jika jika poin nomor 25 jawaban “iya” berarti poin nomor 25 tidak dihitung sebagai
faktor pembagi

26 Bila ya, apakah hewan peliharaan di taruh di dalam rumah? 1

1. Ya 2. Tidak

Jika jawaban “iya” skor 0 jika “Tidak” skor 1

27 Apakah kotoran dibersihkan setiap hari ? 1

1. Ya 2. Tidak

III. Kemandirian Menangani Masalah Kesehatan Dasar

1. Apakah keluarga bersedia menerima kedatangan/ kunjungan petugas kesehatan yang 1
datang kerumah untuk kepentingan kesehatan?

1. Ya 2. Tidak

2. Apakah keluarga melaksanakan anjuran dari petugas kesehatan terkait masalah 1

kesehatan yang dialami keluarga?

1. Ya 2. Tidak

3. Apakah keluarga mampu menjelaskan masalah kesehatannya dengan benar? 1

1. Ya 2. Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga yang bisa memberikan pertolongan pertama pada anggota 0
keluarga yang menderita penyakit?

1. Ya 2. Tidak

5. Apakah anggota keluarga _datang ke pelayanan/petugas kesehatan jika ada anggota 1

keluarga yang sakit?

1. Ya 2. Tidak

6. Apakah anggota keluarga ada yang berusaha mencari info terkait penyakit yang dialami 1
oleh anggota keluarga ?

1. Ya 2. Tidak

7 Apakah keluarga melakukan pencegahan terhadap penyakit yang dialami anggota 1

keluarga dengan pemanfaatan tanaman obat-obatan keluarga?

1. Ya 2. Tidak

8 Apakah ada anggota keuarga yang memberikan informasi terkait penyakit yang dialami 1
keluarga?

97
 1. Ada 2. Tidak
Dari data diatas diolah untuk menentukan status keluarga apakah masuk keluarga :

Pengetahuan & Sikap PHBS :

Tidak sehat : Skor < 50%

Pra sehat : Skor 50-80%

Sehat : Skor > 80%

Kemandirian Menangani Masalah Kesehatan Dasar :

Tidak Mandiri : Skor < 37,5%

Kurang Mandiri : Skor 37,5-62,5%

Mandiri : Skor 62,6-87,5%

Sangat Mandiri : Skor > 87,5%

Cara Perhitungan :

Jumlah point yang di dapat

PHBS : x 100 %
Jumlah item yang terjawab

18
PHBS : x 100 % : 85,7 %
21

Jumlah point yang di dapat

Kemandirian : x 100 %
Jumlah item yang terjawab

7
Kemandirian : x 100 % :87,5 %
8

KATEGORI :

PHBS : 85,7 % (Sehat)

Kemandirian : 87,5 % (Mandiri)

98
99