FORM PERNYATAAN IZIN BAPTIS (WALI)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

• Nama Ayah/Ibu/Wali : __________________________________

•Alamat Lengkap : _______________________________________

•Nomor Telepon: _______________________________________

Sebagai Orang Tua/ Wali yang di tunjuk secara sah dari:

•Nama Anak 1: _________________________________________________ (P/W)

Tempat/Tanggal Lahir: _____________________________ , ____ /____ /________

•Nama Anak 2: __________________________________________________(P/W)

Tempat/Tanggal Lahir: _____________________________ , ____ /____ /________

•Nama Anak 3: __________________________________________________(P/W)

Tempat/Tanggal Lahir: _____________________________ , ____ /____ /________

Keterangan :

1. Menyatakan telah MEMBERIKAN IZIN kepada anak/anak wali saya yang berusia di bawah 18
tahun untuk mengikuti Baptisan Air (Selam) yang diselenggarakan oleh Gereja Mawar Sharon
sesuai dengan persyaratan yang berlaku. Dengan pernyataan ini, maka saya bertanggung
jawab atas segala akibat yang terjadi dari izin yang saya berikan ini. Demikian pernyataan ini
saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
2. Ketentuan Perwalian hanya berlaku apabila kedua orang tua kandung dari anak yang di baptis
telah meninggal dunia, dan tinggal dibawah asuhan Orang tua Wali.
3. Pihak gereja dapat membatalkan layanan baptisan apabila ditemukan ketidakjujuran dari
peserta baptis.

_________, ____/____/______
Kota Tanggal / Bulan / Tahun Yang membuat pernyataan,
Orang tua/ Wali

( MATERAI 10.000 )
( ________________ )