FORM PERNYATAAN IZIN BAPTIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

• Nama Ayah! : _______________________________________
• Nama Ibu! : _______________________________________
• Alamat Lengkap ! : _______________________________________
• Nomor Telepon! : _______________________________________

Sebagai orang tua dari:

• Nama Anak! : _______________________________________
• Jenis Kelamin! : O Pria O Wanita
• Tempat/Tanggal Lahir! : ________________ , ____ /__________ /_____
• Alamat Lengkap ! : _______________________________________
• Nomor Telepon! : _______________________________________

Menyatakan telah MEMBERIKAN IZIN kepada anak saya yang berusia di bawah 18
tahun untuk mengikuti Baptisan yang diselenggarakan Gereja Mawar Sharon sesuai
persyaratan yang berlaku. Dengan pernyataan ini, maka saya bertanggung jawab
atas segala akibat yang terjadi dari izin yang saya berikan ini. Demikian pernyataan
ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

_____________, ____/______/______
KOTA! ! TANGGAL - BULAN - TAHUN

Yang membuat pernyataan,

Ayah Ibu

( MATERAI 6.000 )

( ______________ ) ( ______________ )
FORM-V2
 FORM PERNYATAAN IZIN BAPTIS (WALI)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
• Nama Lengkap! : _______________________________________
• Jenis Kelamin! : O Pria O Wanita
• Tempat/Tanggal Lahir! : ________________ , ____ /__________ /_____
• Alamat Lengkap ! : _______________________________________
• Nomor Telepon! : _______________________________________

Menyatakan bahwa kedua orang tua kandung saya telah meninggal dunia, dan saya
tinggal dibawah asuhan Wali.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

• Nama Lengkap! : _______________________________________
• Jenis Kelamin! : O Pria O Wanita
• Tempat/Tanggal Lahir! : ________________ , ____ /__________ /_____
• Alamat Lengkap ! : _______________________________________
• Nomor Telepon! : _______________________________________

Selaku Wali, menyatakan telah MEMBERIKAN IZIN kepada anak wali saya yang
berusia di bawah 18 tahun untuk mengikuti Baptisan yang diselenggarakan Gereja
Mawar Sharon sesuai persyaratan yang berlaku. Dengan pernyataan ini, maka saya
bertanggung jawab atas segala akibat yang terjadi dari izin yang saya berikan ini.
Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

_____________, ____/______/______
KOTA! ! TANGGAL - BULAN - TAHUN

Yang membuat pernyataan,

Anak Wali

( MATERAI 6.000 )

( ______________ ) ( ______________ )
FORM-V2