ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

J DENGAN
GOUT ARTRITIS DI DESA SUNGAI BAKUNG
STASE KEPERAWATAN GERONTIK

OLEH :
HESTY NOOR OKTAVIANI, S.KEP
NPM. 2114901110032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
TAHUN 2022
 ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
Nama Pasien : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Golongan darah :-
Umur : 54 tahun
Tempat tanggal lahir : 03 Januari 1968
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Tinggi badan/berat badan : 157 cm/64kg
Penampilan : Rapi, sesuai dan bersih
Alamat : Sungai Bakung Rt:4
Diagnose Medis : Gouth atritis

B. Riwayat Keluarga

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal

: Perempuan : Pasien

: Ikatan pernikahan : Tinggal serumah

C. Riwayat Pekerjaan
Petani
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Tipe tempat tinggal terdiri dari 1 buah ruang tamu dan klien sering tidur di ruang
tamu tersebut‚ 2 buah kamar, 1 buah dapur dibagian belakang‚ kondisi rumah
lumayan baik. Jumlah orang yang tinggal dalam rumah adalah 5 orang.

E. Riwayat Rekreasi
Klien tidak berlibur kemana pun.
F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi: Bidan
Jarak dari rumah : ± 1 Km
Rumah Sakit : RSUD Ulin Banjarmasin ± 10 Km
Klinik : Puskesmas Sungai Tabuk 3 ± 2 Km
Pelayanan kesehatan dirumah : Posyandu Lansia
Makanan yang dihantarkan : tidak ada
kondisi lingkungan rumah :
1. Karakteristik rumah (tipe, ukuran, jumlah ruangan)
Status dalam kepemilikan rumah adalah rumah milik suami klien, bentuk
bangunan rumahnya adalah kayu, dimana komposisi ruangan terdiri dari ruang
tamu, kamar, dapur dibagian belakang‚, lantai terbuat dari kayu, kebersihan rumah
rapi.
2. Ventilasi dan penerangan
Penerangan rumah dari listrik.
3. Persediaan air bersih
Sumber air minum berasal dari air galon. Kebiasaan pengelolaan air minum
membeli di tempat air isi ulang. Penggunaan air untuk MCK menggunakan air
sungai.
4. Pembuangan sampah
Klien biasanya membuang sampah dengan cara dibakar.
5. Pembuangan air limbah
Pembuangan air limbah rumah tangga di belakang rumah menuju saluran
pembuangan.
6. Jamban/WC (tipe, jarak dari sumber air)
BAB dan BAK di jamban cemplung yang letaknya di dalam rumah.

G. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu: tidak ada
Keluhan utama : Ny.J mengeluh tangannya terkadang nyeri dan kesemutan. Nyeri
klien datang secara tiba-tiba, rasanya seperti ditusuk tusuk, nyeri muncul pada bagian
pergelangan tangan dan telapak tangan kiri kanan, skala nyeri 4 (nyeri sedang 1-10),
nyeri klien hilang timbul ± 2 menit. Klien mengatakan satu bulan yang lalu klien ada
memeriksakan kesehatan nya di posyandu lansia, dan saat diperiksa asam urat klien
tinggi, namun klien mengatakan tidak terlalu tahu apa itu asam urat, klien juga
menanyakan apa itu asam urat
P : secara tiba-tiba
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pergelangan tangan dan telapak tangan kiri kanan
S : skala 4 (nyeri sedang 1-10)
 T : hilang timbul ± 2 menit
Obat-obatan :
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada mengkosumsi obat apapaun saat ini.

NO NAMA OBAT DOSIS KETERANGAN

1. - - -
Status Imunisasi : Tidak Ada
Alergi : tidak ada
 Obat-obatan : tidak ada
 Makanan : Klien tidak ada keluhan di bagian makanan.
 Faktor Lingkungan : Tidak Ada
Penyakit yang diderita : Gout Atritis
H. Aktivitas Hidup Sehari-hari
Indeks Katz :
JENIS KEGIATAN MANDIRI TERGANTUNG
Mandiri √
Berpakaian √
Kekamar kecil √
Berpindah √
Kontinen (berkemih/ defikasi) √
Makan √
Indeks Katz 6
Keterangan :
Indek katz A : Mandiri untuk 6 aktifitas.
Indek katz B : Mandiri untuk 5 aktifitas.
Indek katz C : Mandiri, kec bathing dan 1 fungsi lain.
Indek katz D : Mandiri, kec bathing, dressing dan 1 fungsi lain.
Indek katz E : Mandiri, kec bathing, dressing,toileting dan 1 fungsi lain.
Indek katz F : Mandiri, kec bathing, dressing,toileting, transfering dan 1.
Klien mampu melakukukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri dengan Indek Katz A.
BB : 64 kg
TL/TB : 157 cm
IMT : 25,6 (berat badan lebih)
Vital sign : T : 36,6 ° C Nadi:80x/menit . Respirasi :20x/menit
Tekanan darah: Tidur: 122/90 mmHg Duduk: 128/80mmHg
Berdiri:120/90mmHg

I. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari

1. Oksigenasi
Oksigenasi klien baik dan klien tidak menggunakan alat bantu pernafasan.
 2. Cairan dan elektrolit
Klien minum tidak sampai 2 liter sehari jenis air putih biasa dan di pagi hari klien
suka minum air teh.

3. Nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari, dengan makanan pokok nasi, kebiasaan
mengkonsumsi protein dalam makanan sehari-hari tidak menentu dan
mengkonsumsi sayuran dalam makanan sehari-hari juga tidak menentu.
4. Eliminasi
Klien BAB 1 kali sehari dan BAK 5-6 kali sehari.
5. Aktivitas
Aktivitas yang dilakukan Ny.J adalah menonton tv dirumah.
6. Istirahat dan tidur
Lamanya tidur malam dalam sehari yaitu 8 jam mulai dari jam 21.00 – 05.00
WITA.
7. Personal hygiene Klien mandi 2 kali sehari, namun bila merasa kotor klien
langsung mandi.
8. Seksual
Klien hanya memiliki 2 orang anak
9. Rekreasi
Klien tidak berlibur kemana pun.
10. Psikologis
Persepsi klien :
Baik, klien merasa dirinya baik dan sehat.
Konsep diri :
Baik, positif, klien menyadari dirinya sudah lansia.
Emosi :
Tidak labil dan tidak mudah tersinggung.
Adaptasi :
Baik, klien suka berbaur dengan masyarakat di sekitar rumahnya.
Mekanisme pertahanan diri :
Status mental baik.

J. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Baik, klien tampak memijat mijat tangan nya.
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4V5M6
Tanda-tanda vital : TD : 128/80mmHg N : 80x/m R: 20x/m
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
Status gizi : BB saat ini : 64kg TB: 157cm
 BMI: Berat badan lebih
• Gizi cukup √
• Gizi lebih
• Gizi kurang

2. Sistem persepsi sensori

Pendengaran klien baik, penglihatan klien sedikit kabur, pengecap klien baik
3. Sistem Pernapasan
Frekuensi : 20x/menit, Suara napas : Vesikuler
4. Sistem kardiovaskular
TD : 128/80mmHg N: 80x/menit, Capilary refill : <2 detik
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran Composmentis, tidak terdapat gangguan pada orientasi waktu, klien
dapat membedakan antara waktu pagi, siang dan malam, dan tidak terdapat
gangguan pada orientasi orang, klien dapat membedakan dan mengenali semua
anggota keluarga.
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan klien baik, pola makan 2 kali sehari, tidak dapat lesi atau jejas pada
semua kuadran di abdomen, tidak terdapat pembesaran pada kuadran kanan
bawah, tidak terdapat massa pada semua kuadran, tidak terdapat nyeri tekan di
semua kuadran, tidak terdapat penumpukan cairan pada rongga abdomen, tidak
terdapat pembesaran pada organ limpa dan Klien BAB 1x/hari.
7. Sistem Muskuloskeletal

Tulang Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut

Tidak belakang
Ada
Deformitas √
Keterbatasan gerak √
Nyeri √
Benjolan/peradangan √
8. Sistem reproduksi
Wanita : klien berjenis kelamin perempuan, klien sudah menopause, klien tidak
pernah melakuakn tes PAP SMEAR karena memang tidak pernah ada keluhan
pada system reproduksinya.

9. System perkemihan
Pola teratur 3-4 kali sehari dan tidak ada Inkontinensia.
Data penunjang :
Tidak ada

PSIKOSOSIO BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikososio
  Perasaan saat ini dalam menghadapi masalah: klien ingin mengobati
penyakitnya.
 Cara mengatasi perasaan tersebut: saat penyakit klien kambuh klien hanya
mengatasinya dengan memijat mijat tangan nya.
 Rencana klien setelah masalahnya terselesaikan: klien berencana berobat ke
posyandu lansia.
 Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan maka: klien akan kembali mengatasi
masalah tersebut dengan memijat mijat tanagn nya.

2. Budaya
Budaya yang diikuti Ny.J adalah budaya banjar.
3. Spiritual
Klien selalu rutin menjalankan sholat 5 waktu.

HASIL PENGKAJIAN KOGNITIF DAN MENTAL

1. Short Portable Mental Status Questionare (SPMSQ)
Tanggal : Selasa, 10 Mei 2022
Nama Paasien : Ny.J
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku : Banjar
Pertanyaan :
Benar Salah Nomo Pertanyaan Jawaban
r
√ 1 Tanggal berapa hari ini ? 10 Mei 2022
√ 2 Hari apa sekarang ? Selasa
√ 3 Apa nama tempat ini ? Rumah
√ 4 Dimana alamat anda ? Sungai bakung
√ 5 Berapa umur anda ? 54 tahun
√ 6 Kapan anda lahir ? 1968
√ 7 Siapa presiden Indonesia ? Jokowi
√ 8 Siapa presiden Indonesia Jokowi
sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ? Maimunah
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 2
pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara menurun
JUMLAH Benar : 10
Salah : 0
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
 Dari hasil Short Portable Mental Status Questionare ( SPMSQ ) di dapatkan hasil 10
benar dan 0 salah ini menunjukkan bahwah fungsi intelektual Ny.J masih baik

2. Inventaris Depresi GDS short from

No Tes Ya Tidak
1 Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda? √
Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
2 √
minat/kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? √
4 Apakah anda sering merasa bosan? √
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? √
Apakah anda merasa takut sesuatu yang buruk terjadi pada
6 √
anda?
Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
7 √
anda ?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? √
Apakah anda lebih sering dirumah daripada pergi keluar
9 √
dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya
10 √
ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda sekarang
11 √
menyenangkan ?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat
12 √
ini ?
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? √
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? √
Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih baik keadaanya
15 √
dari pada anda ?
Total 2
Skor total berdasarkan Inventaris Depresi GDS Short From adalah 2, ini berarti klien tidak
mengalami depresi (Normal).

K. Data Penunjang
1. Laboratorium : kadar asam urat 6,2 mg/dl
2. Radiologi : Tidak ada
3. EKG : Tidak ada
4. USG : Tidak ada
5. CT-Scan : Tidak ada
6. Obat – obatan : -

I. ANALISA DATA
NO Data ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Agens cedera biologis Nyeri Akut
- Ny.J mengeluh tangannya
 terkadang nyeri dan
kesemutan
P : secara tiba-tiba
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : pergelangan tangan dan
telapak tangan kiri kanan
S : skala 4 (nyeri sedang 1-
10)
T : hilang timbul ± 2 menit
DO :
- Klien tampak memegangi
Tanganya
- TTV: td: 128/80 mmhg
t: 36‚0 C
n: 80 x/menit
r: 20 x/menit
- Kadar asam urat 6,2mg/dl
- Terapi : tidak ada

2 DS : Kurang terpapar informasi Defisit Pengetahuan

- Klien mengatakan tidak
terlalu tahu apa itu asam
urat
- Klien juga menanyakan
apa itu asam urat
DO :
- Klien tampak bingung
3 DS : Pemeliharaan kesehatan Ketidakmampuan
tidak efektif mengatasi masalah individu
Saat pengkajian pasien
mengatakan tidak ada
mengkosumsi obat apapaun
saat ini.
DO :
- TTV: td: 128/80 mmhg
t: 36‚0 C
n: 80 x/menit
r: 20 x/menit
- Kadar asam urat 6,2mg/dl
- Terapi : tidak ada

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agens Cedera biologis
2. Pemeliharaan kesehatan tidak efektif b.d ketidakmampuan mengatasi masalah
individu
3. Defisit Pengetahuan b.d kurang terpapar informasi
III. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEP KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

Menunjukkan 1. Kaji intensitas 1. Memberikan
Nyeri Akut b.d
agens cedera toleransi nyeri lokasi nyeri, penjelasan untuk
biologis berbeda pada setiap dengan skala nyeri menghilangkan
individu dan mugkin 10 nyeri yang tidak
bervariasi pada satu 2. Ajarkan metode perlu, yakni
individu dalam suatu distraksi selama dengan
yang berbeda. nyeri akut yang pemberian obat
kriteria hasil : bukan merupakan sesuai jadwal

- Individu akan mengenai tindakan yang teratur

mengungkapkan pereda nyeri 2. Menggunakan

kepuasan noninpasif dan tindakan pereda

setelah keefektifan kepada nyeri noninpasif

pemberian individu. dapat

tindakan pereda 3. Anjurkan meningkatkan

nyeri Perawatan efek terapeutik

mengenai kompres medikasi
- Menyebutkan
hangat, dan pijatan penghilang nyeri.
faktor yang
ringan dan kapan 3. Menghilangkan
dapat
diindikasikannya nyeri secara
meningkatkan
4. Kolaborasi dengan adekuat dapat
nyeri
dokter dalam menyebabkan
- Menyebutkan
pemberian obat adikasi.
intervensi yang
4. Menurunkan
efektif
kadar asam urat
- Menyampaikan yang tinggi
bahwa orang
lain
memvalidasi
nyeri yang
sedang dialami.

Memberikan 1. Kaji klien tentang 1. Mempermudah

Defisit pengetahuan
b.d kurangnya penyuluhan kepada penyakitnya. dalam
terpapar informasi klien tentang 2. Jelaskan tentang memberikan
penyakitnya guna proses penyakit penjelasan pada
 untuk kesehatan (tanda dan gejala). klien
kelurga dank lien. Identifikasi 2. Meningkatkan
Kriteria Hasil: kemungkinan pengetahuan dan
1. Klien mengerti penyebab,jelaskan mengurangi cemas
proses kondisi tentang 3. Mempermudah
penyakitnya dan klien intervensi
program 3. Jelaskan tentang 4. Mencegah
perawatan serta program keparahan
terapi yang pengobatan penyakit
diberikan sesuai 4. Diskusikan 5. Memberi
dengan indikator perubahan gaya gambaran tentang
2. Klien mampu hidup yang pilihan terapi yang
menjelaskan mungkin bisa digunakan.
kembali tentang digunakan untk
penyakit. mencegah
3. Mengenal komplikasi.
kebutuhan 5. Diskusikan
perawatan dan tentang terapi dan
pengobatan tanpa pilihannya
cemas

1. Perilaku patuh : 1. Sediakan 1. Agar

Pemeliharaan
aktivitas yang informasi tentang pengetahuan
kesehatan tidak efektif
disarankan diet makanan klien
b.d ketidakmampuan
masalah 2. Mengidentifikas untuk penderita meningkat
mengatasi
i manfaat yang asam urat serta 2. Agar klien
individu
diharapkan dari yang dilarang dapat
aktifitas fisik untuk penderit memanajemen
yang disarankan asam urat kesehatan nya
3. Memodifikasi 2. Fasilitasi 3. Agar penyakit
aktivitas fisik pemahaman aspek klien terkontrol
seperti yang medis penderita
disarankan oleh asam urat pada
kesehatan klien
profesional 3. Anjurkan klien
untuk selalu
melakukan
pemantauan
 kesehatan

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Hari/Tanggal Implementasi Paraf
Keperawatan
1. Selasa, 10 Mei Nyeri Akut b.d Agens 1. Mengkaji intensitas lokasi
2022 cedera biologis nyeri, dengan skala nyeri 10
2. Mengajarkan metode distraksi
selama nyeri akut yang bukan
merupakan mengenai tindakan
pereda nyeri noninpasif dan
keefektifan kepada individu.
3. Menganjurkan Perawatan
mengenai kompres hangat dan
pijatan ringan
2. Selasa, 10 Mei Defisit penetahuan b.d 1. Kaji klien tentang
2022 kurang terpaparnya penyakitnya.
informasi
2. Jelaskan tentang proses
penyakit (tanda dan gejala).
Identifikasi kemungkinan
penyebab,jelaskan kondisi
tentang klien
3. Jelaskan tentang program
pengobatan
4. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
digunakan untk mencegah
komplikasi.
5. Diskusikan tentang terapi dan
pilihannya
3. Selasa, 10 Mei 1. Menyeediakan informasi
2022 tentang diet makanan untuk
penderita asam urat serta yang
dilarang untuk penderit asam
urat
2. Memfasilitasi pemahaman
aspek medis penderita asam
 urat pada klien
3. Menganjurkan klien untuk
selalu melakukan pemantauan
kesehatan

V. CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)

Selasa, 10 Mei 2022

No Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keperawatan Paraf

1 Selasa, 10 Mei Nyeri Akut b.d Agens S : klien mengatakan akan
2022 cedera biologis melakukan apa yang sudah
dijelaskan apabila tangan nya
Jam 16:00 Wita
sakit kembali
O : klien tampak memegangi
tangan nya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Selasa, 10 Mei Defisit pengetahuan S : Klien mengatakan paham
2022 dan akan memulai mengurangi
makanan yang betrwarna hijau
Jam 16:15 Wita
seperti sayuran dan kacang-
kacangan
O : klien tampak memahami
penjelasan dan mendengarkan
penjelasan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3 Selasa, 10 Mei Perilaku pemeliharaan S: Klien mengatakan akan
2022 kesehatan tidak efektif memeriksakan keadaan nya ke
pelayanan kesehatan dan jika
Jam 16:30 Wita
diberikan obat klien akan
meminum nya dengan teratur
O : klien tampak
mendengarkan penjelasan
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

Rabu, 11 Mei 2022

No Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keperawatan Paraf

1 Rabu, 11 Mei Nyeri Akut b.d Agens S : klien mengatakan tangan
2022 cedera biologis nya ada sakit lagi dan klien
 Jam 16:00 Wita hanya memijat mijat tangan
nya, namun tidak ada
mengkompres dengan air
hangat
O : klien tampak memegangi
tangan nya
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2 Rabu, 11 Mei Defisit pengetahuan S : Klien mengatakan paham
2022 dengan apa yang sudah
dijelaskan, dan sudah mulai
Jam 16:15 Wita
mengurangi memakan sayur
sayuran hijau
O : klien tampak bersemangat
menjelaskan kembali
penjelasan yang sudah
dijelaskan sebelumnya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Kamis, 12 Mei 2022

No Hari/ Tanggal Diagnosa Keperawatan Perkembangan Keperawatan Paraf

1 Rabu, 11 Mei Nyeri Akut b.d Agens S : klien mengatakan tangan
2022 cedera biologis nya untuk hari ini tidak ada
sakit lagi, dan klien
Jam 16:00 Wita
mengatakan bulan ini akan
memeriksakan kesehatan nya
ke posyandu lansia
O : klien tampak sehat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
 Banjarmasin, 14 Mei 2022
Ners Muda

Hesty Noor Oktaviani, S.Kep

Mengetahui
Preseptor Akademik Perseptor Klinik

Dewi Nurhanifah, Ns.,M.Kep Laila Sari, S.Kep, Ns