LAPORAN PENDAHULUAN

TUMOR MAMMAE DI RUANG OK

RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

DISUSUN OLEH:
BAQIATUSSOLEHA
NIM:1422021008

PRODI S1.KEPERAWATAN
INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS ST.FATIMAH MAMUJU
2024
 LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR MAMMAE

I. Konsep teori
A. Definisi
Tumor mamae adalah adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma,
areola dan papilla mammae. Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003)
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel – sel yang abnormal yang
mengganggu pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di
mammae (Sylvia,2004)
Tumor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada
suatu sel / jaringan di dalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan tidak bisa
dikontrol (Dr.Iskandar, 2007)

B. Etiologi
Menurut Dr.Iskandar (2007) ada beberapa faktor resiko yang telah
teridentifikasi, yaitu :
1. Jenis kelamin : wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan
dengan pria.
2. Riwayat keluarga : Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita
tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara.
3. Faktor genetik
4. Faktor usia
5. Riwayat reproduksi : melahirkan anak pertama diatas 35 tahun
6. Faktor hormonal : Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif,
terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat
meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara.
7. Terpapar radiasi
8. Intake alkohol
9. Pemakaian kontrasepsi oral : Pemakaian kontrasepsi oral dapat meningkatkan
resiko tumor payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko
lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.
10. Makanan yang berkarsinogen
C. Anatomi fisiologi

Pada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu: Korpus (badan), yaitu bagian
yang membesar, areola yaitu bagian yang kehitaman di tengah., papilla atau puting
yaitu bagian yang menonjol di puncak payudara.

1. Korpus dari alveolus adalah sel Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos
dan pembuluh darah.

Alveolus yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian Lobulus, yaitu
kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi
15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam saluran kecil
(duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih
besar (duktus laktiferus).

2. Kalang Payudara (Areola Mammae)

Letaknya mengelilingi putting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan

oleh penipisan dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Pada daerah ini akan
didapatkan kelenjar keringat, kelenjar lemak dari montgomery yang membentuk
tuberkel dan akan membesar selama kehamilan. Kelenjar lemak ini akan
menghasilkan suatu bahan dan dapat melicinkan kalang payudara selama menyusui.
Di kalang payudara terdapat duktus laktiferus yang merupakan tempat penampungan
air susu.
3. Papilla (Putting Susu).

Terletak setinggi interkosta IV, Pada tempat ini terdapat lubang – lubang kecil
yang merupakan muara dari duktus laktiferus, ujung – ujung serat saraf, pembuluh
darah, pembuluh getah bening, serat – serat otot polos yang tersusun secara sirkuler
sehingga bila ada kontraksi maka duktus laktiferus akan memadat dan menyebabkan
putting susu ereksi, sedangkan serat – serat otot yang longitudinal akan menarik
kembali putting susu tersebut. Payudara terdiri dari 15 – 25 lobus. Masing – masing
lobulus terdiri dari 20 – 40 lobulus. Selanjutnya masing – masing lobulus terdiri dari
10 – 100 alveoli dan masing – masing dihubungkan dengan saluran air susu (sistem
duktus) sehingga merupakan suatu pohon. Bentuk puting ada empat, yaitu bentuk
yang normal, pendek/ datar, panjang dan terbenam (inverted).

Fisiologi Payudara
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang dipengaruhi oleh
hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas
sampai menopause. Sejak pubertas, estrogen dan progesteron menyebabkan
berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua, sesuai dengan daur
haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara akan mengalami pembesaran maksimal,
tegang, dan nyeri. Oleh karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan
pada saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Saat hamil
payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus
alveolus, sehingga tumbuh duktus baru. Adanya sekresi hormon prolaktin memicu
terjadinya laktasi, dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu (Saleha, 2009).

D. Patofisiologi

Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri

proliferasi yang berlebihan dan tak berguna, yang tak mengikuti pengaruh jaringan
sekitarnya. Proliferasi abnormal sel kanker akan menggangu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sel ke organ-
organ yang jauh. Di dalam sel tersebut telah terjadi perubahan secara biokimiawi
terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang
mengalami transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel ganas diantara
sel normal. Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:
1. Fase induksi 15 – 30 tahun
Kontak dengan bahan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai
dapat merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas.
2. Fase insitu 5 – 10 tahun
Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi “pre concerous” yang bisa ditemukan
di serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dn akhirnya juga di
payudara.
3. Fase invasi: 1 – 5 tahun
Sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi melalui membran sel
ke jaringan sekitarnya dan ke pembuluh darah sera limfa.
4. Fase desiminasi: 1 - 5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain.
 E. Patway

Genetik, gang hormonal; estrogen,

makanan berkarsinogen, dll

Reseptor meningkat

Pertumbuhan sel-sel epitel

payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae
Sel tumor Hospitalisasi
menekan
pembedahan jaringan sekitar
Krisis situasi
Adanya luka terbuka
Terputusnya jaringan
konsistensi
Stress psikologi
Terpajan bakteri mamae
Stimulasi saraf nyeri
Mamae bengkak Perasaan
Kemerahan takut, kawatir
Sensasi nyeri ke SSP
Masa tumor
MK: Resiko infeksi mendesak ke jar. luar MK: Ansietas
Hipotalamus

Perfusi jar. terganggu

Saraf motorik

Nyeri dipersepsikan Ulkus

Nyeri menjalar
MK: Nyeri MK: Kerusakan
pada lengan
integritas kulit
Ketidakmampuan
mobilisasi lengan
kiri dr tubuh

MK: intoleransi
aktivitas
F. Manifestasi klinis

1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kwadran atas bagian dalam, dibawah ketiak
bentuknya tak beraturan dan terfiksasi
2. Nyeri di daerah massa
3. Perubahan bentuk dan besar payudara, adanya lekukan ke dalam, tarikan dan
refraksi pada areola mammae
4. Edema (keriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting,
7. Keluar cairan abnormal dari putting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal
ibu tidak sedang hamil / menyusui.
8. Ditemukan lessi pada pemeriksaan mamografi

G. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium :
a) Morfologi sel darah
b) Laju endap darah
c) Tes faal hati
d) Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e) Pemeriksaan sitologik : Pemeriksaan pada penilaian cairan yang keluar spontan
dari putting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes Diagnostik
a) Ultrasonografi
Untuk mndeteksi luka-luka pada daerah padat pada mammae ultrasonography
berguna untuk menentukan adanya kista, kadang-kadang tampak kista sebesar
sampai 2 cm.
b) Mammografi
 memperlihatkan struktur internal payudara,dapat mendeteksi tumor yang terjadi
pada tahap awal
c) Aspirasi
Pengaliran kista dan untuk mendapat preparat dan sediaan pemeriksaan
sitologik.
d) Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak atau ganas, dengan
cara pengambilan massa.

H. Penatalaksanaan
1. Pembedahan/operasi

Pembedahan dilakukan untuk mengangkat sebagian atau seluruh payudara

yang terserang kanker payudara. Tindakan pembedahan kanker payudara dapat

dilakukan dengan 3 cara yaitu:

a) Masektomi radikal (lumpektomi), yaitu operasi pengangkatan sebagian dari

payudara

b) Masektomi total (masetomi), yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara

saja, tetapi bukan kelenjer di ketiak.

c) Modified Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,

jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta

benjolan disekitar ketiak.

2. Radioterapi

Radiologi yaitu proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan

menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang

masih terisisa di payudara..tindakan ini mempunyai efek kurang baik seperti tubuh

menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit disekitar payudara menjadi

hitam, serta Hb dan leukosit cendrung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Kemoterapi
 Kemoterapi merupakan proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam

bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infuse yang bertujuan membunuh sel

kanker. Sistem ini diharapkan mencapai target pada pengobatan kanker yang

kemungkinan telah menyebar ke bagian tubuh lainnya. Dampak dari kemoterapi

adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh

obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4. Terapi hormonal

Pertumbuhan kanker payudara bergantung pada suplai hormone estrogen,

oleh karena itu tindakan mengurangi pembentukan hormone dapat menghambat

laju perkembangan sel kanker, terapi hormonal disebut juga dengan therapi anti

estrogen karena system kerjanya menghambat atau menghentikan kemampuan

hormone estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan kanker pada

payudara.

II. Asuhan Keperawatan Teoritis

A. Pengkajian

1. Identitas Klien

Nama, umur, suku/bangsa, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan,

alamat, tanggal masuk rs, tanggal pengkajian

2. Riwayat keluhan utama meliputi

Adanya benjolan yang menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah
dan mengeras, bengkak, nyeri.

3. Riwayat kesehatan sekarang

Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
4. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,

kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada

kemungkinan klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah
mengidap penyakit kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.

6. Pemeriksaan Fisik

a) Kepala: normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b) Rambut: biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c) Mata: biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d) Telinga: normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi
dan tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e) Hidung: bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f) Mulut: mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g) Leher: biasanya terjadi pembesaran KGB.
h) Dada: adanya kelainan kulit berupa peau d’orange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.
i) Hepar: biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j) Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

7. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon

a) Persepsi dan Manajemen : Biasanya klien tidak langsung memeriksakan

benjolan yang terasa pada payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu
hanya benjolan biasa.
b) Nutrisi – Metabolik : Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami
anoreksia, muntah dan terjadi penurunan berat badan, klien juga ada riwayat
mengkonsumsi makanan mengandung MSG.
c) Eliminasi ; Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami
melena, nyeri saat defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d) Aktivitas dan Latihan : Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan
lathan klien terganggu karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e) Kognitif dan Persepsi : Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah
sehingga kemungkinan ada komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f) Istirahat dan Tidur : Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena
nyeri.
g) Persepsi dan Konsep Diri : Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan
atau kehilangan akibat operasi akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan
kehilangan haknya sebagai wanita normal.
h) Peran dan Hubungan : Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami
gangguan dalam melakukan perannya dalam berinteraksi social.
i) Reproduksi dan Seksual : Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan
perubahan pada tingkat kepuasan.
j) Koping dan Toleransi Stres: Biasanya klien akan mengalami stress yang
berlebihan, denial dan keputus asaan.
k) Nilai dan Keyakinan : Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima
kondisinya dengan lapang dada.
 B. Analisa data

N0 DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Nyeri
estrogen, makanan
- Perubahan selera makan
berkarsinogen, dll
- Perubahan tekanan darah,
Reseptor meningkat estradikal
frekuensi pernafasan dan
jantung Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
- Mengekpresikan prilaku
(gelisah, merengek, Maligna
menangis, mendesah dan Tumor mamae
waspada)
pembedahan
- Masker wajah (meringis,
mata kurang terputusnya jaringan
bercahaya/tetap pada satu Stimulasi saraf nyeri
fokus)
Sensasi nyeri ke SSP
- Prilaku terjaga melindungi
lokasi nyeri Hipotalamus
- Indikasi nyeri yang dapat Saraf motorik
diatasi
Nyeri dipersepsikan
- Perubahan posisi yang
dapat diamati Nyeri
- Melaporkan nyeri
secaraverbal
- Gangguan pola tidur
2. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Kerusakan integritas
estrogen, makanan kulit
- Kerusakan lapisan kulit
berkarsinogen, dll
- Gangguan permukaan
 kulit Reseptor meningkat estradikal
- Invasi struktur tubuh
Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal

Maligna

Tumor mamae

Sel-sel tumor menekan jaringan

sekitar

konsistensi

Mamae bengkak

Masa tumor mendesak ke jar.

luar

Perfusi jar. terganggu

Ulkus

Kerusakan integritas kulit

3. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; Intoleransi aktivitas

estrogen, makanan
‐ Respon tekanan darah dan
berkarsinogen, dll
jantung abnormal terhadap
Reseptor meningkat
aktifitas
‐ Ketidaknyamanan setelah Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
beraktifitas
‐ Dipsnea setelah Maligna

beraktifitas Tumor mamae

‐ Menyatakan merasa letih
Sel-sel tumor menekan jaringan
dan merasa lemas sekitar

Penekanan serabut saraf

Stimulasi saraf nyeri

Sensasi nyeri ke SSP

Hipotalamus

Saraf motorik
 Nyeri dipersepsikan

Nyeri menjalar pada lengan

Ketidakmampuan mobilisasi
lengan dr tubuh

Intoleransi aktifitas

4. Batasan karakteristik : Genetik, gang hormonal; ansietas

estrogen, makanan
‐ Mengekpresikan
berkarsinogen, dll
kekhawatiran karena
Reseptor meningkat estradikal
perubahan dalam peristiwa
hidup Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
‐ Gelisah
‐ Insomnia Maligna

‐ Kontak mata buruk Tumor mamae

‐ Mengintai, tampak
Hospitalisasi
waspada, ketakutan, wajah
Krisis situasi
tegang
‐ Tremor, suara bergetar, Stress psikologi

anoreksia Perasaan takut, kawatir

‐ Peningkatan nadi,
Ansietas
peningkatan nafas, pupil
melebar
‐ Anoreksia, mual, diare,
‐ Gangguan tidur
5. Batasan karakteristik: Genetik, gang hormonal; Resiko infeksi
estrogen, makanan
- Penyakit kronis
berkarsinogen, dll
- Pertahanan tubuh primer
Reseptor meningkat estradikal
yang tidak adekuat (mis.
Integritas kulit tidak utuh, Pertumbuhan sel-sel epitel
payudara yg abnormal
jaringan yang mengalami
trauma, status cairan Maligna
tubuh) Tumor mamae
 - Pertahanan tubuh Pembedahan
sekunder yang tidak
Adanya luka terbuka
adekuat (mis. Penurunan
Terpajan bakteri
hemoglobin, leokopeni,
penurunan respon Kemerahan
inflamasi)
Resiko infeksi
- Peningkatan pemajanan
lingkungan oleh pathogen
- Prosedur invasive
- Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemajanan pathogen
- Malnutrisi
- Ketuban pecah dini atau
memanjang
- Trauma dan kerusakan
kerusakan jaringan

C. Masalah keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas
5. Resiko infeksi
D. Prioritas keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan integritas kulit
3. Intoleransi aktivitas
4. Ansietas
5. Resiko infeksi
E. Diagnose keperawatan
1. Nyeri b/d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan sirkulasi
3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
 4. Ansietas b/d status kesehatan
5. Resiko infeksi

1. NCP (Nurse Care Planing)

N0 Masalah keperawatan Rencana tindakan

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri NOC : NIC :
- Pain Level, Pain Management

Batasan karakteristik: - Pain control, - kajian nyeri secara

- Comfort level komprehensif
- Perubahan selera
Setelah dilakukan tindakan keperawatan (lokasi, karakteristik,
makan
diharapkan nyeri dapat berkurang dengan durasi, frekuensi,
- Perubahan tekanan
kriteria hasil: kualitas dan faktor
darah, frekuensi
No kriteria hasil Sblm ssd presipitasi)
pernafasan dan - Kaji tipe dan sumber
1. Mampu 1 4
jantung mengontrol nyeri nyeri untuk
- Mengekpresikan (penyebab nyeri, menentukan
prilaku (gelisah, mampu intervensi
merengek, menggunakan - Ajarkan teknik non
menangis, tehnik farmakologi tarik

mendesah dan nonfarmakologi nafas dalam

untuk mengurangi - Observasi reaksi
waspada)
nyeri) nonverbal dari
- Masker wajah
2. Melaporkan nyeri 1 4 ketidaknyamanan
(meringis, mata
berkurang, mampu - Berikan analgetik
kurang
mengenali nyeri untuk mengurangi
bercahaya/tetap nyeri
(skala, intensitas,
pada satu fokus) frekuensi dan - Tingkatkan istirahat
- Prilaku terjaga tanda nyeri),
melindungi lokasi Menyatakan rasa Analgesic
nyeri nyaman setelah Administration

- Indikasi nyeri yang - Tentukan lokasi,

 dapat diatasi nyeri berkurang karakteristik,
- Perubahan posisi 3. Tanda vital dalam 1 4 kualitas, dan derajat

yang dapat diamati rentang normal nyeri sebelum

TD:100/60-120/80 pemberian obat
- Melaporkan nyeri
mmHg - Cek instruksi dokter
secara verbal
RR: 16-20 x/menit tentang jenis obat,
- Gangguan pola
N: 60-100 x/menit dosis, dan frekuensi
tidur
T: 36-37,5° C - Cek riwayat alergi
- Monitor vital sign
Faktor yang Indikator : sebelum dan
berhubungan : 1. Tidak menunjukkan sesudah pemberian
Agen cidera (mis, 2. Jarang menunjukkan analgesik pertama
biologis, zat kimia, 3. Kadang menunjukkan kali
fisik, psikologis) 4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
2. Kerusakan integritas NOC: NIC :
kulit Tissue Integrity: Skin and Mucous - Anjurkan pasien

Batasan Membranes untuk menggunakan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pakaian yang
karakteristik :
diharapkan kulit klien dapat normal longgar
- Kerusakan lapisan
dengan kriteria hasil: - Jaga kebersihan kulit
kulit
No kriteria hasil Sblm ssd agar tetap bersih dan
- Gangguan
1. Integritas kulit 1 4 kering
permukaan kulit - Mobilisasi pasien
yang baik bisa
- Invasi struktur dipertahankan (ubah posisi pasien)
tubuh (sensasi, setiap dua jam sekali
elastisitas, - Monitor kulit akan
Faktor yang temperatur, adanya kemerahan
brhubungan : hidrasi, - Monitor aktivitas dan

Eksternal : pigmentasi) mobilisasi pasien

- Zat kimia 2. Tidak ada luka/lesi 1 4

pada kulit, Perfusi
- Usia yang ekstrem
jaringan baik
- Kelembapan
3. Menunjukkan 1 4
- Hipertermia
pemahaman dalam
- Hipotermia
proses perbaikan
- Faktor mekanik
 (mis.gaya gunting, kulit dan
tekanan, mencegah

pengekangan) terjadinya sedera

berulang
- Medikasi
Mampu
- Imobilisasi fisik
Indikator :
- Radiasi
1. Tidak menunjukkan
Internal:
2. Jarang menunjukkan
- Perubahan status
3. Kadang menunjukkan
cairan 4. Sering menunjukkan
- Perubahan 5. Selalu menunjukan
pigmentasi
- Perubahan turgor
- Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi
- Penurunan
imunologis
- Penurunan sirkulasi
- Gangguan sensasi
- Tonjolan kulit

3. Intoleransi aktivitas NOC :

NIC
‐ Energy conservation

Batasan ‐ Self Care : ADLs Energy Management

karakteristik : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ‐ Observasi adanya

pembatasan klien
‐ Respon tekanan diharapkan klien dapat beraktifitas secara
mandiri dengan kriteria hasil: dalam melakukan
darah dan jantung
No kriteria hasil Sbl ssd aktivitas
abnormal terhadap
m ‐ Kaji adanya factor
aktifitas
1. Berpartisipasi 1 4 yang menyebabkan
‐ Ketidaknyamanan kelelahan
dalam aktivitas
setelah beraktifitas fisik tanpa ‐ Monitor nutrisi dan
‐ Dipsnea setelah disertai sumber energi yang
beraktifitas peningkatan adekuat
 ‐ Menyatakan merasa tekanan darah, ‐ Monitor pola tidur

letih dan merasa nadi dan RR dan lamanya

lemas 2. Mampu 1 4 tidur/istirahat pasien

melakukan
aktivitas sehari Activity Therapy
Faktor yang
hari (ADLs)
berhubungan: ‐ Bantu klien untuk
secara mandiri
Psikologis: Ansietas, mengidentifikasi
Indikator :
aktivitas yang
gaya hidup
1. Tidak menunjukkan
mampu dilakukan
membosankan, 2. Jarang menunjukkan
‐ Bantu untuk
depresi, stress 3. Kadang menunjukkan
mendpatkan alat
- Fisiologis: anemia, 4. Sering menunjukkan
bantuan aktivitas
status penyakit, 5. Selalu menunjukan
seperti kursi roda,
peningkatan krek
kelelahan fisik, - Bantu
malnutrisi pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
4. Ancietas NOC : NIC :
Batasan ‐ Anxiety control
Anxiety Reduction
karakteristik : Setelah dilakukan tindakan keperawatan (penurunan
‐ Mengekpresikan diharapkan kecemasan dapat diatasi kecemasan)
dengan kriteria hasil:
kekhawatiran ‐ Gunakan pendekatan
N kriteria hasil Sblm ssd
karena perubahan yang menenangkan
o
dalam peristiwa ‐ Identifikasi tingkat
1. Klien mampu 1 4
hidup kecemasan
mengidentifikasi
‐ Gelisah ‐ Temani pasien untuk
dan
‐ Insomnia memberikan
mengungkapkan
keamanan dan
‐ Kontak mata buruk gejala cemas dan
mengurangi takut
‐ Mengintai, tampak mampu mengontrol
‐ Berikan informasi
cemas
waspada, ketakutan,
faktual mengenai
2. Vital sign dalam 1 4
wajah tegang diagnosis, tindakan
batas normal :
 ‐ Tremor, suara TD:100/60-120/80 prognosis

bergetar, anoreksia mmHg ‐ Dorong keluarga

‐ Peningkatan nadi, RR: 16-20 x/menit untuk menemani

N: 60-100 x/menit klien
peningkatan nafas,
T: 36-37,5° C ‐ Kolaborasi
pupil melebar
3. Postur tubuh, 1 4 pemberian obat
‐ Anoreksia, mual,
ekspresi wajah, untuk mengurangi
diare, bahasa tubuh dan kecemasan
‐ Gangguan tidursi, tingkat aktivitas
menunjukkan
Faktor yang berkurangnya
berhubungan: status kecemasan

kesehatan, status Indikator :

fungsi, peran, 1. Tidak menunjukkan

2. Jarang menunjukkan
penyalah gunaan zat,
3. Kadang menunjukkan
penularan penyakit,
4. Sering menunjukkan
ancaman kematian,
5. Selalu menunjukkan
status ekonomi,
lingkungan
5. Resiko infeksi NOC NIC
- Immune Status
Infection Control
Batasan karakteristik: - Knowledge : Infection control
(Kontrol infeksi)
- Risk control
- Penyakit kronis - Bersihkan
Setelah dilakukan tindakn keperawatan
- Pertahanan tubuh lingkungan setelah
diharapkan tidak ada resiko infeksi
primer yang tidak dipakai pasien lain
dengan kriteria hasil :
adekuat (mis. - Cuci tangan setiap
sebelum dan
Integritas kulit tidak
No kriteria hasil Sblm ssd sesudah tindakan
utuh, jaringan yang 1. Klien bebas dari 1 4 kperawtan
mengalami trauma, tanda dan gejala - Gunakan sabun
status cairan tubuh) infeksi antimikrobia untuk
- Pertahanan tubuh 2. Mendeskripsikan 1 4 cuci tangan
sekunder yang tidak proses penularan - Gunakan baju,
adekuat (mis. penyakit, factor sarung tangan
Penurunan yang mempengaruhi sebagai alat
penularan serta
 hemoglobin, penatalaksanaannya pelindung
leokopeni, , - Pertahankan

penurunan respon 3. Menunjukkan 1 4 lingkungan aseptik

kemampuan untuk selama pemasangan
inflamasi)
mencegah alat
- Peningkatan
timbulnya infeksi - Tingktkan intake
pemajanan
dan nutrisi
lingkungan oleh
Jumlah leukosit - Berikan terapi
pathogen antibiotik bila perlu
dalam batas normal
- Prosedur invasive Indikator :
- Pengetahuan yang 1. Tidak menunjukkan Infection Protection
tidak cukup untuk 2. Jarang menunjukkan (proteksi terhadap
menghindari 3. Kadang menunjukkan infeksi)
pemajanan 4. Sering menunjukkan - Monitor tanda dan

pathogen 5. Selalu menunjukkan gejala infeksi

sistemik dan lokal
- Malnutrisi
- Monitor kerentanan
- Ketuban pecah dini
terhadap infeksi
atau memanjang
- Batasi pengunjung
Trauma dan
- Berikan perawatan
kerusakan kerusakan kulit pada area
jaringan epidema
- Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas,
drainase
- Ispeksi kondisi luka
/ insisi bedah
- Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotik sesuai
 resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan infeksi

Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap pengukuran keberhasilan rencana keperawatan
dalam melakukan tindakan keperawatan untuk memenuhi kebutuhan klien.
Ada 2 macam evaluasi yaitu evaluasi proses yang dibuat untuk mengetahui
keberhasilan dari tindakan yang telah dilakukan, sedangkan evaluasi hasil
merupakan keadaan klien sebagai respon terhadap tindakan yang telah
dilakukan dalam kasus ini

DAFTAR PUSTAKA

Doenges M., (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta

Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi
10.Jakarta:EGC
Junaedi, Iskandar dr., (2007) Kanker. Jakarta : PT. Buana Ilmu Populer
Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika
Price, Sylvia Anderson, (2004)