Lampiran J

EVALUASI KINERJA INDIVIDU

No Kinerja Bob Nama Mahasiswa K

ot et
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Interpersonal 15
- Komunikasi dengan
kolega
(teman)
- Komunikasi antar kolega
(petugas kesehatan:
perawat,
dokter, ahli gizi, dll)
- Melibatkn petugas
2 Knowledge 35
- Teori dan konsep
terhadap masalah
- Analisis
- Proses keperawatan
3 Skill 35
- Kemampuan komunikasi
dengan target
- Ketrampilan perasat
- Kemampuan menuliskan
proses keperawatan sesuai
kebutuhan lahan
4 Etika dan legal 15
- Disiplin (klien dan
kolega)
- Etis (klien dan kolega)
- Bertanggung jawab

PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GERONTIK 37

- Segera
mengkomunikasikan
masalah bila ada
kesulitan/kesalahan

Tanggal :.....................................................................................................
Pembimbing :.....................................................................................................
Nama Mahasiswa :
1. ........................................ 7.......................................
2. .......................................... 8 .....................................
3. ......................................... 9. .....................................
4. ......................................... 10. .....................................
5. ......................................... 11.....................................
6. ......................................... 12.....................................

Mengetahui, Preceptor,
Kepala PSTW/Pukesmas

Nama ...........................
NIP :
 Lampiran K
EVALUASI PENYULUHAN

BOBOT YANG
NO ASPEK YANG DINILAI (%) DICAPAI

1 PERSIAPAN 25

 Identifikasi masalah
 Membuat SAP
 Penggunaan metoda
 Penggunaan media
2 PELAKSANAAN 45

 Melakukan pendekatan secara tepat

 Menjelaskan tujuan
 Menggunakan bahasa (tepat,benar,
sistematis dan mudah dimengerti)
 Penggunaan alat peraga
 Asertif selama penyuluhan
 Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
3 EVALUASI 15

 Peserta kooperatif
 Menjawab pertanyaan penyuluh 90%
benar
 Termotivasi untuk melakksanakannya
 Peserta mengajukan pertanyaan
sesuaimateri penyuluhan
4 LAIN-LAIN 15

 Alokasi, kontrak, ketepatan waktu,

 Kemampuan menjawab pertanyaan
peserta
 Bekerjasama dengan kelompok
TOTAL 100

Tanggal :.....................................................................................................
Pembimbing :.....................................................................................................
Nama Mahasiswa :
1. ........................................ 7.......................................
2. .......................................... 8 .....................................
3. ......................................... 9. .....................................
4. ......................................... 10. ....................................
Preceptor,
 Lampiran L
EVALUASI TERAPI KELOMPOK
No KINERJA BOBOT YANG DI
(%) CAPAI

1 Mengidentifikasi tujuan umum 5

dan khusus
2 Memilih kegiatan sesuai 10
kebutuhan kelompok
3 Merencanakan waktu sesuai kebutuhan kelompok 5

4 Mengidentifikasi anggota yang dapat terlibat dalam 15

kegiatan
5 Memotivasi peserta dalam aktifitas 10
6 Mengimplementasikan aktifitas yang direncanakan 20
7 Menggunakan media dan metoda yang tepat 10
8 Bekerjasama dalam kelompok 10
9 Mengatasi masalah yang timbul dalam aktifitas 10
10 Menerima ide dari peserta, teman, tugas 10
TOTAL 100
Tanggal :
Pembimbing :
Nama Mahasiswa :
1. ........................................ 7....................................... 11……………………….
2. .......................................... 8. ..................................... 12………………………….
3. ......................................... 9. .....................................
4. ......................................... 10. .....................................

Mengetahui, Preceptor,
Kepala PSTW/Pukesmas

Nama .................................
NIP :
 Lampiran M
EVALUASI PRE DAN POST CONFERENCE
No Kinerja Bobot Nama Mahasiswa Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Membuat laporan 10
pendahuluan
kelompok (latar
belakang,
rencana keperawatan,
strategi
pelaksanaan)
2 Menyampaikan rencana 15
asuhan
atau pelayanan
keperawatan
individu, keluarga dan
kelompok
3 Menyampaikan 15
perkembangan
hasil asuhan atau
pelayanan
yang diberikan
4 Menyampaikan ide 30
(masukan,
tanggapan, pendapat)
terhadap
asuhan atau pelayanan
keperawatan yang
didiskusikan
5 Memberikan 10
respon (kognitif
dan afektif terhadap
 masukan)
6 Melakukan tindak 20
lanjut hasil
masukan dalam
intervensi
keperawatan
Jumlah 100

Tanggal :.....................................................................................................
Pembimbing :.....................................................................................................
Nama Mahasiswa :
1. ........................................ 7.......................................
2. .......................................... 8. .....................................
3. ......................................... 9. .....................................
4. ......................................... 10. ....................................
5. ......................................... 11.....................................
6. ......................................... 12.....................................
Catatan : ..................................................................................................

Preceptor,

…………………..
 Lampiran N
EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
(INDIVIDU, KELUARGA, KELOMPOK TUTORIAL KLINIK)

Nama mahasiswa: ....................................................................................................

No. Komponen Bobot Nilai Keterangan
1 Menyusun data hasil pengkajian dasar yang 20
Lengkap
2 Menegakkan diagnosis keperawatan 15
3 Menyusun prioritas keperawatan 10
(menyusun skoring untuk asuhan
keperawatan keluarga dan kelompok)
4 Menyusun perencanaan keperawatan 25
- Merumuskan tujuan:
a. Spesifik
b. Dapat diukur
c. Dapat dicapai
d. Relevan
e. Batas waktu
- Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
- Mengidentifikasi intervensi keperawatan
secara lengkap, sesuai dengan masalah
dan kondisi
5 Implementasi 20
- Sesuai dengan rencana
- Lengkap
- Melakukan modifikasi sesuai kebutuhan
6 Evaluasi 10
- Menguraikan proses evaluasi
- Mengidentifikasi hasil asuhan
- Menyusun rencana tindak lanjut
Jumlah 100

Nama Evaluator :…………….

 Lampiran O
EVALUASI UJIAN INDIVIDU

NO KOMPONEN BOBOT NILAI KETERANGAN

1 Kognitif
1. Kemampuan analisis masalah 30
2. Kemampuan rasional tindakan
3. Menggunakan dasar teori/konsep
2 Psikomotor 50
1. Pengkajian
 Tepat, sesuai kebutuhan
 Kemampuan menggali data
subyektif dan obyektif
 Melibatkan klien
2. Persiapan alat
3. Perencanaan
 Ketepatan analisis
 Ketepatan menyusun prioritas
 Melibatkan klien
4. Implementasi
 Ketrampilan dalam prosedur
 Melakukan tindakan aseptik dan
Antiseptik
 Memperhatikan respon klien
selama proses
 Menciptakan lingkungan yang
 terapetik
 Berkolaborasi bila diperlukan
5. Evaluasi
 Menilai efektifitas asuhan
 Menilai respon klien
 Menyusun tindak lanjut
3 Afektif 10
1. Persiapan
2. Pakaian
3. Etis pada klien dan kolega
4. Caring
5. Respek
4 Pencatatan asuhan keperawatan 10
1. Membuat catatan akurat dan
sistematis
2. Pertanggungan jawab
Jumlah 100
Nama mahasiswa: ................................
Preceptor,
 Lampiran S

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : ......................................................................................................
NIM : ......................................................................................................
Judul LP : ......................................................................................................

No ASPEK YANG DINILAI BOBOT YANG DI

(%) CAPAI

1. Ketepatan waktu pengumpulan laporan 5

2. Sistematika penulisan dan kerapian laporan 5

3. Konsep lansia 25

4. Uraian Kasus : 25
a. Defenisi, etiologi
b. Tanda dan gejala, klasifikasi
c. WOC
d. Penatalaksanaan
e. Pemeriksaan penunjang
5 Rencana Keperawatan 25
a. Pengkajian keperawatan
b. Kemungkinan diagnosa keperawatan
c. Tujuan perdiagnosa intervensi dan
rasional
6 Kedalaman pembahasan materi 10
7 Daftar pustaka 5
TOTAL 100

Preceptor

(................................)
Keterangan:
 Isilah kolom skore dengan menggunakan tanda (V)
Skor : 1. kurang
2: cukup
3: baik
4: sangat baik
 TOTAL NILAI = Skor x Bobot
4
 Lampiran U
FORMAT PENILAIAN SUPERVISI

Nama Mahasiswa : Tanggal :

Nim :
Tempat Praktik :
No Aspek yang dinilai Bobot Nilai
Persiapan
11 1. Laporan pendahulu konsep askep dan konsep penyakit
lansia/keluarga lansia
2. Pre-planning kunjungan harian 15
3. Ketepatan alat dan media yang digunakan
Orientasi
1. Salam terapeutik : salam, perkenalan
2 Evaluasi/validasi : menanyakan perasaan, masalah
lansia/keluarga lansia 10
3 Kontrak :
Topik,Tujuan, Waktu, Tempat
Kerja
1. Pengkajian
 Tepat, sesuai kebutuhan
 Kemampuan menggali data subyektif dan obyektif
 Melibatkan klien
2. Masalah keperawatan
 Ketepatan menegakkan prioritas masalah keperawatan
sesuai dengan masalah pasien
3. Intervensi 35
 Observasi (identifikasi, monitor, dll)
 Terapeutik (Dukungan, konseling, latihan, pemberian
terapi non farmakologis pemeriksaan, dll)
 Edukasi (Pemberian pengetahuan kepada pasien)
 Kolaboratif jika ada
4. Implementasi
 Ketrampilan dalam prosedur
 Melakukan tindakan aseptik dan Antiseptik
 Memperhatikan respon klien selama proses
 Menciptakan lingkungan yang terapetik
 Memberikan pujian atas keberhasilan lansia/keluarga
lansia
 5  Teknik komunikasi
- Berbicara dengan sikap menghargai 5
- Mendengarkan secara aktif
- Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti
- Memfasilitasi respon klien
 Caring

Terminasi 10
1. Mengevaluasi respon subjektif lansia/keluarga lansia
2. Mengevaluasi respon obektif pasien/keluarga
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya
4. Pencatatan asuhan keperawatan
Kognitif 25
1. Kemampuan analisis masalah
2. Kemampuan rasional tindakan
3 Menggunakan dasar teori/konsep
TOTAL 100

Supervisior

................................
NIP/NIDU :