SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : RISWANTO
Tempat/Tangggal Lahir : Baturaja, 02 September 1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gg. Tenda Krama No. 158 Kelurahan Baturaja Barat
Kecamatan Baturaja Barat Kabupaten Ogan komering Ulu
Telepon/HP : 085840502499

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : RAISYA PUTRI AZZAHRA

Tempat/Tangggal Lahir : Ogan Komering Ulu, 08 Oktober 2014
NISN : 3147937417
NPSN : 10604775
Nama sekolah : SD N 7 OKU
Alamat : Jl. Prof. Ir. Sutami Kelurahan Baturaja Lama Kec. Baturaja
Timur, Kab.OKU
Provinsi Sumatera Selatan
menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes seleksi
Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai Pengembangan
Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal, Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Baturaja, 1 Maret 2024

Orang tua/Wali

(Riswanto)
 SURAT PERNYATAAN IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ANTON GALINDRA
Tempat/Tangggal Lahir : Baturaja, 29 Juli 1984
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Let Tukiran
Telepon/HP : 085840502137

Adalah Orang tua/wali dari

Nama Lengkap : LAURA LIZIA MAHARANI
Tempat/Tangggal Lahir : Ogan Komering Ulu, 27 Mei 2014
NISN : 0143328871
NPSN : 10604775
Nama sekolah : SD N 7 OKU
Alamat : Jl. Prof. Ir. Sutami Kelurahan Baturaja Lama Kecamatan
Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu

menyatakan;
1. Secara sadar memberi izin kepada anak saya tersebut di atas untuk mengikuti tes
seleksi Olimpiade Sains Nasional (OSN) yang diselenggarakan oleh Balai
Pengembangan Talenta Indonesia, Pusat Prestasi Nasional, Sekretariat Jenderal,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, dengan mematuhi semua ketentuan yang
berlaku.
2. Bersedia mendampingi anak di rumah dan mengawasi pelaksanaan tes dengan penuh
kejujuran, disiplin, obyektif, dan bertanggungjawab.
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang ditimbulkan apabila anak saya tersebut
melanggar ketentuan yang ditetapkan oleh panitia dan Tim Juri Olimpiade Sains
Nasional (OSN) tanpa melakukan tuntutan apapun.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Baturaja, 1 Maret 2024

Orang tua/Wali

(Anton Galindra)