KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK
Jalan Jenderal Ahmad Yani - Pontianak 78124, Kalimantan Barat
Telepon: (0561)736180, Faksimile: (0561) 740143, Kotak Pos 1286
Laman: www.polnep.ac.id

SURAT PERNYATAAN
CALON WISUDAWAN TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NIK :
Nama :
NIM :
Tempat/Tanggal Lahir :
Angkatan :
Program Studi :
Jurusan :

Menyatakan bahwa data di atas adalah BENAR dan sesuai dengan

1. AKTE KELAHIRAN,
2. KTP dan
3. IJAZAH.
Adapun poto copy Akte Kelahiran, KTP (ukuran A4) dan Ijazah terlampir.
Apabila terjadi kesalahan dengan data di atas menjadi tanggung jawab saya pribadi.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk pembuatan Ijazah

Lulusan Politeknik Negeri Pontianak.

Mengetahui Yang menyatakan,

Kaprodi Calon Wisudawan

.................................... ............................
NIP NIM.

Catatan : mohon pengisian surat pernyataan ini diketik