PENGURUS RT 02 RW 01 PADUKUHAN BANDUNG

KELURAHAN SONGBANYU KECAMATAN GIRISUBO

KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SURAT PENGANTAR

No : ………… / RT 02/RW 02 / ……..

Yang bertanda tangan dibawah ini RT 02 RW 01 Padukuhan Bandung, Kelurahan Songbanyu,
Kecamatan Girisubo, Kabupaten Gunungkidul memberikan surat pengantar kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Penghayatan Kepercayaan
Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / Diploma / S1 / S2 / S3
Golongan Darah : A / B / AB / O
Pekerjaan :
Alamat :
No. KK :
NIK :
Keperluan :

Demikian Surat Pengantar ini diberikan yang bersangkutan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

*Coret yang tidak perlu ……………………………., 20 …

Mengetahui : Ketua RT 02 Mengetahui :

Dukuh Ketua RW

( …………………… )
( …………………… ) ( …………………… )
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul

PENGURUS RT 02 RW 01 PADUKUHAN BANDUNG

KELURAHAN SONGBANYU KECAMATAN GIRISUBO
KABUPATEN GUNUNGKIDUL

SURAT PENGANTAR

No : ………… / RT 02/RW 02 / ……..

Yang bertanda tangan dibawah ini RT 02 RW 01 Padukuhan Bandung, Kelurahan Songbanyu,
Kecamatan Girisubo, Kabupaten Gunungkidul memberikan surat pengantar kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki / Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Penghayatan Kepercayaan
Pendidikan : SD / SLTP / SLTA / Diploma / S1 / S2 / S3
Golongan Darah : A / B / AB / O
Pekerjaan :
Alamat :
No. KK :
NIK :
Keperluan :

Demikian Surat Pengantar ini diberikan yang bersangkutan untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

*Coret yang tidak perlu ……………………………., 20 …

Mengetahui : Ketua RT 02 Mengetahui :

Dukuh Ketua RW

( …………………… )
( …………………… ) ( …………………… )
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul