HOC PART B/ BAGIAN B (Diisi oleh Pengamat / Fill Up By Observer) HOC PART B/ BAGIAN B (Diisi oleh Pengamat / Fill

HOC PART B/ BAGIAN B (Diisi oleh Pengamat / Fill Up By Observer)

Jenis Tindakan atau Kondisi / Type of Act or Condition (Silahkan dipilih salah satu Jenis Tindakan atau Kondisi / Type of Act or Condition (Silahkan dipilih salah
HAZARD OBSERVATION CARD atau lebih/Please tick one or more)
HAZARD OBSERVATION CARD satu atau lebih/Please tick one or more)

KONDISI AREA KERJA/ 5S KONDISI AREA KERJA/ 5S

PERKAKAS & HOUSEKEEPING (WORK PERKAKAS & HOUSEKEEPING (WORK
PERALATAN AREA PERALATAN AREA
APD / PPE CONDITION/5S/HOUSEKEEP APD / PPE CONDITION/5S/HOUSEKEEPI
ING) NG)
PART A/ BAGIAN A (Fill Up By Observer / Diisi oleh Pengamat) (TOOLS & EQUIPMENT) PART A/ BAGIAN A (Fill Up By Observer / Diisi oleh Pengamat) (TOOLS & EQUIPMENT)

¡ Pelindung Kepala ¡ Penggunaan perkakas ¡ Bersih/ Rapi/ Aman ¡ Pelindung Kepala ¡ Penggunaan perkakas ¡ Bersih/ Rapi/ Aman
Tanggal Waktu / Time : yang tepat untuk kerja (Terpeleset/ Tersandung/ dari Tanggal Waktu / Time : yang tepat untuk kerja (Terpeleset/ Tersandung/ dari
Pengamatan / Date bahaya terjatuh Pengamatan / Date bahaya terjatuh
of Observation : of Observation :

Nama Jabatan ¡ Pelindung Mata ¡ Kondisi Perkakas ¡ Pemisahan Sampah Nama Jabatan ¡ Pelindung Mata ¡ Kondisi Perkakas ¡ Pemisahan Sampah
¡ Akses & Rute keluar ¡ Akses & Rute keluar
Name: Job Position: (Terhalang/ Bebas ) Name: Job Position: (Terhalang/ Bebas )
¡ Pelindung Muka ¡ Diteliti/ Diperiksa ¡ Pelindung Muka ¡ Diteliti/ Diperiksa

¡ Pelindung Telinga ¡ Digunakan (Sesuai/ ¡ Barikade dan tanda ¡ Pelindung Telinga ¡ Digunakan (Sesuai/ ¡ Barikade dan tanda
Tidak sesuai) Peringatan Tidak sesuai) Peringatan

¡ Pakaian pelindung ¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Cahaya/ Penerangan ¡ Pakaian pelindung ¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Cahaya/ Penerangan
Nama
Lokasi Nama Perusaan ¡ PTRPWJ __________ Lokasi ¡ PTRPWJ __________
Perusaan
Company ¡ Ventilasi Company ¡ Ventilasi
Location: ¡ Pelindung kaki Location: ¡ Pelindung kaki
Name: ¡ SUBCONTRACTO Name: ¡ SUBCONTRA
¡ Kesehatan / Kebersihan ¡ Kesehatan / Kebersihan
R (spesifik) ¡ Pelindung Tangan CTOR (spesifik) ¡ Pelindung Tangan

¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Lain-lain (spesifik):

__________ ¡ Pelindung __________
¡ Pelindung pernapasan
pernapasan

_________________
_________
Type of Observation (Please tick one)
¡ Tindakan Tidak Aman / Kondisi
¡ Tindakan Aman (Safe Act) (Unsafe Act/Condition)
_____________
¡ Pelindung Jatuh ¡ Pelindung Jatuh
_____________
¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Lain-lain (spesifik):
Type of Observation (Please tick one)
__________ __________
¡ Tindakan Tidak Aman /
POSISI TUBUH IZIN KERJA/ PROSEDUR KENDARAAN ¡ Tindakan Aman (Safe Act) Kondisi (Unsafe Act/Condition) POSISI TUBUH IZIN KERJA/ PROSEDUR KENDARAAN

¡ Terserang terhadap/ ¡ Keabsahan/Valid ¡ Pelanggaran Jalan / Lalu ¡ Terserang terhadap/ ¡ Keabsahan/Valid ¡ Pelanggaran Jalan / Lalu
Terbentur Lintas Terbentur Lintas

¡ Tertangkap diantara ¡ Tersedia ¡ Menggunakan Ponsel saat ¡ Tertangkap diantara ¡ Tersedia ¡ Menggunakan Ponsel saat
Diskripsi Bahaya / Observasi (Description of Hazard / Observation) Objek Diskripsi Bahaya / Observasi (Description of Hazard / Observation) Objek
Mengemudi Mengemudi

¡ Kontak dengan Suhu ¡ Diketahui, Dipahami & ¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Kontak dengan Suhu ¡ Diketahui, Dipahami & ¡ Lain-lain (spesifik):
Ekstrim Diikuti __________ Ekstrim Diikuti __________

¡ Kontak dengan Arus ¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Kontak dengan Arus ¡ Lain-lain (spesifik):
Listrik __________ Listrik __________
¡ Lintasan bahaya – Tekanan/ Energi yang tersimpan ¡ Lintasan bahaya – Tekanan/ Energi yang
tersimpan

¡ Others (specify): ¡ Others (specify):

__________ __________

BAGIAN C (Diisi oleh HSE Department) BAGIAN C (Diisi oleh HSE Department)

Tindakan yang dijalankan segera (Immediate Action Taken) Tindakan & Komentar : Tindakan yang dijalankan segera (Immediate Action Taken) Tindakan & Komentar :

Tanggal Tutup : Tanggal Tutup :

Tanda tangan : Tanda tangan :

No referensi HOC : No referensi HOC :

Saran untuk perbaikan (Suggestions for Improvement) Saran untuk perbaikan (Suggestions for Improvement)

* Silakan masukkan HOC ke dalam Kotak HOC khusus / Serahkan kepada HSE Project /Perwakilan HSE. * Silakan masukkan HOC ke dalam Kotak HOC khusus / Serahkan kepada HSE Project /Perwakilan HSE.
Safety form 10-5 Issued date 08/10/2018 (Rev.0)
 HOC PART B/ BAGIAN B (Diisi oleh Pengamat / Fill Up By Observer)

Jenis Tindakan atau Kondisi / Type of Act or Condition (Silahkan dipilih salah satu
HAZARD OBSERVATION CARD atau lebih/Please tick one or more)

KONDISI AREA KERJA/ 5S

PERKAKAS & HOUSEKEEPING (WORK
PERALATAN AREA
APD / PPE CONDITION/5S/HOUSEKEEP
ING)
PART A/ BAGIAN A (Fill Up By Observer / Diisi oleh Pengamat) (TOOLS & EQUIPMENT)

¡ Pelindung Kepala ¡ Penggunaan perkakas ¡ Bersih/ Rapi/ Aman

Tanggal Waktu / Time : yang tepat untuk kerja (Terpeleset/ Tersandung/ dari
Pengamatan / Date bahaya terjatuh
of Observation :

Nama Jabatan ¡ Pelindung Mata ¡ Kondisi Perkakas ¡ Pemisahan Sampah

¡ Akses & Rute keluar
Name: Job Position: (Terhalang/ Bebas )
¡ Pelindung Muka ¡ Diteliti/ Diperiksa

¡ Pelindung Telinga ¡ Digunakan (Sesuai/ ¡ Barikade dan tanda

Tidak sesuai) Peringatan

¡ Pakaian pelindung ¡ Lain-lain (spesifik): ¡ Cahaya/ Penerangan

Lokasi Nama Perusaan ¡ PTRPWJ __________

Company ¡ Ventilasi
Location: ¡ Pelindung kaki
Name: ¡ SUBCONTRACTO
¡ Kesehatan / Kebersihan
R (spesifik) ¡ Pelindung Tangan

¡ Lain-lain (spesifik):
__________
¡ Pelindung pernapasan

_________________
¡ Pelindung Jatuh
_________
¡ Lain-lain (spesifik):
Type of Observation (Please tick one)
__________
¡ Tindakan Tidak Aman / Kondisi
¡ Tindakan Aman (Safe Act) (Unsafe Act/Condition) POSISI TUBUH IZIN KERJA/ PROSEDUR KENDARAAN

¡ Terserang terhadap/ ¡ Keabsahan/Valid ¡ Pelanggaran Jalan / Lalu

Terbentur Lintas

¡ Tertangkap diantara ¡ Tersedia ¡ Menggunakan Ponsel saat

Diskripsi Bahaya / Observasi (Description of Hazard / Observation) Objek Mengemudi

¡ Kontak dengan Suhu ¡ Diketahui, Dipahami & ¡ Lain-lain (spesifik):

Ekstrim Diikuti __________

¡ Kontak dengan Arus ¡ Lain-lain (spesifik):

Listrik __________
¡ Lintasan bahaya – Tekanan/ Energi yang tersimpan

¡ Others (specify):
__________

BAGIAN C (Diisi oleh HSE Department)

Tindakan yang dijalankan segera (Immediate Action Taken) Tindakan & Komentar :

Tanggal Tutup :

Tanda tangan :

No referensi HOC :

Saran untuk perbaikan (Suggestions for Improvement)

* Silakan masukkan HOC ke dalam Kotak HOC khusus / Serahkan kepada HSE Project /Perwakilan HSE.