G.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK NON ELEKTROMEDIK

JASA TENAGA
No JENIS PELAYANAN BHP SARANA Dokter Dokter
PRMDS NON MEDIS
Spesialis Umum
Sederhana -Dokter Spesialis Rp 6,480 Rp 7,920 Rp 8,640 Rp 2,880 Rp 2,400
1
-Dokter Umum Rp 6,480 Rp 7,920 Rp 4,320 Rp 2,880 Rp 2,400
Sedang -Dokter Spesialis Rp 12,960 Rp 15,840 Rp 17,280 Rp 5,760 Rp 4,800
2
-Dokter Umum Rp 988 Rp 1,208 Rp 659 Rp 439

H . PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA Dokter Dokter
PRMDS NON MEDIS
Spesialis Umum
Sederhana -Dokter Spesialis Rp 7,028 Rp 8,590 Rp 50,000 Rp 3,123 Rp 2,603
1
-Dokter Umum Rp 6,864 Rp 8,390 Rp 4,577 Rp 3,051 Rp 2,543
Sedang -Dokter Spesialis Rp 25,301 Rp 30,925 Rp 75,000 Rp 11,243 Rp 9,372
2
-Dokter Umum Rp 24,710 Rp 30,203 Rp 16,475 Rp 10,984 Rp 9,154
Canggih -Dokter Spesialis Rp 126,503 Rp 154,623 Rp 100,000 Rp 56,214 Rp 46,860
3
-Dokter Umum Rp 123,552 Rp 151,016 Rp 82,377 Rp 54,918 Rp 45,770

I.PEMERIKSAAN CHECK UP/KEUR

JASA TENAGA
No JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Paket I Rp 379,500 Rp 379,500 Rp 750,000 Rp 273,240 Rp 75,900 Rp 1,858,140
2 Paket II Rp 157,500 Rp 157,500 Rp 500,000 Rp 113,400 Rp 31,500 Rp 959,900
3 Paket III Rp 48,000 Rp 48,000 Rp 250,000 Rp 34,560 Rp 9,600 Rp 390,160
4 Pemeriksaan Keterangan Kesehatan Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 25,000 Rp 10,800 Rp 3,000 Rp 68,800
5 Pemeriksaan Keterangan Kelahiran Rp 6,000 Rp 6,000 Rp 25,000 Rp 4,320 Rp 1,200 Rp 42,520
6 Pemeriksaan Keterangan Cuti Bersalin Rp 6,000 Rp 6,000 Rp 25,000 Rp 4,320 Rp 1,200 Rp 42,520

J.GENERAL CHECK UP
NO KEGIATAN/PEMERIKSAAN BIAYA PAKET I PAKET II PAKET III
1 2 3 4 5 6

1 Buku General Check up Rp 15,000 √ √ √

2 Administrasi Rp 15,000 √ √ √
3 Pemeriksaan Fisik Umum Rp 15,000 √ √ √
4 Penyakit Dalam Rp 15,000 √
5 Poli THT Rp 15,000 √
6 Poli Mata Rp 15,000 √ √ √
7 Poli Gigi dan Mulut Rp 15,000 √ √ √
8 Pemeriksaan RO. Thorax Rp 65,000 √ √
9 EKG Rp 25,000 √ √
10 Laboratorium
*PP Test Rp 20,000 √
*Darah Lengkap Rp 35,000 √ √
*Bilirubin Total Rp 35,000 √ √
*Bilirubin Direct Rp 35,000 √ √
*Bilirubin Inderect Rp 30,000 √ √
*SGOT Rp 30,000 √ √
*SGPT Rp 30,000 √ √
Fungsi Ginjal
*Ureum Rp 20,000 √ √
*Uric Acid Rp 30,000 √ √
*Kreatin Rp 20,000 √ √
*Cholesterol Rp 30,000 √ √
*Gula Darah Puasa/GDS Rp 20,000 √ √
*Gula Darah Puasa 2 jam pp Rp 20,000 √
*HbsAg Rp 40,000 √
*Anti HbsAG Rp 40,000 √
*Widal test Rp 35,000 √
*Malaria Rp 35,000 √
*Alkali Postfase Rp 30,000 √
*USG Rp 90,000 √
11 Echn Rp 200,000 √
12 Treadmil Rp 200,000 √
13 Kesimpulan Rp 15,000 √ √
14 Jumlah
Catatan : Kalau ada penambahan atau pengurangan jenis
pemeriksaan yang dilakukan, maka tarif disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan yang ditambah atau dikurangi
 JUMLAH

Rp 32,640
Rp 28,320
Rp 65,280
Rp 4,320

JUMLAH

Rp 71,344
Rp 25,425
Rp 151,841
Rp 91,526
Rp 484,200
Rp 457,633
 Lampiran II : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

A. TARIF RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

Rekam Medis Pelayanan JASA TENAGA
JENIS PELAYANAN Dokter Dokter JUMLAH
BHP SARANA BHP SARANA PRMDS NON MEDIS
Spesialis Umum
Dokter Spsialis Rp 2,142 Rp 2,142 Rp 10,715 Rp 11,251 Rp 100,000 Rp 20,000 Rp 3,750 Rp 150,000
1 Pemeriksaan
Dokter Umum Rp 2,222 Rp 2,222 Rp 11,444 Rp 11,112 Rp 50,000 Rp 20,000 Rp 3,000 Rp 100,000

B. ONE DAY CARE B

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS

1 Akomodasi/Konsumsi/hari Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 60,000

2 Visit Dokter/Hari Rp 100,000 Rp 18,000 Rp 118,000
3 Askep/hari Rp 25,000 Rp 25,000
Total Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 100,000 Rp 25,000 Rp 18,000 Rp 203,000

C. TINDAKAN BEDAH KECIL DI INSTALASI GAWAT DARURAT

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS

1 Kecil Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 150,000 Rp 50,000 Rp 4,000 Rp 244,000

2 Sedang Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 250,000 Rp 75,000 Rp 12,500 Rp 462,500
3 Besar Rp 70,000 Rp 70,000 Rp 300,000 Rp 100,000 Rp 14,000 Rp 554,000

D. TARIF KHUSUS IGD

NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JASA TENAGA JUMLAH

1 Pelayanan Dasar IGD Rp 9,000 Rp 3,000 Rp 50,000 Rp 62,000

2 Jahit luka luar penjahitan Rp 3,000 Rp 1,000 Rp 100,000 Rp 104,000
3 Jahit luka dalam penjahitan Rp 4,200 Rp 1,400 Rp 150,000 Rp 155,600
4 Angka jahitan/jahitan Rp 3,000 Rp 1,000 Rp 25,000 Rp 29,000
5 Resusitasi pulmonal Rp 42,000 Rp 14,000 Rp 100,000 Rp 156,000
6 Injeksi diluar obat/suntikan Rp 1,800 Rp 600 Rp 10,000 Rp 12,400
7 pemasangan oksigen Rp 6,000 Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 23,000
8 kateter uretra Rp 18,000 Rp 6,000 Rp 40,000 Rp 64,000
9 Pemasangan NGT Rp 18,000 Rp 6,000 Rp 40,000 Rp 64,000
10 Pemasangan ETT Rp 55,500 Rp 18,500 Rp 150,000 Rp 224,000
11 Pemasangan Infus Dewasa Rp 6,000 Rp 2,000 Rp 15,000 Rp 23,000
12 Pemasangan Infus Anak Rp 9,000 Rp 3,000 Rp 20,000 Rp 32,000
13 Pemasangan Infus Bayi Rp 10,500 Rp 3,500 Rp 25,000 Rp 39,000
14 Vena Seksi Rp 84,000 Rp 28,000 Rp 200,000 Rp 312,000
15 Ekplorasi benda asing Rp 18,000 Rp 6,000 Rp 100,000 Rp 124,000
16 Corpus alenium ringan Rp 16,500 Rp 5,500 Rp 200,000 Rp 222,000
17 Corpus alenium sedang Rp 21,000 Rp 7,000 Rp 200,000 Rp 228,000
18 Insisi Abses Rp 19,500 Rp 6,500 Rp 150,000 Rp 176,000
19 Sirkumsisi Rp 90,000 Rp 30,000 Rp 150,000 Rp 270,000
20 Ganti balut/balutan Rp 5,100 Rp 1,700 Rp 250,000 Rp 256,800
21 Pemasangan spalks/spalk Rp 16,500 Rp 5,500 Rp 40,000 Rp 62,000
22 Pemasangan gips sirkuler Rp 24,000 Rp 8,000 Rp 100,000 Rp 132,000
23 Pemasangan elastis perban Rp 12,000 Rp 4,000 Rp 50,000 Rp 66,000
24 Pemasangan spalks infus anak/ba Rp 10,500 Rp 3,500 Rp 30,000 Rp 44,000
25 EKG Rp 21,000 Rp 7,000 Rp 50,000 Rp 78,000
26 Buka Gips Rp 16,500 Rp 5,500 Rp 50,000 Rp 72,000
27 Lavemen/hukna Rp 10,500 Rp 3,500 Rp 35,000 Rp 49,000
28 Visum et revertum (kasus luka) Rp 75,000 Rp 25,000 Rp 200,000 Rp 300,000
29 Pemeriksaan Visum jenazah
24 jam Rp 84,000 Rp 28,000 Rp 200,000 Rp 312,000
lebih 24 jam Rp 114,000 Rp 38,000 Rp 250,000 Rp 402,000
30 Extraksi kuku Rp 16,500 Rp 5,500 Rp 100,000 Rp 122,000
31 O2/Jam Rp 13,500 Rp 4,500 Rp 30,000 Rp 48,000
32 Observasi dengan monitor/jam Rp 7,500 Rp 2,500 Rp 20,000 Rp 30,000

BUPATI KAUR

LISMIDIANTO, S.H, M.H

 Lampiran III : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

III. INSTALASI RAWAT INAP

A. TINDAKAN RAWAT INAP
KATEGORI KELAS
NO JENIS PELAYANAN KELAS I DAN
KELAS III KELAS II ICU VIP
ISOLASI
1 Visite dokter Spesialis Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 150,000 Rp 100,000 Rp 150,000
2 Visite dokter Umum Rp 30,000 Rp 45,000 Rp 50,000 Rp 50,000 Rp 50,000
3 Tindakan perawatan dasar
*Personal higiene Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 22,000 Rp 27,000
*Perbedent/hr Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 12,000
*Mobilisasi/hr Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 8,200 Rp 12,000
*Memandikan pasien perkali Rp 10,000 Rp 17,500 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 25,200
*Tanda vital per hari Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 12,000
*Eliminasi/kali Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 10,000 Rp 9,600
*Cuci Rambut (Creambat) per kali Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 21,000 Rp 24,000
4 Tindakan Perawatan Lanjutan Rp -
*Pasang kateter/kali Rp 33,000 Rp 35,000 Rp 40,000 Rp 25,000 Rp -
*Pasang infus dewasa/kali Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 20,000 Rp 36,000 Rp 38,400
*Sewa kamar Rp 100,000 Rp 150,000 Rp 200,000 Rp 250,000
*Askep Rp 30,000 Rp 40,000 Rp 50,000
*RJP Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 100,000
Oksigenisasi
*Pasang anak/kali Rp 30,000 Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 20,000 Rp 24,000
*Pasang bayi/kali Rp 35,000 Rp 30,000 Rp 30,000 Rp 25,000 Rp 30,000
*Pasang NGT/kali Rp 39,000 Rp 40,000 Rp 45,000 Rp 30,000 Rp 36,000
*Perawatan luka ringan/hr Rp 8,000 Rp 7,000 Rp 8,000 Rp 43,000 Rp 48,000
*Perawatan luka sedang/hr Rp 9,000 Rp 9,000 Rp 9,000 Rp 10,000 Rp 12,000
*Perawatan berat/hr Rp 10,000 Rp 13,500 Rp 10,000 Rp 20,000 Rp 14,400
*GV/hr Rp 45,000 Rp 50,000 Rp 60,000 Rp 20,000 Rp 15,600
*Perawatan off hecthing/jahitan Rp 4,800 Rp 4,000 Rp 6,000 Rp 9,000 Rp 12,000
*Perawatan infus/hr Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 8,000 Rp 12,000
*Pemberian obat oral/hr Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 5,400 Rp 7,200
*Pemberian sippositoria/kali Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 10,000 Rp 12,000
*Perawatan kateter/hr Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 20,000 Rp 10,000 Rp 12,000
*Kompres hangat/hr Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 15,000 Rp 5,400 Rp 72,000
*Off infus/kali Rp 5,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 10,000 Rp 72,000
*Perawatan WSD/hr Rp 20,000 Rp 25,000 Rp 30,000 Rp 10,000 Rp 60,000
*Perawatan pasca meninggal Rp 50,000 Rp 65,000 Rp 75,000 Rp 35,000 Rp 12,000
5 Tindakan perawatan
*Injeksi/kali Rp 3,900 - Rp 5,000 Rp 6,000 Rp 60,000
*Hugna/kali Rp 20,000 - Rp 25,000 Rp 30,000 Rp 30,000
*Kumba Lambung Rp 46,000 - Rp 48,000 Rp 56,000 Rp 72,000
*Perawatan luka bakar grade I Rp 50,000 - Rp 75,000 Rp 100,000 Rp 28,800
*Perawatan luka bakar grade II Rp 75,000 - Rp 80,000 Rp 100,000 Rp 34,800
*Perawatan luka bakar grade III dan IV Rp 100,000 - Rp 125,000 Rp 33,600 Rp 40,800

B. TARIF KONSULTASI ANTAR SPESIALIS

Sesuai dengan perawatan pasien dan tarif konsultasi dokter spesialis dua kali lipat dari dokter umum

BUPATI KAUR
LISMIDIANTO, S.H, M.H
3. TINDAKAN KEBIDANAN DI LUAR KAMAR OPERASI KELAS I
JASA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
TENAGA
1 Kecil Rp 360,000 Rp 240,000 Rp 600,000
2 Sedang Rp 480,000 Rp 320,000 Rp 800,000

4. TINDAKAN KEBIDANAN DI LUAR KAMAR OPERASI KELAS VIP

JASA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
TENAGA
1 Kecil Rp 480,000 Rp 320,000 Rp 800,000
2 Sedang Rp 660,000 Rp 440,000 Rp 1,100,000

D. TARIF SEWA VK (KAMAR BERSALIN)

1. TARIF SEWA VK (KAMAR BERSALIN) KELAS I, KELAS II DAN KELAS III
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
1 Sewa Kamar Bersalin Rp 60,000 Rp 90,000 Rp 150,000

2. TARIF SEWA VK (KAMAR BERSALIN) VIP

NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
1 Sewa Kamar Bersalin Rp 100,000 Rp 150,000 Rp 250,000

3.TARIF SEWA VK KAMAR BOX INCUBATOR

NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
1 Sewa Kamar Bersalin Rp 96,000 Rp 144,000 Rp 240,000

E. TINDAKAN PARTUS
1. TINDAKAN PARTUS KELAS III
JASA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
TENAGA
1 Persalinan Normal oleh Bidan Rp 360,000 Rp 240,000 Rp 600,000
2 Persalinan Normal oleh Dokter Rp 480,000 Rp 320,000 Rp 800,000
3 Persalinan Patologis Rp 570,000 Rp 380,000 Rp 950,000

2. TINDAKAN PARTUS KELAS II

JASA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
TENAGA
1 Persalinan Normal oleh Bidan Rp 420,000 Rp 280,000 Rp 700,000
2 Persalinan Normal oleh Dokter Rp 540,000 Rp 360,000 Rp 900,000
3 Persalinan Patologis Rp 630,000 Rp 420,000 Rp 1,050,000

3. TINDAKAN PARTUS KELAS I

JASA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
TENAGA
1 Persalinan Normal oleh Bidan Rp 480,000 Rp 320,000 Rp 800,000
2 Persalinan Normal oleh Dokter Rp 600,000 Rp 400,000 Rp 1,000,000
3 Persalinan Patologis Rp 750,000 Rp 500,000 Rp 1,250,000

4. TINDAKAN PARTUS VIP

JASA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
TENAGA
1 Persalinan Normal oleh Dokter Rp 729,600 Rp 486,400 Rp 1,216,000
2 Persalinan Patologis Rp 1,320,000 Rp 880,000 Rp 2,200,000

F. TARIF KONSULTASI ANTAR SPESIALIS

Sesuai dengan perawatan pasien dan tarif konsultasi dokter spesialis dua kali lipat dari tarif dokter umum

BUPATI KAUR
H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.
 Lampiran V : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

V. TARIF KAMAR OPERASI

A. TARIF KAMAR OPERASI
1. TARIF KAMAR OPERASI KELAS III
JASA TENAGA
JENIS
NO BHP SARANA PENATA JUMLAH
PELAYANAN OPERATOR INSTRUMEN Dr. ANESTESI NON MEDIS
ANESTESI
1 Kecil Rp 71,700 Rp 71,700 Rp 334,600 Rp 95,600 Rp 239,000 Rp 95,600 Rp 47,800 Rp 956,000
2 Sedang Rp 128,250 Rp 128,250 Rp 598,500 Rp 171,000 Rp 427,500 Rp 171,000 Rp 85,500 Rp 1,710,000
3 Besar Rp 189,075 Rp 189,075 Rp 882,350 Rp 252,100 Rp 630,250 Rp 252,100 Rp 126,050 Rp 2,521,000
4 Khusus Rp 233,640 Rp 233,640 Rp 1,090,320 Rp 311,520 Rp 778,800 Rp 311,520 Rp 155,760 Rp 3,115,200

2. TARIF KAMAR OPERASI KELAS II

JASA TENAGA
JENIS
NO BHP SARANA PENATA JUMLAH
PELAYANAN OPERATOR INSTRUMEN Dr. ANESTESI NON MEDIS
ANESTESI
1 Kecil Rp 78,000 Rp 78,000 Rp 364,000 Rp 104,000 Rp 260,000 Rp 104,000 Rp 52,000 Rp 1,040,000
2 Sedang Rp 158,400 Rp 158,400 Rp 739,200 Rp 211,200 Rp 528,000 Rp 211,200 Rp 105,600 Rp 2,112,000
3 Besar Rp 240,000 Rp 240,000 Rp 1,120,000 Rp 320,000 Rp 800,000 Rp 320,000 Rp 160,000 Rp 3,200,000
4 Khusus Rp 301,500 Rp 301,500 Rp 1,407,000 Rp 402,000 Rp 1,005,000 Rp 402,000 Rp 201,000 Rp 4,020,000

3. TARIF KAMAR OPERASI KELAS I

JASA TENAGA
JENIS
NO BHP SARANA PENATA JUMLAH
PELAYANAN OPERATOR INSTRUMEN Dr. ANESTESI NON MEDIS
ANESTESI
1 Kecil Rp 124,500 Rp 124,500 Rp 581,000 Rp 166,000 Rp 415,000 Rp 166,000 Rp 83,000 Rp 1,660,000
2 Sedang Rp 161,100 Rp 161,100 Rp 751,800 Rp 214,800 Rp 537,000 Rp 214,800 Rp 107,400 Rp 2,148,000
3 Besar Rp 289,350 Rp 289,350 Rp 1,350,300 Rp 385,800 Rp 964,500 Rp 385,800 Rp 192,900 Rp 3,858,000
4 Khusus Rp 442,800 Rp 442,800 Rp 2,066,400 Rp 590,400 Rp 1,476,000 Rp 590,400 Rp 295,200 Rp 5,904,000

4. TARIF KAMAR OPERASI VIP

JASA TENAGA
JENIS
NO BHP SARANA PENATA JUMLAH
PELAYANAN OPERATOR INSTRUMEN Dr. ANESTESI NON MEDIS
ANESTESI
1 Kecil Rp 163,500 Rp 163,500 Rp 763,000 Rp 218,000 Rp 545,000 Rp 218,000 Rp 109,000 Rp 2,180,000
2 Sedang Rp 213,750 Rp 213,750 Rp 997,500 Rp 285,000 Rp 712,500 Rp 285,000 Rp 142,500 Rp 2,850,000
3 Besar Rp 342,000 Rp 342,000 Rp 1,596,000 Rp 456,000 Rp 1,140,000 Rp 456,000 Rp 228,000 Rp 4,560,000
4 Khusus Rp 446,250 Rp 446,250 Rp 2,082,500 Rp 595,000 Rp 1,487,500 Rp 595,000 Rp 297,500 Rp 5,950,000

B. TINDAKAN KHUSUS KAMAR OPERASI

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
1 Operasi katarak
−Tanpa Lensa Tanam (IOL) dengan Bius Lokal Rp 6,032,900
−Dengan Lensa Tanam (IOL) dengan Bius Lokal Rp 9,509,900
−Operasi dengan Bius Umum Rp 21,441,500
2 Operasi Gigi
Paket 1 Rp 13,420,000
1. Enucleatie Kista
2. Excochaliasi
3. Exterpasi Tomur
4. Marsupialisasi Ranula
5. Reshaping untuk Turos/ Tomur Tulang
6. Sugest tractomi
7. Dislokasi Mandibula\
8. Avulasi
9. Mucocelle (Marsuplaysasi)
10. Mucocelle (Ranula Tutato)

Paket II
1. Bloc Reseksi Rp 18,300,000
2. Exterpatie Pluging Ranula
3. Fracture Rahang simple
4. Reposisi Fixcatie
5. Odontectomi Lebih dari 1 Elemen

Paket III Rp 26,840,000

1. Fracture Rahang Kompleks
2. Arthrosplasty
3. Fracture Rahang Multiple/ Kompleks
4. Orthognatie Surgeri
5. Resigtie Rahang

Resusitasi Anak Rp 2,562,000

Pengukuran tanda vital Rp 183,000

Hetching interna/Ht Rp 61,000
Hetching Externa Rp 91,500
Up Hetching/Ht Rp 61,000
Bantuan Pernafasan dan Jantung Rp 1,830,000
− Suntikan di luar obat Rp 36,600
− Pemasangan kateter Rp 488,000
− Pemberian makanan melalui sonde lambung Rp 488,000
− Pemasangan ETT Rp 1,830,000
− Punctie supra public Rp 1,220,000
− Pengeluaran cairan pleura Rp 1,220,000
− Pengeluaran cairan melalui abdomen Rp 1,220,000
− WSD Rp 3,050,000
− Pemberian cairan untuk dewasa Rp 183,000
− Pemberian cairan untuk anak Rp 244,000
− Pemberian cairan untuk bayi Rp 305,000
− Pemberian cairan untuk lewat vena Rp 2,745,000
− Pengangkatan benda asing Rp 488,000
− Kemasukan benda asing ringan Rp 488,000
− Kemasukan benda asing sedang Rp 610,000
− Sentrumen tunggal Rp 305,000
− Sentrumen duplex Rp 610,000
− Tempon epistaksis anterior Rp 427,000
− Insisi furunkel bawah Rp 488,000
− Irigasi telinga Rp 183,000
− Tampon sufratulle Rp 305,000
− Pembersihan telinga ringan Rp 183,000
− Pembersihan telinga sedang Rp 305,000
− Epilasi Rp 549,000
− Pembersihan mata Rp 122,000
− Mengeluarkan nanah pada abses Rp 610,000
− Sunatan Rp 244,000
− Mengganti balutan Rp 183,000
− Pemasangan gips Rp 549,000
− Pemasangan spalk sirkuler Rp 915,000
− Pemasangan perban elastis Rp 305,000
− Pemasangan gips infus anak/bayi Rp 122,000
− Rekam Jantung Rp 488,000
− Pembersihan Lendir Rp 427,000
− Spirometri Rp 915,000
− Membuka spalk Rp 366,000
− Pembersihan kolon Rp 305,000
− Tindakan/Pemeriksaan kasus kecelakaan Rp 1,220,000
− Perawatan/pemeriksaan mayat Rp 1,220,000

b>24jam Rp 3,050,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran VI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

VI. TARIF TINDAKAN INTERVENSI MEDIK

1. TARIF TINDAKAN INTERVENSI MEDIK KELAS III B
JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 4,050 Rp 4,050 Rp 4,374 Rp 2,916 Rp 810 Rp 16,200
2 Sedang Rp 6,000 Rp 6,000 Rp 6,480 Rp 4,320 Rp 1,200 Rp 24,000
3 Besar Rp 11,580 Rp 11,580 Rp 12,506 Rp 8,338 Rp 2,316 Rp 46,320
4 Khusus Rp 18,720 Rp 18,720 Rp 20,218 Rp 13,478 Rp 3,744 Rp 74,880

2. TARIF TINDAKAN INTERVENSI MEDIK KELAS III A

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 6,000 Rp 6,000 Rp 6,480 Rp 4,320 Rp 1,200 Rp 24,000
2 Sedang Rp 9,000 Rp 9,000 Rp 9,720 Rp 6,480 Rp 1,800 Rp 36,000
3 Besar Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 16,200 Rp 10,800 Rp 3,000 Rp 60,000
4 Khusus Rp 26,880 Rp 26,880 Rp 29,030 Rp 19,354 Rp 5,376 Rp 107,520

3. TARIF TINDAKAN INTERVENSI MEDIK KELAS II

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 11,550 Rp 11,550 Rp 12,474 Rp 8,316 Rp 2,310 Rp 46,200
2 Sedang Rp 16,500 Rp 16,500 Rp 17,820 Rp 11,880 Rp 3,300 Rp 66,000
3 Besar Rp 24,600 Rp 24,600 Rp 26,568 Rp 17,712 Rp 4,920 Rp 98,400
4 Khusus Rp 34,440 Rp 34,440 Rp 37,195 Rp 24,797 Rp 6,888 Rp 137,760

4. TARIF TINDAKAN INTERVENSI MEDIK KELAS I

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 17,100 Rp 17,100 Rp 18,468 Rp 12,312 Rp 3,420 Rp 68,400
2 Sedang Rp 24,900 Rp 24,900 Rp 26,892 Rp 17,928 Rp 4,980 Rp 99,600
3 Besar Rp 34,200 Rp 34,200 Rp 36,936 Rp 24,624 Rp 6,840 Rp 136,800
4 Khusus Rp 45,600 Rp 45,600 Rp 49,248 Rp 32,832 Rp 9,120 Rp 182,400

5. TARIF TINDAKAN INTERVENSI MEDIK VIP

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 21,900 Rp 21,900 Rp 23,652 Rp 15,768 Rp 4,380 Rp 87,600
2 Sedang Rp 34,200 Rp 34,200 Rp 36,936 Rp 24,624 Rp 6,840 Rp 136,800
3 Besar Rp 46,365 Rp 46,365 Rp 50,074 Rp 33,383 Rp 9,273 Rp 185,460
4 Khusus Rp 80,400 Rp 80,400 Rp 86,832 Rp 57,888 Rp 16,080 Rp 321,600

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

6. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS VIP I
JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 5,700 Rp 5,700 Rp 6,156 Rp 4,104 Rp 1,140 Rp 22,800
2 Sedang Rp 9,600 Rp 9,600 Rp 10,368 Rp 6,912 Rp 1,920 Rp 38,400
3 Besar Rp 14,100 Rp 14,100 Rp 15,228 Rp 10,152 Rp 2,820 Rp 56,400
4 Canggih Rp 20,700 Rp 20,700 Rp 22,356 Rp 14,904 Rp 4,140 Rp 82,800
5 Khusus Rp 26,400 Rp 26,400 Rp 28,512 Rp 19,008 Rp 5,280 Rp 105,600

7. TARIF TINDAKAN REHABILITASI MEDIS VIP UTAMA

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Kecil Rp 7,200 Rp 7,200 Rp 7,776 Rp 5,184 Rp 1,440 Rp 28,800
2 Sedang Rp 12,000 Rp 12,000 Rp 12,960 Rp 8,640 Rp 2,400 Rp 48,000
3 Besar Rp 17,700 Rp 17,700 Rp 19,116 Rp 12,744 Rp 3,540 Rp 70,800
4 Canggih Rp 25,800 Rp 25,800 Rp 27,864 Rp 18,576 Rp 5,160 Rp 103,200
5 Khusus Rp 33,000 Rp 33,000 Rp 35,640 Rp 23,760 Rp 6,600 Rp 132,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

6. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PHATOLOGI ANATOMI VIP I
JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Sitologi
− Pap smear Rp 47,400 Rp 47,400 Rp 51,192 Rp 34,128 Rp 9,480 Rp 189,600
2 Histopatologi
− Tindakan kecil Rp 60,600 Rp 60,600 Rp 65,448 Rp 43,632 Rp 12,120 Rp 242,400
− Tindakan sedang Rp 84,000 Rp 84,000 Rp 90,720 Rp 60,480 Rp 16,800 Rp 336,000
− Tindakan besar Rp 109,800 Rp 109,800 Rp 118,584 Rp 79,056 Rp 21,960 Rp 439,200

PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIS

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
1 Persiapan sampel
− Sampling darah/kali Rp 10,000
− Sampling urine Rp 10,000
− Sampling secret Rp 10,000
− BHP (kapas, alkohol, split, naid) Rp 12,000
− Konsultasi hasill dokter Rp 13,000

2 Hematologi
− Darah Lengkap Rp 85,000
− Malaria Rp 25,000
− Diff Count Rp 7,000
− Golongan darah Rp 20,000
− Golongan darah dan kartu Rp 25,000
− Paket darah lengkap Rp 85,000

3 Kimia klinik
− BSS Rp 21,000
− BSN/BSPP Rp 41,000
− Cholesterol Rp 40,000
− Ureum Rp 30,000
− Uric Acid Rp 30,000
− SGOT Rp 35,000
− Bilirubin total Rp 30,000
− Protein total Rp 30,000
− Albumin Rp 30,000
− Trigleserida Rp 30,000
− Glicosa Rp 25,000
− Glucosa 2x Rp 20,200
− Creatinin Rp 30,000
− SGPT Rp 35,000
− Bilirubin direct Rp 30,000
− Bilirubin indirect Rp 30,000

4 Urinalisa
− Urine lengkap (Paket) Rp 65,000
− Tes Kehamilan Rp 30,000
− Uji Narkoba Rp 240,000

5 Faeces
− Feces lengkap Rp 65,000
− Hematest Rp 60,600

6 Imunologi
− Widal test (8 Antigen) Rp 95,000
 − HBs Ag Rp 65,000
− Anti HBs Ag Rp 65,000
− Anti HCV Rp 65,000
− 166/16 m Dengue Rp 65,000
− Anti HCV Rp 65,000
− Rheuma factor Rp 41,000
− TPHA Rp 40,400
− VDRL Rp 30,400
− HIV Rp 150,000
− Analisa sperma Rp 65,000
− Analisa Liquor Rp 60,400

7 Cairan sperma
− Analisa sperma Rp 65,000
− Liquor Rp 60,000
− Eksudat/transudat Rp 60,000

8 Mikrobiologi
− BTA 3x Rp 65,000
− Preparat Gram/GO Rp 33,600
− Feces Lengkap (paket) Rp 65,000

9 Pemeriksaan khusus
− THC Narkoba Rp 60,000
− M Amphetamin narkoba Rp 60,000
− Benzodiazepine narkoba Rp 60,000
− Mophine narkoba Rp 60,000
− Narkoba paket (4 Parameter) Rp 240,000
− PCR Rp 300,000

10 Unit Transfusi Darah (UTDRS)

Uji Pokok Rp 110,000
− Hemoglobin Rp 30,500
− Golongan Darah Rp 20,000
− Rhesus Rp 20,000
− Cross Matching Rp 85,500
− Blood Bag Rp 60,000
Jasa Sarana
Jasa Paramedis Rp 25,000

11 Uji Saring
− HIV Rp 60,000
− HBsAg Rp 60,000
− VDRL Rp 30,000
− HCV Rp 60,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran IX : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

XI. TARIF TINDAKAN FORENSIK DAN KAMAR MAYAT

1. TARIF TINDAKAN FORENSIK DAN KAMAR MAYAT
JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Visum jenazah Rp 62,500 Rp 62,500 Rp 67,500 Rp 45,000 Rp 12,500 Rp 250,000
2 Visum hidup biasa Rp 25,000 Rp 25,000 Rp 27,000 Rp 18,000 Rp 5,000 Rp 100,000
3 Visum hidup cyto Rp 37,500 Rp 37,500 Rp 40,500 Rp 27,000 Rp 7,500 Rp 150,000
4 Perawatan jenazah Rp 24,000 Rp 24,000 Rp 25,920 Rp 17,280 Rp 4,800 Rp 96,000
5 Pemakaman jenazah Rp 135,000 Rp 135,000 Rp 145,800 Rp 97,200 Rp 27,000 Rp 540,000
6 Pengawetan jenazah Rp 225,000 Rp 225,000 Rp 243,000 Rp 162,000 Rp 45,000 Rp 900,000
Pengawetan jenazah dengan
7 Rp 250,000 Rp 250,000 Rp 270,000 Rp 180,000 Rp 50,000 Rp 1,000,000
formalin
10 Penjaitan Luka 1-5 jahitan Rp 18,750 Rp 18,750 Rp 20,250 Rp 13,500 Rp 3,750 Rp 75,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran X : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

X. TARIF PEMERIKSAAN RADIOlOGI

1. TINDAKAN KHUSUS RADIOLOGI
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH
1 Thorax Dewasa Rp 150,000
2 Thorax Anak Rp 150,000
3 BNO/Abdomen Rp 150,000
4 Clavicula Rp 150,000
5 Scapula Rp 150,000
6 Stenum Rp 150,000
7 Lumbosascral AP Rp 150,000
8 Pelvic/Pelvis AP Rp 150,000
9 Thoraco lumbal AP Rp 150,000
10 Extremitas dewasa Rp 200,000
11 Extremitas anak Rp 200,000
12 Schedell AP dan lateral Rp 200,000
13 Sinus paranasalis (SPN) 2 posisi Rp 200,000
14 Mandibula AP dan lateral Rp 200,000
15 Mastoid, TMJ AP dan Lat Rp 200,000
16 Cervical AP dan lat Rp 200,000
17 Thorax AP dan Lat Rp 200,000
18 Lumbosascral AP dan Lat Rp 200,000
19 Thorax Ap dan Lat Anak Rp 200,000
20 Lumbosascral AP, LAT anak Rp 200,000
21 Gigi Rp 54,000

22 Radiografi luar paket II B

Abdomen 3 Posisi Rp 300,000
Atresia ani 3 Posisi Rp 300,000
Aolomna vertebrae 3 posisi, AP, lat oblique Rp 300,000
Coronafisa Rp 192,000

23 USG full abdomen Rp 420,000

USG upper abdomen Rp 420,000
USG lower abdomen Rp 420,000
USG Obgyn Rp 75,000
Thorax USG Rp 300,000
USG tiroid Rp 300,000
USG mamae Rp 420,000
USG E coli Rp 300,000
USG tiroid Rp 300,000
USG tissue Rp 300,000
Dopler faskuler Rp 500,000
Maskulus skeletral Rp 500,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran XI : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

XI. TARIF AMBULANCE

1. TARIF AMBULANCE JAUH DEKAT
JASA TENAGA BBM (35%)
NO JENIS PELAYANAN SARANA (10%) JUMLAH
SUPIR (30%) PERAWAT (25%)

Antar Kabupaten
1 (Kab.Kaur- Rp 30,000 Rp 90,000 Rp 75,000 Rp 105,000 Rp 300,000
Kab.Bengkulu Selatan)

Kab. Kaur ke provinsi

2 Rp 80,000 Rp 240,000 Rp 200,000 Rp 280,000 Rp 800,000
(Rs Rujukan) 5000/km

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran XII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

XII. TARIF HAEMODIALISA

1. TARIF TINDAKAN HAEMODIALISA
JENIS JASA TENAGA
NO BHP SARANA JUMLAH
PELAYANAN DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Cuci Darah Rp 300,000 Rp 300,000 Rp 324,000 Rp 216,000 Rp 60,000 Rp 1,200,000

2. TARIF TINDAKAN HAEMODIALISA CYTO

JENIS JASA TENAGA
NO BHP SARANA JUMLAH
PELAYANAN DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Cuci Darah Rp 375,000 Rp 375,000 Rp 405,000 Rp 270,000 Rp 75,000 Rp 1,500,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran XIII : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

XIII. TARIF PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS VCT

1. TARIF KONSELING VCT
JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 KONSULTASI VCT Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 16,200 Rp 10,800 Rp 3,000 Rp 60,000

2. TARIF KONSULTASI PSIKOLOGI

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 KONSULTASI PSIKOLOGI Rp 15,000 Rp 15,000 Rp 16,200 Rp 10,800 Rp 3,000 Rp 60,000

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran XIV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

XIV. TARIF INSTALASI FARMASI

1. TARIF PELAYANAN INSTALASI FARMASI

JASA TENAGA
NO JENIS PELAYANAN BHP SARANA JUMLAH
DOKTER PRMDS NON MEDIS
1 Resep(dihitung) Rp 1,375 Rp 1,375 Rp 1,485 Rp 990 Rp 275 Rp 5,500
2 Resep Pulvis Rp 1,875 Rp 1,875 Rp 2,025 Rp 1,350 Rp 375 Rp 7,500

catatatan : tarif diluar hrg obat

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.

 Lampiran XV : PERATURAN DAERAH KABUPATEN KAUR
NOMOR :
TANGGAL :

XV. TARIF MAKAN MINUM PASIEN

KATEGORI KELAS
NO JENIS PELAYANAN
KELAS III KELAS II KELAS I
Makan minum
1 Rp 45,000 Rp 54,000 Rp 60,000
Pasien/kali

BUPATI KAUR

H. LISMIDIANTO, S.H., M.H.