SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anggota Kelompok tani (sebagaimana tabel penebusan)

Selanjutnya disebut sebagai pemberi kuasa.
Bersama dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
No.KTP :
No. HP :
Nama Kelompok Tani :
Jabatan Kelompok Tani :

Selanjutnya disebut sebagai penerima kuasa

Dengan ini saya selaku pemberi kuasa memberikan kuasa kepada penerima kuasa selaku
perwakilan / ketua kelompok tani, Agar dapat melakukan penebusan pupuk bersubsidi di kios
UD.Bukit Lahumpung dengan rincian sebagaimana berikut / halaman 2 :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Mallawa, 2024
An. Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai

( ) ( )

Mengetahui,
Aparat Pemerintah Daerah
Setempat (Kades/Lurah/Pejabat
Terkait yang berwenang)

( )