PT.

DANA TABUNGAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI

(PERSERO)
KANTOR CABANG UTAMA MEDAN
JL. H. ADAM MALIK NO. 64 TELP. (061) 6619600

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ................................................. Nopen .............................................
No. Karip .................................................... kantor Bayar Pensiun : ...................................................................
Alamat : ...................................................................................... Nomor Telpon : ..............................................
Karena sakit/ telah lanjut usia/ bepergian ke ...................................................................................... dengan ini
Memberi kuasa untuk menerima uang pensiun atas nama saya, pada bulan .......................................................
Bulan ........................................... Bulan .............................................. Bulan ............................................ Dan
Menanda tangani bukti pembayaran pensiun kepada :

Nama : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
Bukti Diri (KTP/SIM/C7) No. : .................................................................................................................
Nomor Telepon : .................................................................................................................
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya, dan tanpa paksaan dari siapapun.

..................... Tanggal ..........................

Yang Menerima Kuasa, Yang Memberi Kuasa,
(Tanda tangan/Cap tiga jari tangan kiri) (Tanda tangan/Cap tiga jari tangan kiri)

( ........................................................... ) ( ........................................................... )

Diketahui/ Disahkan
(Pamong Praja serendah-rendahnya Lurah/Kades) *)

( ........................................................... )

SURAT KUASA INI BERLAKU JIKA PEMBERI KUASA MASIH HIDUP DAN
PENERIMA KUASA MENANDATA TANGANI / CAP TIGA JARI TANGAN KIRI
SERTA DISAHKAN SERENDAH-RENDAHNYA OLEH KEPALA DESA / LURAH