SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT KEABSAHAN AKTA KELAHIRAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Kiki Susanti
Tempat, Tanggal lahir : Bojonegoro, 18 Januari 2000
NIK : 3174105801000005
Alamat : Jl. Depsos Rt. 004/001, kel. Bintaro, kec. Pesanggrahan Jakarta selatan

Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut “PEMBERI KUASA”.

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Achmad Fauzi
Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 31 Oktober 1999
NIK : 3522213110990002
Alamat : Ds. Buntalan Rt.13 Rw.02 Kecamatan Temayang Kabupaten
Bojonegoro
Selanjutnya dalam surat kuasa ini disebut sebagai “PENERIMA KUASA”.

Untuk mengambil surat keabsahan akta kelahiran di dukcapil Bojonegoro atas nama pemberi kuasa,
termasuk menandatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilan akta kelahiran tersebut.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari
timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.

Jakarta, 24 Mei 2024

Penerima kuasa Pemberi kuasa

(…………………….)
(………………………)