FARMAKOTERAPI NYERI

MAKALAH

Diajukan untuk memenuhi tugas Mata Kuliah Farmakoterapi Terapan

KELOMPOK 3: Ni Putu Rasvita Dewi Khaerunnisa Elfandari Dewi L. N. Masripah Sri Nurhayani 260112100015 260112100016 260112100017 260112100018 260112100026

UNIVERSITAS PADJADJARAN FAKULTAS FARMASI JATINANGOR

2010
FARMAKOTERAPI NYERI

1.

Definisi Nyeri Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. 2. Patofisiologi Nyeri Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda. Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu: a. Reseptor A Delta Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan.

b. Serabut C Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. 2.1 Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control Theory) Terdapat berbagai teori yang berusaha menggambarkan bagaimana nosireseptor dapat menghasilkan rangsang nyeri. Sampai saat ini dikenal berbagai teori yang mencoba menjelaskan bagaimana nyeri dapat timbul, namun teori gerbang kendali nyeri dianggap paling relevan (Tamsuri, 2007). Teori gate control dari Melzack dan Wall (1965) mengusulkan bahwa impuls nyeri dapat diatur atau dihambat oleh mekanisme pertahanan di sepanjang sistem saraf pusat. Teori ini mengatakan bahwa impuls nyeri dihantarkan saat sebuah pertahanan dibuka dan impuls dihambat saat sebuah pertahanan tertutup. Upaya menutup pertahanan tersebut merupakan dasar teori menghilangkan nyeri. Suatu keseimbangan aktivitas dari neuron sensori dan serabut kontrol desenden dari otak mengatur proses pertahanan. Neuron delta-A dan C melepaskan substansi C melepaskan substansi P untuk mentranmisi impuls melalui mekanisme pertahanan. Selain itu, terdapat mekanoreseptor, neuron beta-A yang lebih tebal, yang lebih cepat yang melepaskan neurotransmiter penghambat. Apabila masukan yang dominan berasal dari serabut beta-A, maka akan menutup mekanisme pertahanan. Diyakini mekanisme penutupan ini dapat terlihat saat seorang perawat

menggosok punggung pasien dengan lembut. Pesan yang dihasilkan akan menstimulasi mekanoreseptor, apabila masukan yang dominan berasal dari serabut delta A dan serabut C, maka akan membuka pertahanan tersebut dan pasien mempersepsikan sensasi nyeri. Bahkan jika impuls nyeri dihantarkan ke otak, terdapat pusat kortek yang lebih tinggi di otak yang memodifikasi nyeri. Alur saraf desenden melepaskan opiat endogen, seperti endorfin dan dinorfin, suatu pembunuh nyeri alami yang berasal dari tubuh. Neuromedulator ini menutup mekanisme pertahanan dengan menghambat pelepasan substansi P. tehnik distraksi, konseling dan pemberian plasebo merupakan upaya untuk melepaskan endorfin (Potter, 2005). 2.2 Respon Psikologis Respon psikologis sangat berkaitan dengan pemahaman pasien terhadap nyeri yang terjadi atau arti nyeri bagi pasien. Pemahaman dan pemberian arti nyeri sangat dipengaruhi tingkat pengetahuan, persepsi, pengalaman masa lalu dan juga faktor sosial budaya. Arti nyeri bagi setiap individu berbeda-beda, antara lain: a. Bahaya atau merusak b. Komplikasi seperti infeksi c. Penyakit yang berulang d. Penyakit baru e. Penyakit yang fatal f. Peningkatan ketidakmampuan g. Kehilangan mobilitas h. Menjadi tua i. Sembuh j. Perlu untuk penyembuhan k. Hukuman untuk berdosa l. Tantangan m. Penghargaan terhadap penderitaan orang lain

n. harus ditoleransi o. Bebas dari tanggung jawab yang tidak dikehendaki 2.3 Respon Fisiologis terhadap Nyeri

Sesuatu yang

Respon fisiologi terhadap nyeri terdiri atas dua stimulus, yaitu stimulus simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial) dan stimulus parasimpatik (nyeri berat dan dalam). 1) Stimulasi Simpatik a. Dilatasi saluran bronkhial dan peningkatan respirasi rate b. Peningkatan heart rate c. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP d. Peningkatan nilai gula darah e. Diaphoresis f. Peningkatan kekuatan otot g. Dilatasi pupil h. Penurunan motilitas GI 2) Stimulus Parasimpatik a. Muka pucat b. Otot mengeras c. Penurunan HR dan BP d. Nafas cepat dan irreguler e. Nausea dan vomitus f. Kelelahan dan keletihan 2.4 Respon Tingkah Laku terhadap Nyeri Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: a. Pernyataan verbal (mengaduh, menangis, sesak nafas, mendengkur) b. Ekspresi wajah (meringis, menggeletukkan gigi, menggigit bibir) c. Gerakan tubuh (gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan tangan)

d. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri) Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. Meinhart & McCaffery mendiskripsikan 3 fase pengalaman nyeri: a. Fase Antisipasi (terjadi sebelum nyeri diterima) Fase ini mungkin bukan merupakan fase yang paling penting, karena fase ini bisa mempengaruhi dua fase lain. Pada fase ini memungkinkan seseorang belajar tentang nyeri dan upaya untuk menghilangkan nyeri tersebut. Peran perawat dalam fase ini sangat penting, terutama dalam memberikan informasi pada pasien. b. Fase Sensasi (terjadi saat nyeri terasa) Fase ini terjadi ketika pasien merasakan nyeri. karena nyeri itu bersifat subyektif, maka tiap orang dalam menyikapi nyeri juga berbeda-beda. Toleransi terhadap nyeri juga akan berbeda antara satu orang dengan orang lain. orang yang mempunyai tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri tidak akan mengeluh nyeri dengan stimulus kecil, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah akan mudah merasa nyeri dengan stimulus nyeri kecil. Pasien dengan tingkat toleransi tinggi terhadap nyeri mampu menahan nyeri tanpa bantuan, sebaliknya orang yang toleransi terhadap nyerinya rendah sudah mencari upaya mencegah nyeri, sebelum nyeri datang. Keberadaan enkefalin dan endorfin membantu menjelaskan bagaimana orang yang berbeda merasakan tingkat nyeri dari stimulus yang sama. Kadar endorfin berbeda tiap individu, individu dengan endorfin tinggi sedikit merasakan nyeri dan individu dengan sedikit endorfin merasakan nyeri lebih besar.

Pasien bisa mengungkapkan nyerinya dengan berbagai jalan, mulai dari ekspresi wajah, vokalisasi dan gerakan tubuh. Ekspresi yang ditunjukan pasien itulah yang digunakan perawat untuk mengenali pola perilaku yang menunjukkan nyeri. Perawat harus melakukan pengkajian secara teliti apabila pasien sedikit mengekspresikan nyerinya, karena belum tentu orang yang tidak mengekspresikan nyeri itu tidak mengalami nyeri. Kasus-kasus seperti itu tentunya membutuhkan bantuan perawat untuk membantu pasien mengkomunikasikan nyeri secara efektif. c. Fase Akibat (terjadi ketika nyeri berkurang atau berhenti) Fase ini terjadi saat nyeri sudah berkurang atau hilang. Pada fase ini pasien masih membutuhkan kontrol dari perawat, karena nyeri bersifat krisis, sehingga dimungkinkan pasien mengalami gejala sisa pasca nyeri. Apabila pasien mengalami episode nyeri berulang, maka respon akibat (aftermath) dapat menjadi masalah kesehatan yang berat. Perawat berperan dalam membantu memperoleh kontrol diri untuk meminimalkan rasa takut akan kemungkinan nyeri berulang. 2.5 lain: a. Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. b. Jenis Kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri). Faktor yang Mempengaruhi Respon Nyeri Terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi respon nyeri, antara

c. Kultur Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri. d. Makna Nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. e. Perhatian Tingkat seorang pasien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri. f. Ansietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. g. Pengalaman Masa Lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. h. Pola Koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. i. Dukungan Keluarga dan Sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan.

2.6

Intensitas Nyeri Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri dirasakan

oleh individu, pengukuran intensitas nyeri sangat subjektif dan individual dan kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh dua orang yang berbeda oleh dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan objektif yang paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri. Namun, pengukuran dengan tehnik ini juga tidak dapat memberikan gambaran pasti tentang nyeri itu sendiri (Tamsuri, 2007). Menurut Smeltzer, S.C bare B.G (2002) adalah sebagai berikut: a. Skala Intensitas Nyeri Deskritif

b. Skala Identitas Nyeri Numerik

c. Skala Analog Visual

d. Skala Nyeri Menurut Bourbanis

Keterangan: 0 : Tidak nyeri

1-3 4-6 7-9

10

: Nyeri ringan, secara obyektif pasien dapat berkomunikasi dengan baik : Nyeri sedang, secara obyektif pasien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik : Nyeri berat, secara obyektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi : Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul Karakteristik paling subyektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau

intensitas nyeri tersebut. Pasien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun, makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan pasien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. Skala deskritif merupakan alat pengukuran tingkat keparahan nyeri yang lebih obyektif. Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale, VDS) merupakan sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang tersusun dengan jarak yang sama di sepanjang garis. Pendeskripsi ini diranking dari tidak terasa nyeri sampai nyeri yang tidak tertahankan. Perawat menunjukkan pasien skala tersebut dan meminta pasien untuk memilih intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa jauh nyeri terasa paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak menyakitkan. Alat VDS ini memungkinkan pasien memilih sebuah kategori untuk mendeskripsikan nyeri. Skala penilaian numerik (Numerical rating scales, NRS) lebih digunakan sebagai pengganti alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, pasien menilai nyeri dengan menggunakan skala 0-10. Skala paling efektif digunakan saat mengkaji intensitas nyeri sebelum dan setelah intervensi terapeutik. Apabila digunakan skala untuk menilai nyeri, maka direkomendasikan patokan 10 cm (Priharjo, 1993). Skala analog visual (Visual Analog Scale, VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus

10

dan pendeskripsi verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi pasien kebebasan penuh untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran keparahan nyeri yang lebih sensitif karena pasien dapat mengidentifikasi setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu angka (Potter, 2005). Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak mengkomsumsi banyak waktu saat pasien melengkapinya. Apabila pasien dapat membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri, tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi pasien. Perawat dapat menggunakan setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter, 2005). 3. Manifestasi Klinik Secara umum pasien mungkin berada dalam keadaan distress (kesakitan) akut yang nyata (nyeri trauma) atau tampak tidak menderita keluhan yang berarti (kronis/menetap). Terdapat beberapa gejala nyeri:
a. Nyeri dapat digambarkan sebagai: tajam menusuk, pusing, panas seperti

terbakar, menyengat, pedih, nyeri merambat, rasa nyeri yang hilang timbul, dan berbeda tempat rasa nyeri. b. Setelah beberapa lama, rangsangan nyeri yang sama dapat memunculkan gejala yang sama sekali berbeda (contoh : dari nyeri menusuk menjadi pusing, dari nyeri yang terasa nyata menjadi samar samar). c. Gejala yang tidak spesifik meliputi kecemasan, depresi, kelelahan, insomnia (gangguan pola tidur), rasa marah dan ketakutan. Manifestasi klinik nyeri dapat dibagi menjadi tiga kategori mayor, yakni nyeri akut, nyeri kronik, dan nyeri neuropatik. a. Nyeri Akut Nyeri akut terjadi akibat luka atau karena pembedahan, bertempat lokal, dan semakin reda ketika luka tersebut hilang. Nyeri akut yang tidak ditangani dapat menyebakan gejala-gelala psikologis seperti tachypnea, tachycardia, dan

11

meningkatnya aktivitas sistem syaraf simpatik seperti pucat, diaphoresis, dan dilatasi pupil. Penanganan nyeri akut yang buruk dapat menyebabkan stess psikologis, yang berpengaruh juga pada sistem imun, dimana tubuh akan mengeluakan kortikosteroid endogen. Kondisi ini diikuti juga dengan penurunan kemampuan bergerak dan penurunan kapasitas paru-paru, yang juga dapat memperlambat penyembuhan luka. Nyeri akut somatik muncul karena adanya luka di kulit, tulang, persendian, otot, dan jaringan konektif, yang pada umumnya terlokalisasi di tempat luka. Nyeri viseral termasuk luka syaraf pada organ internal (seperti hati dan usus) dapat menyebar. Nyeri akut harus segera ditangani bahkan sebelum ada diagnosis, kecuali pada kondisi luka di kepala dan usus dimana nyeri dapat membantu dalam diagnosis. b. Nyeri Kronik Nyeri kronik berlangsung melebihi batas normal waktu yang diharapkan dalam proses penyembuhan. Nyeri kronik menyebabkan nosiseptif, peradangan, dan neuropatik. Nyeri kronik dapat berlangsung pada waktu tertentu dan dapat berkepanjangan. Respon psikologis yang terjadi pada nyeri akut jarang muncul pada nyeri kronik. Pasien dengan nyeri kronik dapat menyebabkan masalah psikologis, ketergantungan, toleransi terhadap analgesik, gangguan pola tidur, dan kepekaan terhadap perubahan lingkungan yang dapat memperparah nyeri. c. Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik bersifat seperti nyeri kronik nonmalignant, yang termasuk penyakit dalam sistem syaraf sentral dan periferal. Contoh dari nyeri neuropatik adalah Post Herpetic Neuralgia (PHN). Periferal atau polineuropatik berhubungan dengan polineuropati distal pada diabetes, Human Immunodeficiency Virus (HIV), dan beberapa kemoterapi. Tipe nyeri sentral yaitu nyeri stroke sentral, trigeminal neuralgia, dan sindrom yang disebut Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). Contoh dari CPRS adalah distofi simpatik reflek dan kausalgia, dimana keduanya adalah nyeri neuropatik yang berhubungan dengan fungsi abnormal dari sistem syaraf autonom. Gejala nyeri neuropatik yaitu gatal, terasa terbakar, seperti ditusuk-tusuk, dan seperti disengat listrik. Kondisi lainnya seperti denyut melemah, nyeri

12

seperti terbakar. Seringkali kerusakan syaraf periferal dapat dijadikan petunjuk tempat terjadinya kerusakan dari syaraf tersebut. Penanganan nyeri yang rasional dari nyeri ini harus memperhatikan hasil evaluasi dari neuropati dan hubungannya dengan kerusakan periferal dan sentral. Obat-obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri ini adalah opioid seperti metadon yang merupakan golongan antagonis reseptor N-Metil-DAspartat (NMDA). Penggunaan antikonvulsan juga dapat digunakan untuk memblok chanel Na+ pada serabut syaraf aferen periferal. Obat-obatan lain seperti antidepresan trisiklik, bupropion, dan venlafaxine dapat memblok mekanisme penghambatan pengeluaran target monoamin dorsal horn. Adapun beberapa tanda dari nyeri, antara lain: a) Nyeri akut dapat menyebabkan hipertensi, takikardia, diaforesis, midriatik dan pallor (pucat), tetapi gejala tersebut tidak memastikan diagnosis nyeri. b) Nyeri selalu bersifat subyektif ; jadi lebih baik diagnosa didasarkan pada gambaran dan riwayat penyakit yang diceritakan oleh pasien.
c) Nyeri nosiseptik seringkali akut, terlokalisasi, dapat digambarkan dengan

jelas, dan membaik dengan analgesik konvensional. Nyeri biasanya berupa nyeri seperti dipukul dan rasa tidak nyaman yang terlokalisasi, tetapi nyeri viseral rasanya seperti berasal dari struktur lain atau timbul sebagai fenomena yang terlokalisasi.
d) Nyeri neuropatik seringkali kronis, tidak dapat dijelaskan dengan dengan

baik dan tidak mudah diobati dengan analgesik konvensional. Pasien umumnya merasakan nyeri yang seperti membakar, pedih, seperti tersengat listrik, atau menusuk, respon nyeri berlebihan terhadap rangsangan yang membahayakan (hiperalgesia), atau respon nyeri terhadap rangsangan yang secara normal tidak membahayakan (allodynia)
e) Pengobatan nyeri yang tidak efektif dapat menyebabkan hipoksia

(kekurangan oksigen), hypercapnea, hipertensi, aktivitas jantung berlebihan dan gangguan emosional. f) Nyeri kronis dapat dibagi menjadi 4 subtipe : 1. Nyeri yang menetap lebih dari waktu sembuh normal untuk luka akut

13

2. Nyeri akibat penyakit kronis 3. Nyeri yang tidak jelas organ penyebabnya, serta 4. Nyeri baik akut maupun kronis yang disebabkan oleh kanker
g) Pasien

dengan nyeri kronis mungkin timbul masalah psikologik

ketergantungan dan toleransi terhadap analgesik, gangguan pola tidur, serta peka terhadap perubahan lingkungan yang justru memperparah nyeri (Sukandar et al., 2008). 4. Diagnosa 4.1 Nyeri akut Nyeri akut yaitu suatu keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang. Batasan Karakteristik :
1) Subjektif : Komunikasi (verbal atau penggunaan kode) tentang nyeri

dideskripsikan. Untuk pasien dewasa dan dalam kondisi sadar penuh, rasa nyeri ini bisa dikaji secara verbal menggunakan skala 0-10 atau 0-5 (tergantung kebijakan RS menggunakan yang mana) (Yenichrist, 2008).
2) Objektif a. Perilaku sangat berhati-hati b. Memusatkan diri c. Fokus perhatian rendah (perubahan persepsi waktu, menarik diri dari

hubungan sosial, gangguan proses berpikir)

d. Perilaku distraksi (mengerang, menangis) e. Raut wajah kesakitan (wajah kuyu, meringis) f. Perubahan tonus otot g. Respon autonom (diaforesis, perubahan tekanan darah dan nadi,

dilatasi pupil, penurunan atau peningkatan frekuensi pernafasan) h. rubor (kemerahan jaringan) i. kalor (kehangatan jaringan)

14

j. tumor (pembengkakan jaringan) k. dolor (nyeri jaringan)

l.

fungsio laesa (kehilangan fungsi jaringan) (Dharmayana, 2009)

4.2

Nyeri kronis Nyeri kronis yaitu keadaan dimana seseorang individu mengalami nyeri

yang menetap atau intermiten dan berlangsung lebih dari enam bulan. Batasan Karakteristik :
1) Mayor (harus terdapat), individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih

dari 6 bulan
2) Minor (mungkin terdapat) a. Ketidaknyamanan b. Marah, frustasi, depresi karena situasi c. Raut wajah kesakitan d. Anoreksia, penurunan berat badan e. Insomnia f. Gerakan yang sangat berhati-hati g. Spasme otot h. Kemerahan, bengkak, panas i. j.

Perubahan warna pada area terganggu Abnormalitas refleks

4.3

Diagnosa Tambahan
a. Kecemasan yang berhubungan dengan hilangnya kontrol b. Ketakutan yang berhubungan dengan nyeri c. Kelemahan yang berhubungan dengan pengobatan pada penyakit d. Perubahan penampilan peran yang behrubungan dengan perubahan status

kesehatan dan kerusakan koping

e. Perubahan pola seksualitas yang berhubungan dengan kesakitan dan nyeri

15

f. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan nyeri dan

ketidaknyamanan
g. Aktivitas intoleran yang berhubungan dengan nyeri dan/atau depresi h. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan nyeri i. j.

Kurang perawatan diri (total atau sebagian) yang berhubungan dengan nyeri Perubahan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan dengan perasaan tak berdaya (Ramali, 2000)

4.4

Alat Pengukur Nyeri

5.

Hasil Terapi yang Diinginkan Tujuan terapi adalah untuk meminimalkan nyeri, mencegah timbulnya

gangguan tidur, dan memberikan kenyamanan yang memadai pada dosis analgesik efektif terendah. Selain itu, pada nyeri kronis juga diharapkan meliputi pemulihan dan menghilangkan terhadap masalah psikososial.

6.

Penanganan

16

Penanganan nyeri dapat dilakukan dengan menggunakan terapi farmakologi dan terapi nonfarmakologi. 6.1 Terapi farmakologi Terapi farmakologi adalah terapi menggunakan obat-obatan sintetik, semisintetik, maupun bahan alam. Obat golongan analgesik akan merubah persepsi dan interpretasi nyeri dengan jalan mendepresi Sistem Saraf Pusat pada Thalamus dan Korteks Cerebri. Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum klien merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri. Untuk alasan ini maka analgesik dianjurkan untuk diberikan secara teratur dengan interval, seperti setiap 4 jam (q 4h) setelah pembedahan (Irman, 2007). a. Obat Nonopioid Analgesik yang diberikan harus dimulai dengan analgesik yang paling efektif dengan efek samping terendah. Analgesik Nonopioid yang mendapat ijin FDA untuk Orang Dewasa Golongan dan nama Rentang dosis lazim (mg) Dosis maks (mg hr) salisilat 325-650 tiap 54 jam 870 tiap 3 4 jam 650 tiap 4 jam atau 1090 Tiga kali sehari Natrium Diflusinal Para-Aminofenol Parasetamol b Fenamat Meklofemat Asam mefenamat
b

generik Salisilat Asam asetil (aspirin)b Kolin b Magnesium b

4000 5220 4800 Dalam terapi 5400 1500 dosis

325 650 tiap 4 jam 500 1000 pada awal 250 500 tiap 8 12 jam 325 1000 tiap 4 6 jam 50-100 tiap 4 -6 jam Awal 500

4000 400 1000c

17

250 tiap 6 jam ( Maks 7 hari) Asam pianokarboksilat Etodolak 200 400 tiap 6 8 jam Hanya segera Asam Asetat Kalium diklofenak Pada beberapa pasien, Awal 100, 50 tiga kali sehari Asam Propionat Ibuprofen b Fenoprofen Ketoprofen b Naproksen 200 400 tiap 4 6 jam 200 400 tiap 4 6 jam 25 50 tiap 6 8 jam 12,5 25 tiap 4 6 jamd 500 saat awal 500 tiap 12 jam atau Natrium Naproksen
b

1000

utk

pelepasan

150d

3200 1200e 3200 300 75e 1000c

250 tiap 6 8 jam Pd beberapa pasien 440 660e saat awale 220 tiap 8 12

Naproksen, released Naproksen,

jam e delayed 500 tiap 12 jam controlled 200 1000 tiap 24 jam

1000

released Asam Pirozolin karboksilat Ketorolak (parenteral) 30 60 mg (dosis im 30-60 tunggal saja) 15 30 tiap 6 jam (maks 5 120 Ketorolak (oral) (Indikasi hanya hari) Pada jam beberapa (maks 5 pasien, 40 hari,

untuk dosis awal 20 10 tiap 4

lanjutan/setelah parenteral 6

saja) termasuk dosis parenteral) Penghambat siklooksigenase-2

18

Selekoksib

Awal 400 diikuti dengan 400g 200 pd hari yang sama, lalu 200 dua kali seharig 20 dua kali seharih

Valdekoksib
a

40h

Tidak termasuk obat yang diberi ijin hanya untuk osteoporosis atau Tersedia sebagai obat bebas maupun dengan resep dokter Sampai dengan 1250 mg pada hari pertama Sampai dengan 200 mg pada hari pertama Obat bebas Tidak untuk terapi awal nyeri akut Untuk nyeri akut dismenore primer Untuk dismenore primer

rematoid arthritis
b c d e f g h

Obat-obat ini (kecuali parasetamol) menurunkan produksi prostaglandin melalui mekanisme berantai asam arakidonat, oleh karenanya mengurangi jumlah rangsangan nyeri yang diterima oleh SSP.

Aspirin yang diberikan bersama dengan anti inflamasi non steroid (AINS) yang lain lebih berisiko menyebabkan efek samping pada saluran cerna. Garam salisilat kurang menyebabkan efek samping dibandingkan dengan aspirin dan tidak menghambat agregasi platelet.

Senyawa dengan struktur mirip aspirin tidak boleh diberikan kepada anak atau remaja yang menderita influenza atau chickenpox (cacar air), karena sindrom reye dapat terjadi.

Parasetamol mempunyai aktivitas analgesik dan antipiretik tetapi hanya sedikit efek antiinflamasi. Juga bersifat sangat hepatotoksik jika overdosis.

Nama obat Keterangan Aspirin (asam Mempunyai efek analgesik, antipiretik, dan antinflamasi. asetilsalisilat atau Efek samping utama : perpanjangan masa perdarahan, hepatotoksik (dosis asetosal) besar) dan iritasi lambung. Diindikasikan pada demam, nyeri tidak spesifik seperti sakit kepala, nyeri otot dan sendi (artritis rematoid). Aspirin juga digunakan untuk pencegahan terjadinya trombus (bekuan

19

Asetaminofen (parasetamol)

Ibuprofen

Asam mefenamat Diklofenak

Indometasin Fenilbutazon

Kelompok obat gout b. Obat Opioid

darah) pada pembuluh darah koroner janung dan pembuluh darah otak Merupakan penghambat prostaglandin yang lemah. Parasetamol mempunyai efek analgesik dan anipiretik, tetapi kemampuan antinflamasinya sangat lemah. Intoksikasi akut parasetamol adalah N-asetilsistein, yang harus diberikan dalam 24 jam sejak intake parasetamol. Mempunyai efek analgesik, anipiretik, dan antinflamasi, namun efek antinflamasinya memerlukan dosis lebih besar. Efek sampingnya ringan, seperti sakit kepala dan iritasi lambung ringan. Mempunyai efek analgesik dan antinflamasi, tetapi tidak memberikan efek anipiretik. Diberikan untuk antinflamasi dan bisa diberikan untuk terapi simtomatik jangka panjang untuk artritis rematoid, osteoartritis, dan spondilitis ankilosa. Mempunyai efek anipiretik, antinflamasi dan analgesik sebanding dengan aspirin, tetapi lebih toksik. Hanya digunakan untuk antinflamasi dan mempunyai efek meningkatkan ekskresi asam urat melalui urin, sehingga bisa digunakan pada artritis gout. Pada keadaan akut : kolkisin, fenilbutazon, dan indometasin. Mengurangi kadar asam urat : probenesid, allopurinol dan sulfinpirazon

Opioid merupakan senyawa alami atau sintetik yang menghasilkan efek seperti morfin. Semua obat dalam kategori ini bekerja dengan jalan mengikat reseptor opioid spesifik pada susunan saraf pusat untuk meghasilkan efek yang meniru efek neurotransmiter peptida endogen, opiopeptin (misal endorfin dan enkefalin). Opioid analgesik penggunaan utamanya adalah untuk menghilangkan nyeri yang dalam dan ansietas yang menyertainya, baik karena operasi atau sebagai akibat luka atau suatu penyakit misal kanker. Reseptor opioid secara luas terdistribusi dalam sistem saraf pusat yang dikelompokkan menjdi 3 tipe utama yaitu -, -, dan -reseptor. -reseptor memiliki jumlah yang paling banyak di otak dan merupakan reseptor yang paling berinteraksi dengan opioid analgesik untuk mengasilkan efek analgesik. Sedangkan - dan -reseptor menunjukkan selektivitas terhahap enkefalin dan dinorfin secara respektif. Aktivasi -reseptor juga dapat menghasilkan efek

20

analgesik, namun berlawanan dengan -agonis, yang dapat menyebabkan euforia. Beberapa opioid analgesik mengahsilkan efek stimulan dan psikomotorik dengan beraksi pada -reseptor. Aktivasi pada - dan -reseptor dapat menyebabkan hiperpolarisasi pada saraf dengan cara mengaktivasi K+ chanel melalui proses yang melibatkan G-protein. Sedangkan aktivasi reseptor dapat menghambat membran Ca2+ chanel. Sehingga dapat merintangi peletuoan neuronal dan pelepasan transmitter (Tusthi, 2007) Kerja pada pusat Hipnoanalgetika:
a. Menurunkan rasa nyeri dengan cara stimulasi reseptor opiate (kerja

analgetika), b. Sebaliknya tidak mempengaruhi kualitas indra lain pada dosis terapi,
c. Mengurangi aktivitas kejiwaan (kerja sedasi), d. Meniadakan rasa takut dan rasa bermasalah (kerja trankuilansia), e. Menghambat pusat pernafasan dan pusat batuk (kerja depresi

pernapasan dan kerja antitusiva),

f. Seringkali mula-mula menyebabkan mual dan muntah akibat stimulasi

pusat muntah (kerja emetika), selanjutnya menyebabkan inhibisi pusat muntah (kerja antiemetika),
g. Menimbulkan miosis (kerja miotika), h. Meningkatkan pemnbebasan ADH (kerja antidiuretika), dan

i. Pada pemakaian berulang kebanyakan menyebabkan terjadinya toleransi dan sering juga ketergantungan. Kerja perifer Opiat:
a. Memperlambat pengosongan lambung dengan mengkonstriksi pylorus, b. Mengurangi motilitas dan meningkatkan tonus saluran cerna (obtipasi

spastic),
c. Mengkontraksi sfinkter dalam saluran empedu, d. Meningkatkan tonus otot kandung kemih dan juga otot sfinkter kandung

kemih,

21

e.

Mengurangi tonus pembuluh darah dengan bahaya reaksi ortostatik, dan

f. Menimbulkan pemerahan kulit, urtikaria, rangsang gatal, serta pada

penderita asma suatu bronkhospasmus, akibat pembebasan histamine(1) (Mutschler, 1991) Mula kerja analgesik oral biasanya sekitar 45 menit, dan efek puncak umumnya terlihat dalam 1 sampai 2 jam. Golongan dan Nama Rute Generik Agonis Mirip Morfin Morfin Hidromorfin Oksimorfin Triorfanol Kesetaraan Dosis Analgesik (mg) Dewasa Im Po Im Po Im R im (akut) po (akut) im (kronis) po (kronis) Im Po Po Po 10 30 1,5 7,5 1 5a 2 4 1 1 15 30 b 15 30 b 5 10 b 20 30 c 75 300c, tidak disarankan 0,1 0,2 25mcg/jamd

Codein

Hidrocodon Oksikodon Agonis-Mirip Meperidin Meperidin Im Po Pentanil Im Transdermal Transmukosal hanya untuk nyeri berat Agonis-Mirip Metadon Metadon im (akut) po ( akut) im (kronis) po (kronis) Propoksilen Po Turunan Agonis-Antagonis Protazosin Im

bervariasie bervariasie bervariasie bervariasie 65b Tidak dianjurkan

22

Butorfanol

Nalbufin Buprenorfin Dezosin Antagonis Nalokson Iv 0,4 1,2 f Analgesik Sentral Tramadol Po 50 100 b a 50 mg morfin rectal = 5 mg oksimorfin rectal
b c d e

Po Im intranasal Im Im Im

50b 2 1 b (satu spray) 10 0,4 10

Dosis awal saja (kesetaraan dosis analgesik tidak ada) Dosis awal lebih rendah (oksikodon 5 10 mg) Kesetaraan dosis morfin im = 8 22 mg / hari Kesetaraan dosis analgesik metadon, jikadibandingkan dengan

opioid lain akan menurun secara progresif sejalan dengan makin tingginya dosis opioid sebelumnya.
f

Dosis awal yang digunakan hanya pada keadaan overdosis opioid

Agonis dan antagonis parsial bersaing dengan agonis pada reseptor opiat dan menimbulkan efek campuran antara agonis dan antagonis. Obat-obat tersebut mungkin mempunyai selektivitas f<reseptor analgesik dan menyebabkan efek samping yang lebih sedikit. Pada tahap awal pengobatan nyeri akut, analgesik harus diberikan secara around the clock (sebelum nyeri muncul). Saat kondisi nyeri berkurang, pengobatan diberikan juka perlu.

Pada penggunaan patient-controlled analgesia (PCA), pasien memberikan sendiri sejumlah tertentu opioid intravena melalui alat suntik pump yang dihubungkan secara elektronis dengan alat pengatur waktu; sehingga, pasien dapat menyeimbangkan antara kontrol rasa nyeri dengan efek sedasi.

Pemberian golongan opioid langsung kedalam SSP (rute epidural dan intratekal/subarachnoid) makin menonjol untuk mengobati nyeri akut. Cara ini pernafasan pruritus (gatal), mual, muntah, retensi urin dan hipotensi. Naloxone digunakan untuk mengatasi

23

depresi saluran nafas, tetapi mungkin perlu diberikan secara infus berkelanjutan. Efek analgesik pada dosis tunggal golongan opioid secara epidural tercantum dibawah ini: 1. Morfin, 1-6 mg (mula kerja 30 menit, lama kerja 6-24 jam) 2. Hidromorfin, 1-2 mg (mula kerja 15 menit, lama kerja 6-16 jam) 3. Fentanil, 0,025-0,1 mg (mula kerja 5 menit, lama kerja 1-4 jam) Opioid intratekal dan epidural sering diberikan dengan infus berkelanjutan atau PCA. Cara itu aman dan efektif jika diberikan bersamaan dengan anestesi local intratekal dan epidural seperti bupivakain. Semua obat yang diberikan secara langsung ke dalam SSP harus bebas pengawet. Dosis subarachoid lebih kecil dari pada epidural (misal, morfin 0,10,3 mg fentanil 0,005-0,025 mg). Morfin dan Struktur Sejenis Morfin dianggap oleh banyak klinisi sebagai obat pilihan pertama untuk nyeri sedang sampai berat. Dapat diberikan secara oral, parenteral atau rektal. Mual dan muntah lebih sering ditemui pada pasien ambulatory (tidak perlu dirawat di rumah sakit) dan sejak dosis awal. Depresi pernafasan meningkat secara progresif jika dosis ditingkatkan. Seringkali muncul sebagai penurunan laju nafas, dan refleks batuk tidak bekerja/diekan. Pasien dengan penyakit disfungsi paru adalah yang beresiko karena peningkatan gangguan pernafasan. Depresi pernafasan dapat diatasi dengan nalokson.

Kombinasi analgesik opioid dengan alkohol atau depresan SSP yang lain akan menguatkan depresi nafas dan potensial berbahaya dan kemungkinan bersifat letal (mematikan).

Morfin menyebabakan dilatasi vena dan arteriol, sehingga dapat menyebabkan hipotensi ortostatik. Pasien hipovolemik lebih mudah terkena hipotensi akibat morfin. Morfin seringkali

24

dianggap sebagai opioid pilihan jika menggunakan golongan opioid untuk mengobati nyeri akibat infark miokard, karena menurunkan kebutuhan oksigen miokardial. Morfin dapat menyebabkan konstipasi, spasme sphincter Oddi, retensi urin dan pruritus/gatal (sekunder, akibat pelepasan histamine). Pada pasien trauma panas yang tidak dapat bernfas dengan baik (not ventilated), defresi napas yang dipicu oleh morfin dapat meningkatkan tekanan intracranial dan mengaburkan hasil pemeriksaan neurologik. Efek Samping Utama Analgesik Opioid Efek Perubahan (mood) Somnolens suasana Manifestasi hati Disforia (tidak merasa senang), eufhoria (rasa senang berlebihan) Letargia (lemah), mengantuk, apatis, tidak dapat konsentrasi Mual, muntah

Rangsangan chemoreceptor Trigger zone Depresi pernafasan Laju nafas menurun Gerakan saluran cerna Sembelit berkurang Tonus spinchter meningkat

Spasme (kaku) saluran empedu, retensi urin (bervariasi antara satu obat dengan obat lain) Biduran, kemerahan dan gatal, jarang terjadi eksaserbasi asam (bervariasi antara satu obat dengan obat lain) Dosis harus lebih besar agar mendapat efek yang sama Gejala putus obat, jika obat dihentikan mendadak

Pelepasan Histamin

Toleransi Ketergantungan

Meperidin dan Struktur Sejenis (Fenilpiperidin)

25

Meperidin kurang poten dan lebih singkat lama kerjanya dibandingkan dengan morfin, tidak lebih menguntungkan disbanding morfin.

Pada dosis tinggi atau pada gagal ginjal, metabolitnya normepiridin menumpuk. Menyebabkan tremor, hentakan otot, dan kemungkinan kejang (seizures).

Eperidin dikombinasikan dengan penghambat monoamine oksidase karena kemungkinan depresi atau eksitasi nafas berat, delirium hiperpiroksia (tidak sadar akibat panas tinggi), dan konvulsi.

Fentonil adalah opioid sintesis dengan struktur mirip meperidin. Seringkali digunakan pada anestesi sebagai tambahan bagi anestesi umum. Fentanil lebih poten dengan lama kerja analgesik lebih singkat dibandingkan dengan meperidin. Fentanil transdermal dapat digunakan untuk pengobatan nyeri kronis yang membutuhkan anaalgesik opioid.

Meperidin dan Struktur Sejenis Struktur dasar meperidine memiliki aktivitas farmakologi yang sebanding dengan morfin, tetapi aktivitasnya tidak sebaik morfin dan memiliki durasi analgesik yang lebih singkat. Oleh karena itu untuk menghasilkan efek terapeutik yang sama diperlukan dosis yang lebih besar dan frekuensi pemberian yang lebih sering. Meperidin dimetabolisme dalam tubuh menjadi metabolit yang toksik (normeperidin) yang dapat menyebabkan eksitasi sistem saraf pusat, seperti tremor, kejang otot dan serangan jantung. Normeperidin dapat dibuang dari tubuh melalui ginjal sehingga orang resiko ini lebih berpotensi pada pasien gagal ginjal atau pasien lansia. Kombinasi MAO inhibitor dengan meperidin tidak boleh digunakan karena dapat meningkatkan depresi atau eksitasi pernapasan, delirium, hiperpireksia dan konvulsi (Baumann and Strickland, 2008).

26

Pentanil adalah senyawa sintetik yang strukturnya

mirip dengan

meperidin dan sering digunakan dalam anestesiologi sebagai tambahan dalam anastesi umum. Senyawa ini lebih poten, lebih lipofilik dan durasi kerja yang lebih singkat daripada meperidin. Pentanil dapat digunakan secara parenteral, transmukosa, dan transdermal. Pentanil trasdermal dapat memberikan efek analgesik sampai 72 jam, tetapi memerlukan waktu 12 sampai 24 jam untuk mencapai efek terapeutik dan waktu 6 jam untuk mencapai konsentrasi steady state. Koyo transdermal ini harus dibatasi penggunaannya pada pasien nyeri kronik dan tidak cocok untuk pasien kronik akut. Sediaan bukal dan tablet hisap pentanil juga dapat digunakan pada pasien yang menderita kanker. Sediaan transdermal kini telah banyak digunakan untuk menjaga kadar teurapeutik analgesik pada pasien nyeri pasca operasi (Baumann and Strickland, 2008). Metadon dan Struktur Sejenis Metadon efektif per oral, lama kerja panjang, dan kemampuan untuk menekan gejala putus obat pada ketagihan heroin. Pada dosis berulang, lama kerja metadon sebagai analgesik diperpanjang, tetapi mungkin juga timbul sedasi berlebihan. Walaupun efektif untuk nyeri akut, namun umumya digunakan untuk nyeri kronis. Turunan Opioid Agonis-Antagonis Kelas ini dapat meredakan nyeri dan mempunyai efek terbesar (ceiling effect), depresi napas serta potensial penyalahgunaan yang lebih rendah daripada morfin. Namun, respon psikotomimetik (misal: halusinasi dan disforia dengan pentazosin), efek analgesik terbesar dan kecenderungan untuk putus obat lebih awal pada pasien yang tergantung opioid telah membatasi penggunaannya. Antagonis Opioid

27

Nalokson merupakan antagonis opioid murni yang terikat secara kompetitif ke reseptor opioid, tetapi tidak menghasilkan respon analgesik. Tetapi digunakan untuk mengatasi efek toksik dari opioid agonis dan opioid agonis-antagonis. Analgesik Sentral

Tramadol, analgesik yang bekerja secara sentral untuk nyeri sedang sampai agak berat. Terikat ke reseptor N opiate dan secara lemah menghambat ambilan kembali (reuptake) norefineprin dan serotonin.

Walaupun kurang menyebabkan depresi napas dibanding morfin pada dosis anjuran, tramadol mempunyai profil efek samping serupa dengan analgesik opioid yang lain. Mungkin juga meningkatkan resiko kejang. Dapat berguna untuk mengobati nyeri kronis, terutama yang bersifat neuropatik, tetapi hanya sedikit bermanfaat disbanding opioid lain untuk nyeri akut Pedoman Penentuan Dosis

Nama Obat

Dosis (dinaikkan diturunkan atau sesuai

Keterangan

AINS/ Parasetamol/ Aspirin

respon pasien) Dosis sampai Gunakan pada nyeri ringan sampai maksimum sebelum sedang. diganti dengan obat Dapat digunakan bersama dengan obat lain opioid untuk mengurangi dosis masingmasing. Konsumsi alcohol secara teratur dan parasetamol dosis tinggi dapat menyebabkan toksisitas pada liver. Hindari kemungkinan over dosis jika obat itu digunakan bersama. po 5 30 mg tiap 3-4 Obat pilihan pertama pada nyeri berat

Morfin

28

jama im 5 30 mg tiap 3-4 Kombinasikan produk sustained release jama menit jika perlua Sustained 15-30 mg Release dengan lepas berkala untuk mengontrol Tersedia produk yang dapat tiap 12 jam diberikan tiap 24 jam (ungkin bias tiap 8 jam pada pasien tertentu). iv 1-2,5 mg tiap5 nyeri berat pada pasien kanker.

Rektal 10-20 mg tiap Hidromorfin 4 jama po 2 4 mg tiap 3-6 Gunakan pada nyeri berat jama jama iv 0,1 0,5 mg tiap 5 menit jika perlua Rektal 3 mg tiap 6-8 jama Leih poten disbanding morfin;selain hal Kombinasikan release dengan kanker Gunakan hanya bentuk sediaan Sustained Release pada pasien yang menunjukan toleransi terhadap opioid. Tersedia kapsul lepas berkala 12 mg, 16 mg, 24 mgdan 32 mg dan harus Oksimorfin diberikan tiap 24 jam im 1 1,5 mg tiap 4- Gunakan pada nyeri berat 6 jama iv 0,5 mg pada awal Rektal 5 mg tiap 4-6 Levorfanol jama po 2 3 mg tiap 6-8 Gunakan pada nyeri berat jama Waktu paruh yang diperpanjang dapat Tidak ada kelebihan dibandingkan morfin produk immediate im 1 4 mg tiap 3-6 itu tidak ada keuntungan lain lepasberkala untuk

mengonrol nyeri berat pada pasien

29

im 1 2 mg tiap 6-8 berguna untuk pasien kanker pada nyeri jama Kodein kronis, tunggu 3 hari sebelum menyesuaikan dosis. po 15 - 60 mg tiap 3- Gunakan pada nyeri sedang 6 jama 6 jama iv 15 - 60 mg tiap 3-6 jama (maks 360 mg per Hidrokodon hari) (po) po 5 - 10 mg Gunakan tiap 3-6 jama pada nyeri sedang/berat. Analgesik lemah, gunakan dengan im 15 - 60 mg tiap 3- AINS, atau parasetamol, atau aspirin.

Paling efektif jika digunakan bersama dengan AINS atau parasetamol atau

Oksikodon (po)

Aspirin. po 5 - 10 mg tiap 3-6 Gunakan pada nyeri sedang/berat jama Controlled-release, 10-20 mg tiap 12 jam Paling efektif jika digunakan bersama dengan AINS atau parasetamol atau Aspirin. Kombinasikan denagan untuk poduk produk mengontrol Immediate-release sustained-release

Meperidin

nyeri berat pada pasien kanker. im 50 - 150 mg tiap Gunakan pada nyeri berat 3-4 jama menit jika perlua Oral tidak dianjurkan. Dapat menimbulkan tremor, mioklonus atau seizure (kejang) Penghambat MAO dapat menyebabkan dan/atau seizure (kejang) atau gejala overdosis opioid Gunakan pada nyeri berat iv 5-10 mg tiap5 Jangan diberikan pada gagal ginjal

Fentanil

iv 25-50 mcg / jam

im 0,05-0,1 mcg tiap Jangan digunakan secara transdermal

30

1-2 jama transdermal transmukosal 25 200

pada nyeri akut Transmukosal untuk kanker

mcg/jam tiap 72 jam mcg dapat diulang satu kali, 30 menit setelah dosis pertama lalu dititrasi/disesuaikan Metadon secara bertahap po 2,5 - 10 mg tiap 3- Efektif pada nyeri kronis yang berat 4 jam (akut)a im 2,5 - 10 mg tiap Sedasi dapat menjadi masalah utama 3-4 jam (akut)a po 5 - 20 mg tiap 6-8 Pada beberapa pasien kronis dapat jam (kronis)a diberikan tiap 12 jam Kesetaraan dosis analgesic Metadon akan menurun secara progresif seiring makin tingginya dosis opioid yang digunakan Profoksifen sebelumnya, jika dibandingkan dengan opioid yang lain. po 100 mg tiap 4 Gunakan pada nyeri sedang jama (napsilat) (HCL) Analesik lemah paling efektif dengan atau kadar AINS Aspirin parasetamol jika atau dapat po 65 mg tiap 4 jama digunakan (maks tiap hari 600 menyebabkan HCL)

karbamazepin

mg napsilat, 390 mg meningkat 100 mg garanm napsilat = 65 mg garam HCL

Pentazosin

po 50 - 100 mg tiap Obat pilihan ketiga untuk nyeri sedang

31

3-4 jama hari) Butorfanol

sampai berat pada pasien ketergantungan. Dosis

(maks 600 mg per Dapat menimbulkan gejala putus obat parenteral tidak dianjurkan. im 1 - 4 mg tiap 3-4 Obat pilihan kedua untuk nyeri sedang jama iv 0,5 - 2 mg tiap 3-4 jama intranasal 1 mg (1 spray) tiap 3-4 jam jika tidak adekuat, dapat diulang pada lubang hidung yang lain satu kali dalam 30-60 menit Maks 2 semprotan (1 semprot tiap lubang hidung) Nalbufin tiap 3-4 jam im/iv 10 mg tiap 3-6 Obat pilihan kedua untuk nyeri sedang jam sampai berat (maks dosis 20 mg, Dapat menimbulkan gejala putus obat Buprenorfin 160 mg/hari) pada pasien ketergantungan im 0,3 mg tiap 6 jamb Obat pilihan kedua untuk nyeri sedang sampai berat iv lambat 0,3 mg tiap Dapat menimbulkan gejala putus obat 6 jamb Dapat diulang satu kali, Dezosin 30-60 menit pada pasien ketergantungan Nalokson tidak efektif untuk mengatasi depresi nafas. sampai berat Dapat menimbulkan gejala putus obat pada pasien ketergantungan

setelah dosis pertama im 5-20 mg tiap 3-6 Obat pilihan kedua untuk nyeri sedang jamb sampai berat

32

iv 2,5-10 mg tiap 2-4 Dapat menimbulkan gejala putus obat Nalokson jamb iv 0,4-1,2 mg pada pasien ketergantungan Saat mengatasi efek samping opiate pada pasien yang mmeerlukan analgesic, encerkan dan titrasi dosis (o,2-0,2 mg tiap 2-3 menit) agar efek Tramadol analgesic tidak hilang po 50 100 mg tiap Dosis maksimum 400 mg/24 jam 4-6 jama Jika (onset) mula obat yang Turunkan dosis pada penderita kerja gangguan ginjal dan lanjut usia

cepat tidak tercapai, mulailah dengan 25 mg/hari dosisnya dan dalam dititrasi/disesuaikan waktu beberapa hari a. Dapat dimulai dengan round the clock (pencegahan) dan berubah jika

perlu/ jika gejala reda atau episodic b. Dapat mencapai efek analgesic pada batas atas / terbesar (celling effect) Terapi kombinasi Kombinasi analgesik oral opioid dan nonopioid sering lebih efektif dibandingkan dengan monoterapi dan memungkinkan untuk mengurangi dosis obat masing-masing. AINS ditambah opioid dengan jadwal tertentu seringkali efektif untuk nyeri kanker tulang metastase.

Anelgesik Regional

33

Analgesik regional dengan anestesi lokal dapat menghilangkan nyeri akut maupun kronis. Anestesi dapat diberikan melalui injeksi(misal, pada tulang, di epidural atau ruang intratekal, sepanjang akar saraf) atau secara topikal.

Kadar plasma yang tinggi dapat menyebabkan eksitasi dan depresi SSP (pusing, tinnitus, mengantuk, disorientasi, hentakan otot, kejang/seizures, henti nafas. Efek kardiovaskular meliputi depresi miokardial dan efek lain. Diperlukan teknik yang terlatih, pemberian yang sering, dan prosedur yangdilengkapi dengan tindak lanjut. (Mutschler, 1991) Trauma/luka pada sel Gangguan pada membran sel Fosfolipid Dihambat kortikosteroid Asam arakidonat Enzim lipoksigenase Enzim siklooksigenase Dihambat obat AINS Enzim fosfolipase

Hidroperoksid

Endoperoksid PGG2 /PGH PGE2, PGF2, PGD2 Prostasiklin

Leukotrien

Tromboksan A2 Gambar Biosintesis prostaglandin (Wilmana, 2007)

6.2

Terapi nonfarmakologi

34

Menurut

Tamsuri

(2007),

selain

tindakan

farmakologis

untuk

menanggulangi nyeri ada pula tindakan nonfarmakologis untuk mengatasi nyeri terdiri dari beberapa tindakan penanganan berdasarkan: 1. Penanganan fisik/stimulasi fisik meliputi: a. Stimulasi kulit Pijatan pada kulit memberikan efek penurunan kecemasan dan ketegangan otot. Rangsangan pijatan otot ini dipercaya akan merangsang serabut berdiameter besar, sehingga mampu mampu memblok atau menurunkan impuls nyeri b. Stimulasi electric (TENS) Cara kerja dari sistem ini masih belum jelas, salah satu pemikiran adalah cara ini bisa melepaskan endorfin, sehingga bisa memblok stimulasi nyeri. Bisa dilakukan dengan pijat, mandi air hangat, kompres dengan kantong es dan stimulasi saraf elektrik transkutan (TENS/ transcutaneus electrical nerve stimulation). TENS merupakan stimulasi pada kulit dengan menggunakan arus listrik ringan yang dihantarkan melalui elektroda luar. c. Akupuntur Akupuntur merupakan pengobatan yang sudah sejak lama digunakan untuk mengobati nyeri. Jarum jarum kecil yang dimasukkan pada kulit, bertujuan menyentuh titik-titik tertentu, tergantung pada lokasi nyeri, yang dapat memblok transmisi nyeri ke otak. d. Plasebo Plasebo dalam bahasa latin berarti menyenangkan merupakan zat tanpa kegiatan farmakologik dalam bentuk yang dikenal oleh klien sebagai obat seperti kaplet, kapsul, cairan injeksi dan sebagainya. 2. Intervensi perilaku kognitif meliputi: a.Relaksasi Teknik relaksasi terutama efektif untuk nyeri kronik dan memberikan beberapa keuntungan, antara lain: 1. Relaksasi akan menurunkan ansietas yang berhubungan dengan nyeri atau stress

35

2. Menurunkan nyeri otot 3. Menolong individu untuk melupakan nyeri 4. Meningkatkan periode istirahat dan tidur 5. Meningkatkan keefektifan terapi nyeri lain 6. Menurunkan perasaan tak berdaya dan depresi yang timbul akibat nyeri Beberapa teknik relaksasi menurut Stewart sebagai berikut: 1. Klien menarik nafas dalam dan menahannya di dalam paru 2. Secara perlahan-lahan keluarkan udara dan rasakan tubuh menjadi kendor dan rasakan betapa nyaman hal tersebut 3. Klien bernafas dengan irama normal dalam beberapa waktu 4. Klien mengambil nafas dalam kembali dan keluarkan secara perlahan-lahan, pada saat ini biarkan telapak kaki relaks. Perawat minta kepada klien untuk mengkonsentrasikan fikiran pada kakinya yang terasa ringan dan hangat. 5. Ulangi langkah 4 dan konsentrasikan fikiran pada lengan, perut, punggung dan kelompok otot-otot lain 6. Setelah klien merasa relaks, klien dianjurkan bernafas secara perlahan. Bila nyeri menjadi hebat klien dapat bernafas secara dangkal dan cepat. (Irman, 2007) b. Umpan balik biologis Terapi perilaku yang dilakukan dengan memberikan individu informasi tentang respon nyeri fisiologis dan cara untuk melatih kontrol volunter terhadap respon tersebut. Terapi ini efektif untuk mengatasi ketegangan otot dan migren, dengan cara memasang elektroda pada pelipis. c. Hipnotis Membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif. d. Distraksi Mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri ringan sampai sedang. Distraksi visual (melihat TV atau pertandingan bola), distraksi audio (mendengar musik), distraksi sentuhan (massase, memegang mainan), distraksi intelektual (merangkai puzzle, main catur), nafas lambat, berirama. e. Guided Imagination (Imajinasi terbimbing)

36

Meminta pasien berimajinasi membayangkan hal-hal yang menyenangkan, tindakan ini memerlukan suasana dan ruangan yang tenang serta konsentrasi dari pasien. Apabila pasien mengalami kegelisahan, tindakan harus dihentikan. Tindakan ini dilakukan pada saat pasien merasa nyaman dan tidak sedang nyeri akut. 7. Evaluasi Hasil Terapi a. Intensitas nyeri, penyembuhan nyeri, dan efek samping obat harus dikaji secara teratur. Waktu dan keteraturan pengkajian tergantung kepada jenis nyeri dan obat yang digunakan. b. Nyeri pasca bedah dan eksaserbasi akut nyeri kanker mungkin memerlukan pengkajian setiap jam, sedangkan nyeri kronis bukan keganasan mungkin hanya perlu dipantau tiap hari (atau lebih lama). c. Kualitas hidup juga harus dikaji secara teratur pada semua pasien. d. Penatalaksanaan terbaik dari efek samping opioid berupa konstipasi (sembelit) adalah pencegahan. Pasien harus dikonseling mengenai asupan cairan dan serat yang memadai, dan dapat ditambah laksatif jika diperlukan. e. Jika nyeri akut tidak berkurang dalam waktu yang telah diramalkan (biasanya 1-2 minggu), diharuskan memeriksa penyebabnya lebih lanjut (Sukandar, 2008). 8. Contoh Kasus dan Solusinya Seorang laki-laki 20 tahun nyeri ulu hati seperti terbakar, keluar keringat dingin, kepala terasa pusing. Keluhan seperti ini sering terjadi apabila penderita terlambat makan atau sedang menghadapi ujian. Gejala biasanya mereda setelah diberi obat maag. Sejak 1 hari gejala tidak mereda walaupun sudah minum obat maag seperti biasanya tetapi malah disertai dengan nyeri perut hebat dengan kram, mual, dan muntah. Nyeri perut juga tidak berkurang sesaat atau beberapa saat sesudah makan. Dari anamnesis diketahui penderita meminum obat sakit gigi sejak 1 minggu yang dibeli di warung. Pemeriksaan fisik menunjukkan keadaan umum lemah, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 100 x/mnt, isi dan tegangan cukup, RR:

37

24 x/mnt, pada palpasi adanya nyeri tekan pada epigastrium, perkusi didapatkan hipertimpani pada seluruh region abdomen, pada auskultasi terdapat hiperperistaltik (Alfa, 2010). Fisiologi Gaster Lambung berfungsi sebagai 1. pencernaan dan sekresi; dan
2. motorik (Price dan Wilson, 1995)

Fungsi pencernaan dan sekresi.

1. Pencernaan protein oleh pepsin dan HCl, (sedikit) pencernaan karbohidrat

dan lemak oleh amilase dan lipase 2. Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi protein makanan, peregangan antrum, dan rangsangan vagus
3. Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorpsi vitamin B dari usus

halus bagian distal

4. Sekresi mukus sebagai pelindung dinding dan pelumas makanan (lebih

mudah diangkut) Fungsi Motorik

1. Fungsi reservoir. Menyimpan makanan sampai makanan sedikit demi

sedikit tercerna dan bergerak ke saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos; dipersarafi ; vagus dan dirangsang gastrin. 2. Fungsi pencampuran. Memecah makanan menjadi partikel kecil dan mencampur dengan getah lambung melalui kontraksi otot yang mengelilingi lambung. Kontraksi peristaltik diatur oleh irama listrik intrinsik dasar.
3. Fungsi pengosongan lambung. Diatur oleh spingter pylorus yang

dipengaruhi viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik,keadaan fisik dan emosi, obat. Pengosongan diatur saraf dan hormonal. Sekresi Asam Pengaturan sekresi lambung diatur melalui mekanisme persarafan, endokrin, parakrin dan autokrin. Sel parietal mensekresi asam ke dalam lumen lambung yang dihasilkan dari pompa proton (H/K-ATPase yang unik yang mengkatalisis

38

pertukaran H intrasel dengan K ekstrasel. Sekresi asetilkolin (Ach) dilepaskan dari serabut pascaganglion vagus lalu diterima reseptor muskarinik (M), dan oleh gastrin yang dilepaskan ke dalam aliran darah dari sel G di mukosa antrum ketika sel tersebut mendeteksi adanya asam amino dan peptida (dari makanan) dalam lambung, dan oleh distensi gaster melalui refleks lokal dan panjang. Keduanya mensekresi asam secara tidak langsung melalui pelepasan histamin dari sel parakrin (dekat dengan sel parietal). Lalu histamin bekerja secara lokal pada sel parietal, dimana aktivasi reseptor H histamin meningkatkan cAMP intrasel dan sekresi asam. Sedangkan sel chief menghasilkan pepsinogen yang akan diubah HCl menjadi pepsin yang berperan dalam pemecahan peptida pada protein makanan (Silbernagle, 2007; Neal, 2005). Faktor Proteksi Mukosa Lambung-Duodenum Lapisan mukus mirip gel. Dengan tebal 0.1-0.5 mm, disekresi sel epitel mengandung 95% air dan campuran lipid dengan glikoprotein. Musin (unsur utama glikoprotein dalam ikatan fosfolipid) membentuk lapisan hidrofobik dengan asam lemak, dan juga merintangi difusi ion dan molekul seperti pepsin. Epitel menyekresi ion HCO. Terletak diatas epitel, tapi juga berdifusi ke mukus untuk menyangga H yang telah masuk ke lumen lambung. Memiliki kemampuan mempertahankan perbedaan pH 1-2 dalam lumen dengan pH 6-7 dalam sel epitel. Prostaglandin merupakan rangsangan penting untuk sekresi HCO. Selain itu dirangsang oleh Ca, kolinergik dan keasaman lumen. Sel epitel mencegah ion Hmasuk ke epitel atau dapat memindahkan H yang telah masuk yang diatur oleh Epidermal Growth Factor (EGF) yang terdapat di saliva dan berikatan pada reseptor epitel. Aliran darah mukosa. Bekerja secara cepat memindahkan H dan menyediakan suplai HCO dan substrat untuk metabolisme energi (Silbernagle, 2007;Yenichrist, 2008). Gastritis Gastritis merupakan proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung, diagnosis sering berdasar gejala klinis bukan pemeriksaan histopatologi. Tapi inflamasi mukosa gaster tidak berkolerasi dengan keluhan dan gejala klinis

39

pasien. Sebaliknya keluhan dan gejala kllnis pasien berkolerasi positif dengan komplikasi gaster. Etiologi oleh infeksi Helicobacter pylori (kebanyakan kasus), virus (enteric rotavirus dan calicivirus), jamur (candida sp, Histoplasma capsulatum, Mukonaceae; hanya pada pasien immunokompromise), OAINS (bisa menyebabkan nyeri ulu hati sampai tukak peptik dengan komplikasi perdarahan saluran cerna atas) (Yenichrist, 2008). Diagnosa gastritis. Kebanyakan gastritis tanpa gejala dan keluhan yang tidak khas. Keluhan yang sering dihubungkan gastritis berupa nyeri panas dan pedih di ulu hati disertai mual kadang muntah. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan histopatologi. Gambaran endoskopi yang dijumpai eritema, eksudatif, flat-erosion, raised erosion, perdarahan, edematous rugae. (Yenichrist, 2008). Tukak Gaster Merupakan luka terbuka dengan pinggir edema disertai indurasi dengan dasar tukak ditutupi debris. Tukak gaster jinak adalah gambaran bulat/semibulat/oval, ukuran >5 mm dengan kedalaman submukosa pada mukosa lambung akibat terputusnya kontinuitas/integritas mukosa lambung (Yenichrist, 2008). Karena nyeri pasien pada kasus di atas, bisa juga terdapat tukak gaster, sehingga sangat dianjurkan untuk pemeriksaan melalui endoskopi untuk mengetahui apakah hanya gastritis atau sudah menjadi tukak gaster/duodenum. Manifestasi Klinis Gejala ulkus dapat selama beberapa hari, minggu, atau bulan, dan bahkan hilang sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Banyak individu mengalami gejala ulkus dan 20-30% mengalami perforasi atau hemoragi yang tanpa adanya manifestasi yang mendahului. Pada pasien kita diatas mengalami nyeri ulu hati seperti terbakar disertai kram, mual, dan muntah. Nyeri perut juga tidak berkurang sesaat atau beberapa saat sesudah makan, pada palpasi juga adanya nyeri tekan pada epigastrium. Nyeri dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Nyeri terjadi karena kandungan

40

asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan adanya kontak antara lesi (ulkus) dan asam merangsang mekanisme lokal yang memulai kontraksi otot halus disekitarnya. Nyeri bisa hilang setelah makan, karena makanan menetralisir asam atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung kosong, nyeri kembali timbul. Aktivitas makan merupakan salah satu cara menentukan letak ulkus (di lambung atau di duodenum). Apabila setelah makan, nyeri menghilang mungkin letak ulkus di lambung, jika tidak hilang, dimungkinkan letaknya di duodenum (tapi cara ini tidak bisa digunakan sebagai patokan). Pirosis (nyeri ulu hati), merupakan sensasi luka bakar pada oesophagus dan lambung yang naik ke mulut, kadang disertai eruksitasi (sendawa) asam. Eruksitasi bisa terjadi saat lambung kosong. Muntah, meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang mengalami inflamasi di sekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat/tanpa didahului mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. Dari anamnesis diketahui penderita meminum obat sakit gigi sejak 1 minggu yang dibeli di warung. OAINS Analgesik: menghilangkan nyeri tanpa menghilangkan kesadaran; opioida., salah satu dari kelompok senyawa yang terikat dengan sejumlah reseptor spesifik (reseptor opioid) yang berkaitan erat pada SSP untuk memblok persepsi nyeri, digunakan pada nyeri sedang sampai nyeri hebat, menyebabkan ketergantungan dalam jangka panjang Obat ini mempunyai efek analgesik, antipiretik, antiinflamasi (dosis tinggi). Pasien banyak diberi resep OAINS dan sangat banyak tablet aspirin, parasetamol, dan ibuprofen tambahan yang dibeli bebas untuk terapi sendiri pada sakit kepala, nyeri gigi, gangguan muskuloskeletal, dll. OAINS tidak efektif pada terapi nyeri

41

visceral (mis: IM, kolik renal, dan abdomen akut) yang membutuhkan analgesik opioid akan tetapi OAINS sangat efektif pada nyeri hebat tertentu, misal kanker tulang. OAINS mempunyai kemampuan untuk menghambat siklooksigenase (COX) dan inhibisi sintesis prostaglandin. Dan inhibisi sintesis prostaglandin dalam mukosa gaster sering menyebabkan kerusakan GIT (dyspepsia, mual, gastritis). Efek samping yang paling serius adalah perdarahan GIT dan perforasi. COX terdapat pada jaringan sebagai suatu isoform konstitusif (COX-1), tetapi sitokin pada lokasi inflamasi menstimulasi induksi isoform kedua (COX-2). Inhibisi COX-2 diduga bertanggung jawab untuk efek antiinflamasi OAINS, sementara inhibisi COX-1 bertanggung jawab untuk toksisistas gastrointestinal. Efek samping OAINS pada GIT. Dalam lambung, COX-1 menghasilkan prostaglandin (PGE dan PGI) yang menstimulasi mukus, sekresi bikarbonat, dan menyebabkan vasodilatasi (kesemuanya menjaga mukosa lambung, lihat atas). OAINS nonselektif menghambat COX-1 sehingga mengurangi efek sitoprotektif prostaglandin (menyebabkan efek serius pada GIT bagian atas, termasuk perdarahan dan ulserasi). OAINS COX -2 selektif yang baru (colecoxib) mempunyai efek toksisitas GIT yang jauh lebih sedikit. Selain itu OAINS merusak mukosa secara local melalui difusi non-ionik ke dalam sel mukosa. Efek obat ini juga terhadap agregasi trombosit akan meningkatkan bahaya perdarahan ulkus. (Neal, 2005). Contoh Obat-Obat OAINS:
1. Parasetamol : asetaminofen, Panadol, Tylenol, Tempra, Nipe

Indikasi Peringatan Resorpsinya

: nyeri ringan sampai sedang, demam : Berkurangnya fungsi hati dan ginjal (Sukandar, 2008). :

di usis cepat dan praktis tuntas, secara rektal lebih lambat. Dalam hati, zat ini diuraikan menjadi metabolit-metabolit toksis yang diekskresi dengan kemih sebagai konjugat-glukuronida dan sulfat (Tjay & Kirana, 2002). Efek Samping :

42

Antara lain reaksi hipersensitivitasdan kelainan darah. Pada penggunaan kronis dari 304 g sehari dapat terjadi kerusakan hati, pada dosis diatas 6 g mengakibatkan necrose hati yang tidak reversible. Hepatotoksisitas ini disebabkan oleh metabolit-metabolitnya yang pada dosis normal dapat ditangkal oleh glutathione (suatu tripeptida dengan SH) (Tjay & Kirana, 2002). Intreraksi Resin : penukan-anion : kolestiramin menurunkan absorpsi parasetamol. Antikoagulan : penggunaan parasetamol secara rutin dalam waktu yang lama mungkin meningkatkan warfarin. Metoklopramid dan Domperidon : Metoklopramid mempercepat absorpsi parasetamol (meningkatkan efek) (Sukandar, 2008).
2. Asetosal

: Asetosal, Aspirin, Cafenol, Naspro : Nyeri ringan sampai sedang, demam; antiplatelet.

Indikasi

Kontraindikasi: Anak di bawah usia 12 tahun dan anak yang sedang disusui (Sindrom Reye : karena hubungan dengan Sindrom Reye, maka sediaan mengandung asetosal tidak diberikan pada anak berusia di bawah usia 12 tahun; kecuali ada indikasi yang spesifik ; misalnya juvenile arthritis Penyakit Still. Penting untuk menjelaskan bahwa asetosal adalah obat yang mengganggu pencernaan; hemofilia; tidak untuk pengobatan gout (Sukandar, 2008). Resorpsinya : cepat dan praktis lengkap, terutama di bagian pertama duodenum. Namun, karena bersifat asam, sebagian zat diserap pula di lambung (Tjay & Kirana, 2002). Efek Samping : Yang paling sering terjadi berupa iritasi mukosa lambung dengan resiko tukak lambung dan pendarahan samar (occult). Penyebabnya adalah sifat asam dari asetosal, yang dapat dikurangi dengan suatu antasida (MgO, aluminiumhidroksida, CaCO3). Pada dosis besar, faktor lain memegang peranan, yakni hilangnya efek pelindung dari prostasiklin (PgI2) terhadap

43

mukosa lambung, yang sintesanya turut dihalangi akibat blokade siklooksigenase (Tjay & Kirana, 2002). Peringatan : Asma; penyakit alergi; menurunnya fungsi ginjal atau hati (hindarkan bila hebat); dehidrasi; kehamilan; pasien usia lanjut; defisiensi G6PD. Interaksi

Analgesik lain : hindari pemberian bersama dengan AINS lain (meningkatkan efek samping) Antasida dan Adsorben : sekresi asetosal dinaikkan pada urin yang biasa. Antikoagulan antiplatelet. Antiepileptika : peningkatan efek fenitoin dan valporat. Kortikosteroid : risiko pendarahan dan ulserasi saluran cerna meningkat. Sitostatika : mengurangi efek sekresi metotraksat (meningkatkan toksisitas). Diuretika antagonisme efek diuretik spironolakton; menurunkan ekskresi asetazolamid (risiko toksisitas). Metoklopramid dan domperidon : metoklopramid meningkatkan efek asetosal (meningkatkan laju absorpsi). Mifepriston : disarankan untuk menghindari asetosal sampai 8-12 hari setelah mifepriston. Urikosurik : efek probenesid dan sulfinpirazon di kurangi (Sukandar, 2008). : risiko pendarahan meningkat karena efek

3. Diklofenak Diklofenak adalah turunan asam fenilasetat sederhana yang menyerupai flurbiprofen maupun meklofenamat. Obat dan ini adalah juga penghambat mengurangi siklooksigenase yang relatif nonselektif kuat,

44

bioavailabilitas asam arakidonat. Obat ini memiliki sifat-sifat antiinflamasi, analgesik, dan antipiretik yang biasa (Katzung, 2002). Absorpsi obat ini melalui saluran cerna berlangsung cepat dan lengkap. Obat ini terikat 99% pada protein plasma dan mengalami efek lintas awal (firstpass) sebesar 40-50%. Walaupun waktu paruh singkat yakni 1-3 jam, diklofenak diakumulasi di cairan sinovia yang menjelaskan efek terapi di sendi jauh lebih panjang dari waktu paruh obat tersebut. Efek samping yang lazim ialah mual, gastritis, eritema kulit dan sakit kepala sama seperti semua obat AINS, pemakaian obat ini harus berhati-hati pada penderita tukak lambung (Wilmana, 1995). Metabolisme berlangsung dengan CYP3A4 dan CYP2C9 menjadi metabolit tidak aktif, jadi disfungsi ginjal tidak mempengaruhi klirens secara nyata. Klirens empedu bisa mencapai 30% dari klirens total (Katzung, 2002). Efek-efek yang tidak diinginkan bisa terjadi pada kira-kira 20% dari pasien dan meliputi distress gastrointestinal, pendarahan gastrointestinal yang terselubung dan timbulnya ulserasi lambung, sekalipun timbulnya ulkus lebih jarang terjadi daripada dengan beberapa AINS lainnya. Sebuah kombinasi antara diklofenak dengan mesoprostol mengurangi ulkus pada gastrointestinal bagian atas tetapi bisa mengakibatkan diare. Peningkatan serum aminotransferase lebih umum bisa terjadi dengan obat ini daripada dengan AINS lainnya (Katzung, 2002).

4. Ibuprofen

Indikasi

Demam dan nyeri untuk anak; nyeri dan radang pada penyakit rematik (termasuk juvenile arthritis) dan gangguan otot skelet lainnya; nyeri ringan sampai berat termasuk dismenore, analgesik pasca bedah. Kontraindikasi : Pasien mengidap tukak lambung aktif; pasien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap asetosal atau AINS lainnya, termasuk mereka

45

yang kena serangan asma, angiodema, urtikaria atau rinitisnyadipicu oleh asetosal dan AINS lainnya. Interaksi : Analgesik lain : hindari pemberian bersama dua atau lebih AINS; termasuk asetosal (menambah efek samping). Antasid dan adsorben : antasid menurunkan absorpsi diflunisal Antibakteri : AINS dengan 4-kuinolon mungkin meningkatkan resiko kejang. Antikoagulan : meningkatkan resiko pendarahan dengan ketorolak dan semua antikoagulan (termasuk heparin dosis rendah) (Sukandar, 2008). Stress Reaksi stress diatur oleh HPA axis (Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis), bagian terbesar dari system neuroendokrin. Selain itu HPA axis juga mengatur banyak proses tubuh, seperti pencernaaan, sistem imun, perasaan dan emosi, seks, dan energi penyimpanan. Elemen-elemen HPA axis adalah PVN (paraventrikular nucleus) dari hipotalamus, yang mengandung neuroendokrin yang mensistesis dan mensekresi vasopressin dan CRH (corticotrophin Releasing Hormone). Kedua hormon ini mengatur:

lobus anterior kelenjar hipofisis. Secara khusus, CRH dan vasopressin merangsang ACTH (adrenocorticotropic hormon). ACTH pada gilirannya bekerja pada:

korteks adrenal yang menghasilkan hormon glukokortikoid (terutama kortisol pada manusia) sebagai tanggapan terhadap rangsangan oleh ACTH. Glukokortikoid pada gilirannya kembali bertindak hipotalamus dan hipofisis (untuk menekan produksi CRH dan ACTH) dalam siklus umpan balik negatif. Stres (pada kasus diatas stress psikogenik) inilah yang kemudian

mengakibatkan ulkus akut. Hal ini mungkin karena gangguan aliran darah yang

46

melewati mukosa, yang berkaitan dengan tingginya kortisol dalam plasma. (Silbernagle, 2007) Sehingga pada kasus diatas penggunaan OAINS sifatnya mencegah sistem pertahanan terutama prostaglandin dan itu juga kortisol yang bersifat steroid meningkatkan sekresi asam lambung. Pemeriksaan Penunjang (Radiologi dan Endoskopi) Untuk mengetaui diagnosa pada kasus diatas, perlu pemeriksaan radiologi barium meal kontras ganda (menegakkan diagnosa tukak peptik), sekarang ahli gastroenterologi lebih menganjurkan pemeriksaan endoskopi. Di samping itu bisa dilakukan pemeriksaan histopatologi, sitologi brushing dengan biopsi melalui endoskopi. Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar tukak minimal 4 sampel untuk 2 kuadran, bila tukak besar diambil sampel 3 kuadran (dasar, pinggir, sekitar tukak) minimal 6 sampel. Jika ditemukan H. pylori sebagai etiologi tukak peptik dianjurkan pemeriksaan tes CLO, serologi, dan UBT dengan biopsi melalui endoskopi. Sugesti pasien menderita tukak apabila ditemukan (Yenichrist, 2008) : 1. Riwayat tukak pada keluarga, 2. Rasa sakit klasik dengan keluhan spesifik, 3. Faktor predisposisis (OAINS, perokok berat, alkohol), 4. Penyakit kronik (PPOK, sirosis hati),
5. Ditemukan H. pylori dari serologi/IgG anti HP atau UBT

Diagnosis Berdasar pada (1) pengamatan klinis, dyspepsia (sakit dan discomfort), kelainan fisik yang dijumpai, sugesti pasien tukak, (2) hasil pemeriksaan penunjang (radiologi dan endoskopi) (3) hasil biosi untuk pemeriksaan tes CLO, histopatologi kuman HP (Yenichrist, 2008). Penatalaksanaan pada Gastritis

47

Obat yang menyembuhkan ulkus ( penurun sekresi asam dan penguat mukosa) dan Antasida). Obat yang menyembuhkan ulkus

Penurun sekresi asam

Inhibitor pompa proton (Omeprazol dan Lansoprazol) Tidak aktif pada pH netral, tetapi sangat berguna pada keadaan hipersekresi asam lambung yang disebabkan oleh sindrom Zollinger-Ellison dan pada pasien dengan esofagitis refluks dimana ulkus yang berat biasanya resisten terhadap obat lain. Dalam keadaan asam obat tersebut disusun kembali menjadi dua macam molekul reaktif, yang bereaksi debgan gugus sulfhidril pada H/K-ATPase yang berperan untuk mentranspor H keluar dari sel parietal. Oleh karena enzim dihambat secara irreversible, maka sekresi asam hanya terjadi setelah sintesis enzim baru. Antagonis reseptor H histamine (Cimetidin dan Ranitidin) Bekerja dengan memblok kerja histamin pada sel parietal dan mengurangi sekresi asam. Obat tersebut mengurangi nyeri akibat ulkus peptikum dan meningkatkan penyembuhan ulkus. Cepat diabsorbsi secara oral dan efek samping rendah. Simetidin mempunyai efek antiandrogen, menurunkan metabolisme obat di hati, namun jarang menyebabkan ginekomastia. Antibiotik, Eradikasi H. Pylori (Antibiotik) H. pylori adalah batang gram negatif berbentuk spiral dan dapat bergerak. Terletak bagian dalam lapisan mukus dan tumbuh optimal pada pH 7. H. pylori menginvasi permukaan sel epitel sampai kedalaman tertentu lalu toksin dan ammonia yang dihasilkan oleh aktivitas ureasenya yang kuat bisa merusak sel. Proses inflamasi tersebut mengaktifkan sitokin yang menyebabkan pelepasan gastrin meningkat. Efek trofik hipergastrinemia meningkatkan massa sel parietal yang meningkatkan sekresi asam berlebih. Dalam duodenum, asam menginduksi jejas mukosa dan selsel metaplasia dari fenotip lambung. Inflamasi kronis ini menyebabkan ulserasi. Eradikasi H. pylori menurunkan sekresi HCl secara signifikan dan penyembuhan ulkus lambung-duodenum jangka panjang. Penelitian menunjukkan, kombinasi inhibisi asam dan antibiotik dapat mengeradikasi H.pylori pada >90% pasien dalam 1 minggu. Kombinasi obat yang direkomendasikan: klaritromisin, omeprazol, dan

48

metronidazol (atau amoksisilin). Jika klaritromisin tidak dapat digunakan, dapat dipakai

amoksisilin,

metronidazol,

dan

omeprazol.

Resistensi

terhadap

metronidazol sering terjadi. Penguat Mukosa (Sukralfat, Kelasi Bismut, Misoprostol) Sukralfat mengalami polomerisasi pada pH <4 untuk menghasilkan gel yang sangat lengkat dan melekat kuat pada dasar ulkus. Kelasi bismuth bisa bekerja dengan cara yang sama seperti sukralfat. Kelasi bismuth mempunyai afinitas kuat terhadap glikoprotein mukosa (terutama pada jaringan nekrotik dasar ulkus) yang kemudian dilapisi oleh lapisan pelindung kompleks polimer-glikoprotein. Bismuth dapat menghitamkan gigi dan tinja. Bismuth dan sukralfat harus diberikan dalam keadaan lambung kosong atau obat tersebut akan memnbentuk kompleks dengan protein makanan. Misoprostol adalah analog prostaglandin (derivate PGE) yang mendukung penyembuhan ulkus dangan menstimulasi mekanisme proteksi pada mukosa lambung dan menurunkan sekresi asam, indikasi utama pada pasien dengan riwayat ulkus peptikum yang kebutuhan akan OAINS begitu besar sehingga analgesik tersebut tidak dapat dihentikan. Antasida Antasida meningkatkan pH lumen lambung sehingga mempercepat pengosongan lambung. Pelepasan gastrin meningkat menstimulasi pelapaan asam, sehingga dibutuhkan antasida yang lebih banyak (acid rebound). Antasida dosis tinggi sering diberikan mendukung penyembuhan ulkus, tapi terapi seperti itu jarang dilakukan. Natrium bikarbonat, antasida larut air yang bekerja cepat tapi mempunyai efek sementara dan bikarbonat yang diabsorbsi dalam dosis tinggi bisa menyebabkan alkalosis sistemik. Magnesium hidroksida dan magnesium trisilikat tidak larut air yang bekerja cukup cepat, mempunyai efek laksatif dan menyebabkan diare. Aluminium hidroksida, bekerja relatif lambat. Ion Al membentuk kompleks dengan obat2 tertentu (mis: tetrasiklin) dan cenderung menyebabkan konstipasi. Campuran senyawa magnesium dan aluminium bisa digunakan untuk meminimalkan efek pada motilitas. (Neal, 2005)

49

Pada pengobatan H. pylori terdapat regimen obat sehingga dengan regimen ini mampu mengeradikasi H. pylori. Terapi tripel PPI + Amoksisilin + Klaritromisin (rejimen terbaik) PPI + Metronidazol + Klaritromisin (bila alergi penisilin) PPI + Metronidazol + Amoksisilin (kombinasi termurah) PPI + Metronidazol + Tetrasiklin (bila alergi penisilin dan klaritromisin) Terapi kuadripel (jika gagal terapi tripel) PPI + Bismut Subsalisilat + MNZ + Tetrasiklin Sehingga pada kasus diatas, kita sebaiknya meresepkan obat gigi yang efek farmakokinetiknya tidak mengenai fungsi lambung, tetapi masih kekurangan data mengenai jenis obat yang dimaksud.

HASIL DISKUSI

1. Pertanyaan : Bagaimana penanganan parameter nyeri tiap orang yang berbeda- beda? Jawaban : Implementasinya pada pemeriksaan ada skala nyeri. Pada saat pemeriksaan, pasien diminta untuk memberikan skala nyeri yang dirasakannya. Selain pasien, skala nyeri juga dapat didiagnosa oleh perawatdan dokter melalui gejalagejala fisik dan psikososial yang terlihat dari pasien

50

seperti adanya rubor, kalor, tumor, dolor dan fungsio laesa serta kemampuan berkomunikasi dengan baik.

2. Pertanyaan nyeri? Jawaban

: Kapankah obat nyeri diberikan? Sebelum atau setelah : Obat nyeri diberikan setelah nyeri sesuai dengan fungsinya sebagai pereda rasa nyeri. Obat nyeri juga bisa diberikan sebelum nyeri apabila nyeri tersebut dapat diprediksi akan terjadi, seperti pada pembedahan dan terapi suatu obat.

3. Pertanyaan : Terdapat kasus pasien yang mengkonsumsi obat sakit jantung Cordarone mengalami sakit kepala yang tidak kunjung sembuh. Pasien kemudian pergi ke dokter dan diberi obat analgesik parasetamol yang dikombinasikan dengan ibuprofen. Setelah mengkonsumsi obat tersebut sakit kepala pasien hilang namun pasien tidak bisa tidur selama dua malam. Apa yang terjadi pada pasien dan bagaimana solusinya? Jawaban : Sakit kepala timbul karena efek samping dari obat sakit jantung Cordarone. Kombinasi parasetamol dan ibuprofen tidak menyebabkan sulit tidur namun apabila dikombinasikan dengan obat sakit jantung efek samping dapat terjadi.

4. Pertanyaan : Kapan parasetamol, ibuprofen dan asam mefenamat digunakan? Bagaimana pemakaian analgesik pada ibu hamil? Jawaban : Parasetamol bekerja dengan cara memblokade enzim COX-3 yang berada di otak, sehingga parasetamol merupakan pilihan yang baik untuk meringankan nyeri di kepala. Namun penggunaan jangka panjang harus diperhatikan karena parasetamol dapat merusak hati. Parasetamol dapat dikombinasikan dengan NSAID karena memberikan efek yang sinergis. Parasetamol bukan termasuk NSAID karena efek antiinflamasinya lemah. Ibuprofen dan asam mefenamat tidak dispesifikasikan pada keluhan nyeri tertentu. Keduanya dapat digunakan pada berbagai macam nyeri dan atau inflamasi. Untuk ibu hamil sebaiknya

51

mengkonsumsi parasetamol untuk meredakan nyeri karena obat ini tidak berbahaya bagi janin.

5. Pertanyaan : Bagaimana mekanisme kerja obat nyeri pada sediaan topikal. Apabila sediaan tersebut diaplikasikan pada daerah selain nyeri apakah ada efek yang ditimbulkan? Jawaban : Reseptor COX-2 terdapat diseluruh tubuh dan akan timbul jika terjadi luka. Sediaan topikal melepaskan zat aktif ke dalam kulit dan bekerja secara lokal. Apabila zat aktif mampu berprenetrasi ke dalam kulit, zat aktif dapat memberikan efek antikoagulasi karena keping darah juga memiliki reseptor COX-2.

6. Pertanyaaan Jawaban

: Bagaimana batasan kombinasi analgesik? : NSAID tidak dapat dikombinasikan dengan NSAID lain karena dapat meningkatkan resiko efek samping. Namun menurut kami asalkan dosis keduanya masih rasional dan tidak melebihi ambang batas dosis yang menyebabklan efek samping maka kombinasi itu aman. Efek samping yang terjadi juga dapat diatasi dengan pemberian obat tambahan seperti misoprostol. Parasetamol dapat dikombinasikan dengan NSAID. Dosis maksimum untuk obat-obatan NSAID dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Analgesik Nonopioid yang mendapat ijin FDA untuk Orang Dewasa

Golongan

dan

nama Rentang dosis lazim (mg)

Dosis maks (mg hr)

generik Salisilat Asam asetil (aspirin)b Kolin b

salisilat 325-650 tiap 54 jam 870 tiap 3 4 jam

4000 5220

52

Magnesium b

650 tiap 4 jam atau 1090 Tiga kali sehari

4800 Dalam terapi 5400 1500 dosis

Natrium Diflusinal Para-Aminofenol Parasetamol b Fenamat Meklofemat Asam mefenamat

325 650 tiap 4 jam 500 1000 pada awal 250 500 tiap 8 12 jam 325 1000 tiap 4 6 jam 50-100 tiap 4 -6 jam Awal 500 250 tiap 6 jam ( Maks 7 hari)

4000 400 1000c

Asam pianokarboksilat Etodolak

200 400 tiap 6 8 jam Hanya segera utk pelepasan

1000

Asam Asetat Kalium diklofenak

Pada beberapa pasien, Awal 100, 50 tiga kali sehari

150d

Asam Propionat Ibuprofen b Fenoprofen Ketoprofen b Naproksen

200 400 tiap 4 6 jam 200 400 tiap 4 6 jam 25 50 tiap 6 8 jam 12,5 25 tiap 4 6 jamd 500 saat awal 500 tiap 12 jam atau

3200 1200e 3200 300 75e 1000c

Natrium Naproksen

250 tiap 6 8 jam Pd beberapa pasien 440 660e saat awale 220 tiap 8 12

Naproksen, released Naproksen, released

jam e delayed 500 tiap 12 jam controlled 200 1000 tiap 24 jam

1000

53

Asam Pirozolin karboksilat Ketorolak (parenteral) 30 60 mg (dosis im 30-60 tunggal saja) 15 30 tiap 6 jam (maks 5 120 Ketorolak (oral) (Indikasi hanya hari) Pada jam beberapa (maks 5 pasien, 40 hari,

untuk dosis awal 20 10 tiap 4

lanjutan/setelah parenteral 6

saja) termasuk dosis parenteral) Penghambat siklooksigenase-2 Selekoksib Awal 400 diikuti dengan 400g 200 pd hari yang sama, Valdekoksib lalu 200 dua kali seharig 20 dua kali seharih 40h

DAFTAR PUSTAKA

Alfa.

2010. Nyeri dan Sebah Di Perut. Di akses dari : http://panmedical.wordpress.com/2010/01/14/nyeri-dan-sebah-di-perut-2/ [diakses tanggal 23 September 2010]

Baumann, Terry J. and Jennifer Strickland. 2008. Pain Management. Dalam : L. Michael Posey (editor). Pharmacotherapy A Pathophysiological Approach. New York : McGraw-Hill Companies, Inc. Hal 989-1001. Dharmayana, D. 2009. Tata Laksana Nyeri. Available at : http://malutpost.com/berita/index.php? option=com_content&task=view&id=110&Itemid=38 [diakses tanggal 22 September 2010]

54

Irman.

2007. Konsep Nyeri. Available at : http://irmanthea.blogspot.com/2007_07_15_archive.html [diakses tanggal 22 September 2010]

Katzung, Bertram G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik. Buku Dua Penerjemah : Dr. Dripa Sjabana. Jakarta : Penerbit Salemba Medika. Mutschler, E. 1991. Dinamika Obat. Edisi V. Bandung : ITB. Neal, M. J. 2005. At a Glance Farmakologi Medis. Edisi 5. Jakarta : Erlangga. Potter. 2005. Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. EGC. Jakarta:

Price, S. A., dan Wilson, L. M. 1995. Patofisiologi Konsep klinis Proses-Proses penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC. Priharjo, R. 1993. Jakarta : EGC. Perawatan Nyeri, Pemenuhan Aktivitas Istirahat. Jakarta:

Ramali, A. 2000. Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Djambatan. Silbernagle, S., dan Lang, Jakarta : EGC.

F. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi.

Sukandar, E. Y., Andrajati, R., Sigit, J. I., Adyana, I. K., Setiadi, A. A. P., dan Kusnandar. 2008. ISO Farmakoterapi. Jakarta: ISFI. Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC. Tjay, T. H., dan Kirana, R. 2002. Obat-Obat Penting. Jakarta : PT. Elex Media Komputindo. Tusthi, G. N. T. 2007. Penggunaan Opioid Antagonis pada Nyeri. Available at : http://yosefw.wordpress.com/2007/12/29/penggunaan-opioid-analgesikpada-nyeri/ [diakses tanggal 22 September 2010] Wilmana, P.F. dan Gan, Sulistia. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. FKUI. Yenichrist. 2008. Nyeri Akut/Kronis. Available http://yenibeth.wordpress.com/2008/06/12/nyeri-akut-kronis/ tanggal 22 September 2010] Jakarta: at : [diakses

55