Tutorial Klinik Hemato-Onkologi

NEUROBLASTOMA

R AT N A N O O R M AR I YAT I 0 8 0 8 0 1 5 0 0 6 D E S S Y V I N O R I C K A AN D R I YAN A 0 8 0 8 0 1 5 0 2 2

P E M B I M B I N G : D R . W I L L I AM S . T J E N G , S P. A SMF/Lab Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Umum Universitas Mulawarman 2013

PENDAHULUAN

PENDAHULUAN
Neuroblastoma adalah tumor yang berasal dari neuroblast. Neuroblast berasal dari neural crest cell dan bermigrasi selama perkembangan fetus membentuk sistem saraf otonom. Neuroblastoma adalah tumor solid ekstrakranial yang paling sering ditemukan pada anak-anak yaitu sekitar 8-10% dari semua kanker pada anak-anak. Kejadiannya adalah 1 dari 7.000-18.000 lahir hidup. Di Amerika Serikat sekitar 550 kasus baru setiap tahun. Insiden pertahun 10,5 perjuta anak usia dibawah 15 tahun dan insiden tidak ada hubungannya dengan geografi dan ras. Lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dengan rasio 1,2:1 (laki-laki:perempuan) dan 97% neuroblastoma didiagnosa pada anak kurang dari 10 tahun.

Puncak insiden terjadi pada usia 0-4 tahun dengan rata-rata usia 2 tahun. Empat puluh persen dari pasien akan memperlihatkan gejala dibawah usia 1 tahun dan kurang dari 5% diatas 10 tahun.4,5

LAPORAN KASUS

STATUS PASIEN
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa pada tanggal 22 Juni 2013 dengan ayah kandung pasien.
Identitas pasien Nama Jenis kelamin Umur Alamat Anak ke MRS A. W Sjahranie : An. F : Perempuan : 6 tahun : Belibis : 1 dari 2 bersaudara : Tanggal 15 Juni 2013 Nama Ibu Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Terakhir : Ny. R : 27 tahun : K.S. Tubun : Ibu Rumah Tangga : SMA Identitas Orang Tua Nama Ayah Umur : Tn. M : 1 Tahun

Alamat
Pekerjaan Pendidikan Terakhir

: Belibis
: Swasta : SMA

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA Nyeri Perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengalami nyeri perut sejak malam sebelum MRS. Nyeri perut hilang timbul di sekitar luka bekas operasi. Nyeri perut seperti ditusuk-tusuk sampai ke ulu hati. Nyeri perut sebelumnya pernah dikeluhkan namun keluhan cepat berkurang, dan sekarang dirasakan cukup memberat sehingga Ayah pasien membawa pasien ke Poli Anak RSUD AW. Sjahranie. Mual (-), muntah (-), demam (-), BAB tidak ada keluhan, BAK lancar, batuk (-), pilek (-).

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Operasi di bagian dada kiri karena keluhan sesak napas sekitar 1 tahun yang lalu dan menurut penjelasan dokter bedah, masalah pasien adalah neuroblastoma.
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

Riwayat Penyakit Keluarga Ibu pasien menderita asma bronkhiale. Tidak ada keluarga dengan riwayat penyakit keganasan.

Berat badan lahir : 3000 g Panjang badan lahir : 50 cm Berat badan sekarang : 29 kg Panjang badan sekarang : 123 cm Tersenyum : lupa Miring : lupa Tengkurap : lupa Merangkak : lupa Duduk : lupa Berdiri : 10 bulan Berjalan : 1 tahun Berbicara 2 suku kata : 1 tahun Masuk Sekolah : belum bersekolah

Pemeliharaan Prenatal Periksa di : Bidan Obat-obatan yang sering diminum : Tablet vitamin dan suplemen Riwayat Kelahiran Lahir di : Klinik bidan, ditolong oleh : Bidan Berapa bulan dalam kandungan : 9 bulan Masalah dalam kehamilan : Tidak ada Jenis partus : Spontan Pervaginam

Riwayat Imunisasi
Usia Saat Imunisasi Imunisasi I + 1 bln + 1 bln 9 bln II //////// + 2 bln ///////// III /////// + 3 bln //////// IV /////// + 4 bln /////// /////// /////// Booster I /////// /////// Booster II /////// /////// -

BCG Polio Campak DPT Hepatitis B

Pemeliharaan postnatal Periksa di: Puskesmas Keluarga berencana : -

+ 2 bln + 1 bln

+ 3 bln + 2 bln

+ 4 bln + 3 bln

PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 22 Juni 2013 Kesan umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi nadi : 100/60 mmHg : 113 x/menit, regular, kuat angkat : sakit ringan, karnovsky 90-100 : GCS E4V5M6

Frekuensi napas
Temperatur Berat badan Panjang Badan

: 23 x/menit, regular
: 370C : 29 Kg : 123 cm

Status Gizi
- TB/U - BMI

:
: Gizi Baik (kurva Z-score TB/U -2 SD sampai +2 SD) : 19,16, Gizi Baik (kurva Z-score BMI/U -2 SD sampai +2 SD)

Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Bentuk dada normal, pergerakan simetris : Pelebaran ICS (-), fremitus raba D=S : Sonor : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Normal pada batas jantung : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-),gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Flat Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal Perkusi : Timpani Palpasi : Soefl, nyeri tekan (+) 2 cm dari scar operasi, teraba massa pada

daerah subkosta sinistra, organomegali (-), turgor kulit baik.

Ekstremitas Ekstremitas superior Ekstremitas inferior : Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-) : Akral hangat, pucat (-/-), edem (-/-)

Genitalia Tidak ditemukan adanya kelainan Status Neurologis Kesadaran Tanda meningeal

: E4V5M6 : Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I (-), brudzinski II (-)

Refleks Fisiologis

Reflex biceps (+/+) normal Refleks triceps (+/+) normal Refleks patella (+/+) normal Refleks achiles (+/+) normal Refleks patologis :

Pemeriksaan 12 saraf kranialis = NORMAL

Babinsky (-/-)
Hoffman (-/-) Chaddock (-/-) Tromer (-/-) Openheim (-/-) Klonus pergelangan kaki (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : LABORATORIUM

PEMERIKSAA N PENUNJANG :

USG ABDOMEN

Diagnosis Kerja Neuroblastoma dengan observasi nyeri abdomen Penatalaksanaan INFD D5 NS 20 tpm Transfusi PRC 10cc/kgBB Cefixime 2 x 1 cth

FOLLOW UP Ruangan
FOLLOW UP RUANGAN

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Neuroblastoma adalah tumor neuroblastik dari sel neural crest primordial yang terdapat disepanjang sistem saraf simpatis Presentasi yang paling umum adalah massa abdomen, dengan 35% kasus yang timbul dari sel adrenergik pada medulla adrenal, 35% pada ganglia paraspinal, 20% pada mediastinum posterior, dan 5% pada pelvis dan 5% dileher

Epidemiologi
Neuroblastoma ini merupakan tumor yang paling sering pada dekade awal kehidupan, sekitar 80% pada anak-anak dibawah usia 4 tahun Insidensi neuroblastoma 10,5/juta anak dibawah umur 15 tahun. Usia rata-rata yang ditunjukkan adalah 23 bulan, dengan puncaknya 0-4 tahun. Umumnya terjadi pada laki-laki daripada perempuan.

Embriologi
Glandula adrenal berkembang dari dua sel yang asalnya berbeda. Kortek adrenal dibentuk dari sel yang berasal dari mesoderm sedangkan medula adrenal berkembang dari sel neural crest Sel neural crest dibentuk dari migrasi ventrolateral dari sel neuroectodermal yang berasal dari tabung saraf sekitar minggu ke 3 perkembangan. Sel neural crest ini dibagi menjadi 2 kelompok sel yang menimbulkan ganglia sensoris dari kranial dan saraf tulang belakang . Minggu ke 7 sel neural crest dari ganglia simpatik bermigrasi membentuk massa pada sisi medial dari perkembangan kortek Pada sekitar usia 1 tahun akhir dari pembentukan glandula adrenal menunjukkan 3 lapisan korteks adrenal mengelilingi sel matur dari medulla adrenal

Patologi
Neuroblastoma adalah tumor embrional dari sistem saraf simpatis. Tumor ini muncul selama fetal atau kehidupan awal postnatal dari sel sympathetic (sympathogonia) berasal dari neural crest

Menurut klasifikasi International Neuroblastoma Pathology Classification System (INPC), tumor diklasifikasikan baik dan kurang baik, tergantung pada derajat diferensiasi neuroblast, berisi Schwannian stroma, indeks mitosis-karyorrhexis, dan usia saat diagnosis

Klasifikasi
Sistem Klasifikasi Shimada berdasarkan 1. Mitosis karyorexis indeks (MKI)

2.
3. 4.

Umur anak
Derajat diferensiasi Stroma rich atau stroma poor

Prognosis baik meliputi infant, low MKI, stroma rich tumor, tumor diferensiasi baik atau tumor dengan diferensiasi derajat campuran

Gejala Klinis
Karena 75% dari neuroblastoma terjadi pada kavum abdomen, massa abdomen dideteksi saat pemeriksaan fisik, dengan keluhan nyeri perut. Distress respirasi atau disfagia mungkin refleksi dari tumor regio toraks. Perubahan defekasi dan buang air kecil disebabkan kompresi dari spinal cord dari tumor paraspinal. Tumor pada leher atau toraks bagian atas dapat menyebabkan Horner sindrom (ptosis,miosis dan anhidrosis), enophtalmus, dan heterochromia iris. Tanda dan gejala lain akibat dari sekresi katekolamin dan vasoactive intestinal polypeptide meliputi diare, penurunan berat badan, dan hipertensi.

Diagnosis
Laboratorium
Lactate Dehydrogenase
Dapat menentukan signifikansi prognostik. Nilai serum LDH yang tinggi menandai aktivitas proliferasi atau luasnya tumor. Nilai LDH > 1500 IU/L

dihubungkan dengan prognosis yang buruk.

Ferritin
Nilai yang tinggi dari serum ferritin (>150 ng/mL) juga merupakan gambaran besarnya tumor atau cepatnya pembesaran tumor. Peningkatan serum feritin sering pada stadium advance dan mengindikasikan prognosis yang buruk.

Neuron Spesific Enolase

Suatu isoenzim enolase glikolitik dan terdapat didalam neuron pada jaringan saraf pusat dan perifer. Namun, tidak selalu spesifik untuk neuroblastoma,
dan bisa juga terdapat pada pasien dengan tumor wilms, limfoma, hepatoma. Nilai serum yang lebih tinggi dari 100ng/mL, biasanya berhubungan dengan stadium lanjut yang memiliki prognostik buruk.4

Katekolamin dan Metabolitnya

Neuroblastoma kekurangan enzim phenylethanolamine N-methyltranferase, yang mengubah noreepinefrin menjadi epinefrin. VMA dan HVA dapat

dinilai dari urin, dan keduanya sangat berguna untuk diagnosis dan memonitor aktivitas penyakit.1
Nilai normal untuk VMA dalam urin 0.35 mmol/24 jam, sedangkan nilai normal untuk HVA dalam urin adalah 0,40 mmol/24 jam.

Radiography Rontgen dada dapat digunakan untuk memperlihatkan massa mediastinum posterior, biasanya neuroblastoma di toraks pada anak. Ultrasonography .Gambaran USG neuroblastoma Sensitivitas dan akurasi kurang. Computed Tomography (CT) lesi solid, heterogen.

Scintigraphy Metaiodobenzylguanidine (MIBG) merupakan imaging pilihan untuk mengevaluasi penyebaran ke tulang dan bone marrow oleh neuroblastoma. Bone Marrow Examination Biopsi bone marrow adalah metode rutin dan penting untuk mendeteksi penyebaran bone marrow pada neuroblastoma. Staging Tumor

Perluasan intraspinal dari tumor dapat dilihat pada CT dengan kontras. CT Scan adalah metode yang menggambarkan dan membedakan antara neuroblastoma dan tumor wilms.4
Magnetic Resonance Imaging (MRI) MRI adalah modalitas imaging yang lebih sensitif untuk diagnosis dan staging dari neuroblastoma. MRI lebih akurat daripada CT untuk mendeteksi penyakit stadium 4.

Terdapat dua sistem primer untuk staging neuroblastoma. Klasifikasi Evans digunakan oleh the former Children Cancer Group (CCG) dan klasifikasi St Jude Childrens Research hospital digunakan institusi POG. Klasifikasi Evans meliputi luasnya tumor, sesuai radiography. Klasifikasi The Jude menggambarkan staging surgicopatologi, penyebaran limfonodi.

Kelompok Risiko
Kelompok risiko Risiko rendah Risiko sedang >90% 70-90% Prediksi angka bertahan hidup 3 tahun

Risiko tinggi

<30%

Pengobatan
Kelompok Risiko rendah Semua Pasien INSS Stadium 1: 1. Pembedahan tumor primer dengan observasi kekambuhan penyakit. Event free survival (EFS) 3 tahun sebanyak 94%, overall survival (OS) 99%. Semua pasien dengan INSS stadium 2A, stadium 2B tanpa amplifikasi MYCN: 1. Pembedahan tumor primer tanpa kerusakan organ vital. Observasi setelah pembedahan hanya didapatkan pasien dengan > 50% reseksi tumor primer. 2. Untuk pasien < 50%: kemoterapi 4 siklus dengan dosis sedang menggunakan carboplantin, etoposide, cyclophosphamide, dan doxorubicin. Agen dan dosis kemoterapi terdapat pada tabel dibawah. Protokol COG ANBL0531 menurunkan kemoterapi sampai 2 siklus. Selama 3 tahun yang bergejala 85%, keseluruhan survival 99%
Pasien dengan penyakit stadium 4S INSS: Mayoritas pasien dengan INSS stadium 4S masuk kelompok risiko rendah dengan EFS 86% dan OS 92% 1. Mayoritas tumor 4S akan regresi spontan, meskipun pasien kurang dari 2 bulan mempunyai insidensi tinggi gagal nafas dan disfungsi hati oleh karena infiltrasi diffuse tumor ke hati. Tidak ada komplikasi yang mengancam jiwa, tidak ada indikasi pengobatan. Reseksi bedah dari tumor primer biasanya tidak diperlukan, meskipun biopsi lokasi primer atau lokasi metastasis dibutuhkan untuk kepastian karakteristik biologik Kemoterapi dimanfaatkan pada pasien dengan komplikasi yang mengancam kehidupan seperti gangguan pernafasan dan disfungsi hati berat. Penelitian menunjukkan bahwa secara singkat ciclophosphamide oral dosis rendah (5mg/kg/hari selama 5 hari setiap 2-3 minggu) atau sampai 4 siklus untik kemoterapi risiko sedang (siklus 1-4, tabel 22-10) sering menginduksi remisi.

2. 3.

4.

Kemoterapi harus dihentikan jika didapatkan hasil remisi sebelum mencapai 4 siklus kemoterapi. Radioterapi dosis rendah dapat juga dimanfaatkan (150 cGy dua sampai tiga kali di 2/3 anterior hati melalui por oblik lateral.
5. Pasien stadium 4 S dengan biologik tidak baik jarang menjadi calon untuk perawatan yang lebih intensif.

Kelompok risiko sedang Pengobatan untuk pasien berisiko sedang Favorable Biology Untuk anak umur < 1 tahun atau berat 12 kg, dosis kemoterapi diberikan miligram per kilogram. Masing -masing 4 siklus diberikan dengan interval 3 minggu. 1. 2. 3. 4. Carboplatin 560 mg/m2 atau 18 mg/kg IV lebih dari 1 jam untuk 1 hari Etoposide 120 mg/m2 atau 4 mg/kg IV lebih dari 2 jam sehari untuk 3 hari Cyclophosphamide 1000 mg/m2 atau 33 mg/kg lebih dari 1 jam sehari untuk 1 hari Doxorubicin 30 mg/m2 atau 1 mg/kg IV lebih dari 60 menit perhari untuk 1 hari.

Kelompok risiko tinggi 1. 2. Induksi kemoterapi Terapi konsolidasi dosis tinggi dengan stem sel autolog

3.
a. b.

Terapi untuk penyakit residual minimal:

Radiasi untuk lokasi tumor Agen nonsitotoksik

Induksi kemo terapi Karena neuroblastoma sensitif kemoterapi, tujuan induksi terapi adalah untuk mereduksi secara maksimal pada tumor primer dan lokasi metastasis. Durasi induksi terapi pada masing-masing protokol kira-kira 4-5 bulan.

Terapi konsolidasi Fase terapi berikutnya adalah konsolidasi. Tujuannya untuk menghilangkan setiap tumor yang tersiasa dengan agen sitotoksik myeloablative dan penyelamatan sel induk. 3 tahun survival rate pada pasien yang diberikan rejimen myeloablative diikuti oleh penyelamatan stem sel jauh lebih unggul (38-50%) dengan kemoterapi saja (15%). Hal ini terutama berlaku untuk pasien berisiko sangat tinggi seperti usia lebih dari 1 tahun dan amplifikasi MYCN penyakit metastasis.

Monitoring Post Operasi Monitoring rutin pasien selama mengikuti kelengkapan terapi, mendeteksi risiko kekambuhan penyakit. Faktor risiko untuk kekambuhan:

1.

Kekambuhan lokal pada lokasi primer:

a. Reseksi inkomplit pada tumor primer. Pengangkatan tumor secara pembedahan pada tumor primer penting untuk prognosis jangka panjang.

2.

Kambuh pada bone marrow:

a.
b.

Sumsum tulang berisi >0,1%

Keterlibatan sumsum tulang pada saat diagnosis awal

3. a.

Kambuh pada tulang: Keterlibatan tulang pada saat diagnosis awal.

PEMBAHASAN
PEMBAHASAN NEUROBLASTOMA

PENUTUP
Kesimpulan Pada kasus ini, pasien didiagnosa neuroblastoma berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan ditegakkan berdasarkan pemeriksaan patologi anatomi. Untuk penatalksanaan telah dilakukan tindakan operatif terhadap tumor primer dan telah dilakukan pemberian kemoterapi dengan regimen cisplatin, doxorubicin, etoposide dan siklofosfamid yang sesuai dengan literature yang ada.

TERIMAKASIH