Identitas
Nama
: Tn. D
Usia
: 17 Tahun
Alamat
: Kp. Leuweung
Konde, Kec. Ciranjar
Tgl. MRS
: 06 Juli 2014
Tgl. Pemeriksaan: 06 Juli 2014
Anamnesa
(Autoanamnesa)
Keluhan Utama:
Nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari.
Riwayat
Penyakit Sekarang
Os datang ke IGD RSUD Cianjur mengeluh
nyeri perut keseluruhan sudah 3 hari. 5
hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu
hati lalu ke perut kanan bawah disertai
mual (+), muntah 5x/hr (+), nafsu makan
menurun (+) dan demam (+) terus
menerus yang dirasakan selama 2 hari.
Lalu, os mengeluh perut terasa kembung
(+), tidak bisa BAB (+), kentut (+) dan BAK
lancar.
Riwayat
Penyakit Dahulu
Os mengaku tidak pernah mengalami
keluhan seperti ini sebelumnya.
Riw. trauma (-).
Riwayat
Penyakit Keluarga
Dikeluarga tidak ada yang
mengalami seperti ini.
Riwayat
Pengobatan
Os mengaku belum pernah berobat.
Riwayat
Alergi
Tidak ada keluhan/riwayat alergi.
Riwayat Psikososial
Sebelum nyeri perut yang dirasakan
sekarang, os mengaku sering
makan makanan yang pedas. Os
mengaku tidak merokok dan
mengonsumsi alkohol.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala (normocephal)
Mata
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
: tidak tampak adanya deformitas, tidak
tampak
adanya sekret, tidak tampak adanya perdaharan/
epistaksis/rhinorhagic
Telinga
: otorhagic (-), sekret (-)
Mulut
: bibir kering (-), sianosis (-)
Leher
: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax
Inspeksi
: normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada luka
bekas operasi
Palpasi
: tidak ada pergerakan dada yang tertinggal, vokal
fremitus teraba sama pada kedua lapang paru
Perkusi
: sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi
: vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), BJ I
dan II murni regular, murmur (-), gallops (-)
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
splenomegali
Inspeksi
+
+
+
Resume
Pasien
Differential Diagnosis
Peritonitis difus e.c. apendisitis
perforasi.
2. Peritonitis difus e.c. tifoid
perforasi.
3. Peritonitis difus e.c. ulkus
peptikum.
1.
Pemeriksaan Penunjang
Hematologi
lengkap
6 Juli 2014
Pemeriksa
an
Hasil
Nilai
Rujukan
Satuan
Leukosit
14.4
4.8 10.8
10-3/uL
Foto
polos abdomen
Analisa Kasus
Laki-laki
Usia
17 tahun
Mengeluh nyeri perut keseluruhan sudah 3
hari
5 hari yang lalu os merasakan nyeri di ulu hati
lalu ke perut kanan bawah
Disertai mual (+), muntah (+), nafsu makan
menurun (+) dan demam (+) terus menerus
yang dirasakan selama 2 hari
Mengeluh perut terasa kembung (+), tidak
bisa BAB (+), kentut (+)
Status lokalis: distensi abdomen, BU menurun
(+) 4x/mnt, nyeri tekan seluruh kuadran
abdomen, defans muskular
Working Diagnosis
Peritonitis
perforasi.
Rencana Penatalaksanaan
Terapi
khusus: laparatomy
eksplorasi+appendectomy
Terapi umum: resusitasi cairan
dan elektrolit, antibiotik,
dekompresi
Daftar Pustaka
Towsend,