DERMATOTERAPI

FK UGM
Yogyakarta

Bagaimanakah kulit yg normal dan sehat?

KULIT NORMAL?

KULIT tidak NORMAL?

DIAGNOSIS PENYAKIT KULIT

1. ANAMNESIS
2. PEMERIKSAAN KLINIS
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG

MAKULA: PERUBAHAN WARNA KULIT UKURAN< 1 CM

PATCH: PERUBAHAN WARNA KULIT UKURAN> 1 CM

PAPULA: PENONJOLAN KULIT PADAT UKURAN<1 CM

PLAK: PENONJOLAN KULIT PADAT UKURAN>1 CM

VESIKEL
/ BULA

E
R
O
S
I

PENONJOLAN KULIT BERISI CAIRAN

UKURAN < 1 CM (VESIKEL); UKURAN > 1 CM (BULA)

K
R
U
S
T
A

PUSTULA: PENONJOLAN KULIT BERISI PUS/ NANAH

KRUSTA: CAIRAN YANG MENGERING (KERAK)

SKUAMA: PENGELUPASAN KULIT

BERLEBIHAN.
TAMPAK./ PATOLOGIS

LIKENIFIKASI: PENEBALAN KULIT DG KONFIGURASI

PENGOBATAN SECARA UMUM

SISTEMIK
TOPIKAL

Pengobatan khusus pada kulit dan mukosa

Dasar pengobatan topikal pada kulit dan mukosa

Pilihan obat topikal untuk penyakit kulit

Bahan dasar obat topikal
Bentuk-bentuk obat topikal
Kortikosteroid
Faktor-faktor yang mempengaruhi penetrasi obat

Dasar-dasar pengobatan topikal

penyakit kulit dan mukosa

Bahan penyusun obat topikal:

Bahan dasar (basis)
Bahan aktif
Keberhasilan tx topikal penyakit kulit dan
mukosa tergantung pada:

Pemilihan obat topikal

PRINSIP:

If its wet, dry it; if its dry, wet it

Pemilihan basis yang sesuai dengan kondisi dermatosis
Keringkan bila basah dan basahkan bila kering
Tdk jarang pemakaian basis obat saja
telah memberikan hasil yg memuaskan

Bahan dasar obat topikal

Bahan padat berbentuk serbuk/ bedak
Lemak/ minyak
Bahan cair
SERBUK
Pasta berlemak (S: 5060%)
Salep (S: 10-15%)
Pasta zinsi
oleosa
Pasta zinsi

LEMAK
(oint, oil)

Krim
Krim W/O
Krim O/W

Pasta berair (S:

60%)
Obat kocok (S: 25Bedak kocok
40%)
Pasta

CAIR (solusio, losio)

Sifat bahan dasar

Inert:

berfungsi membawa bahan aktif pada tempat

bekerjanya

Sifat
ygdpt
dptmempengaruhi
mempengaruhi
kondisibahan aktif
Bahanttt
dasar
efektifitas
radang:
Pendingin/ penenang
Pengering
Anti pruritus

Serbuk

Lemak

Bahan cair

amylum

oleum cocos

air, air suling

zinci oxydum

oleum olivarum

alkohol

calaminum

oleum sesami

propilen glikol

zinci stearas

oleum arachidis

gliserin

talcum
venetum

vaselin album

sol. calcii hydroxide

parafin liquidum

kolodium (campuran
alkohol, eter, larutan
selulose nitrat)
eter

parafin solidum

Solution
Mendinginkan, vasokonstriksi, efek antipruritus ringan
Melembutkan (soothe) dan mendinginkan (cool) kulit
radang
Mengeringkan lesi membasah
Melunakkan krusta
Membantu drainase luka purulen

Digunakan untuk lesi inflamasi akut, lesi

membasah, erosi, dan ulkus

Ellswort A, Smith RE. Dermatotherapy and Drug Induced Skin Disorders. Ch 38

Faktor-faktor yang mempengaruhi

penetrasi obat ke kulit
PENETRASI OBAT KE KULIT TERGANTUNG PADA:
1. Macam obat (bhn. aktif)
2. Macam vehikulum (bhn. Indeferan/pembawa)
3. Keadaan kulit
4. Anatomi lokasi kulit

Apakah zat dpt dilepas dr. vehikulum?

Apakah kulit dpt menerima obat tersebut?

Pilihan obat topikal untuk penyakit kulit

Pasta
berlemak

Past Past
Kre Serb
Zat
Loti
a
a
Kre Sale
m
.
STAD. cai
o
+
+
dingi bera
m
p
past lema
r
lin.
n
ir miny vasel
a
k
ak
in
Akut
Subak
ut
Kronik

Prinsip pemilihan basis obat/ vehikulum

Radang akut
Eritem berat, udem, vesikel, bula, intertriginasi, krusta
Basis obat: cair/ air sbg kompres, rendam,
mandi/oles
Penguapan
air

menarik kalor dr lesi

Pengeluaran serum
&udem berkurang
Air: melunakkan &melarutkan
krusta

vasokonstriksi

eritem berkurang
perbaiki permeabilitas vasku
mudah terangkat
bersama kain kassa

mengurangi sarang makanan utk

bakteri

Radang
akut

Radang akut

Prinsip pemilihan basis obat/

vehikulum
Radang sub akut
Eritem ringan, erosi, krusta, kadang mulai tampak
hiperpigmentasi
Basis obat: krim
Bila lebih ke arah akut: krim minyak dalam air (O/W)
Bila lebih ke arah kronis: krim air dalam minyak (W/O)
Kompres basah: lesi mjd terlalu kering dan pecah-pecah
Basis minyak: efek oklusif yg memperberat inflamasi

Radang
sub akut

Prinsip pemilihan basis obat/ vehikulum

Radang kronis
Hiperkeratosis, likenifikasi, fisura, skuama,
hiperpigmentasi
Basis obat: minyak
mencegah penguapan,
hambat air yang menguap dr str.korneum,
hidrasi stratum korneum
Kompres basah: lesi mjd bertambah kering

Radang kronis

Radang kronis

Ellswort A, Smith RE. Dermatotherapy and Drug Induced Skin Disorders. Ch 38

Bahan aktif untuk pengobatan topikal

Komponen obat topikal yg berfungsi spesifik utk
etiologi penyakit kulit tertentu
asam benzoat (acidum benzoicum): antifungal, antiseptik
asam borat (acidum boricum)
Konsentrasi 1-3%: antiseptik ringan, astringensia ringan
Toksik pd dosis 5-10g (anak-anak), 10-20g (dewasa)
Keracunan akut: mual, muntah, sakit perut, diare, nyeri
kepala, ggn penglihatan
Keracunan kronik: kerontokan rambut, kerusakan ginal
Jangan gunakan utk bayi, jgn pd luka terbuka yg luas

 asam salisilat (acidum salicylicum)

Konsentrasi 1-2%: keratoplastik
0.5-3%: antipruritus
>3%: keratolitik (antijamur superfisial)
Absorpsi sistemik: salisilemia (nausea, vomitus, dispnea,
halusinasi)
Risiko diperingan dg cara:
Pengurangan luas terapi
Konsentrasi < 7%
Pengolesan 2x/hari

Pemilihan Bahan Aktif Obat

Topikal

Kortikosteroid
Antibiotika
Antijamur
Antrivirus
Antihistamin

Pemilihan zat aktif

Harus sesuai diagnosis

Harus larut dalam basis obat yang terpilih
Harus tidak merusak komposisi basis obat

Penetrasi obat topikal

Faktor obat

struktur kimiawi
besar molekul
konsentrasi obat
jenis basis
pelepasan bahan aktif dan basis
cara penggunaan

Faktor keadaan kulit

Stratum korneum
Sirkulasi darah dalam dermis,
Kepadatan folikel rambut dan kelenjar keringat
pH kulit

Penetrasi obat topikal

Sangat mempengaruhi
Basis obat
absorpsi bahan
topikal
aktifnya
Basis salep: bersifat
oklusif
Hidrasi str. korneum
Penetrasi

Penetrasi obat topikal

Selaput lendir

10-50x lbh permeabel

dibanding kulit
str. korneum (-)
suhu lebih tinggi
kelembaban lebih tinggi

Perbedaan penyerapan (absorbsi)

steroid topikal pd berbagai area:
Lengan menyerap 1%
Ketiak menyerap 4%
Wajah menyerap 7%
Kelopak mata dan daerah genital
menyerap 30%
Telapak tangan menyerap 0.1%
Telapak kaki menyerap 0.05%

Kortikosteroid
dalam dermatologi

Kompetensi yang diharap

Lulusan dokter memiliki pengetahuan
tentang:
Konsep
Teori
Indikasi/kontra indikasi
Interaksi
Komplikasi

PENDAHULUAN
1.KS sistemik/topikal merupakan obat yang paling
sering dipakai dalam terapi di bidang Dermatologi
2.Risiko munculnya efek samping berhubungan dengan
kekuatan terapi
3.Efektivitas-toksisitas KS Topikal berhubungan
dengan potensi obat dan absorbsi perkutan
Kondisi kulit (inflamasi, luka, kulit tipis dll)
Struktur kimiawi kortikosteroid
Formulasi bahan aktif
Formulasi bahan dasar (vehikulum)

Peran vehikulum pada KS topikal:

1.Aktivitas oint. lebih baik dibanding vehik. lain.

2.Vehikulum utk KS harus dirancang khusus
3.Lebih encer vehikulum secara kosmetik lebih baik,
ttp efektivitasnya kurang
4.Regio berambut baik memakai losio atau aerosol.
5.Komposisi vehikulum melekat, baik untuk mukosa
6.Vehikulum asli berkurang aktivitasnya apabila
diencerkan walau dengan vehikulum yang sama.
7.Formulasi vehikulum, kesesuaian vehikulum dengan
lesi dan akseptabilitas pasien merupakan parameter
menilai efektivitas obat.

Pemakaian kortikosteroid topikal

Apakah diagnosis tepat ?
Apakah indikasi tepat ?
Apakah ada kontraindikasi ?
Apakah vehikulum tepat/sesuai?
Jenis kortikosteroid yang mana?
Bagaimana cara pemberian?

TOPIKAL
KS lipofilik, difusi pasif via lapisan korneum

MEKANISME

KS+Reseptor di sitosol

Komplek KSR
I
+ Elemen responsif KS
Induksi Annexin 1, MAPK Phosphatase
1

Aktivitas Phospholipase A2 <

Pelepasan asam arakhidonat <
Prostaglandin, leukotrien <

KS+Reseptor di sitosol

Komplek KSR
II
+Faktor transkripsi
Efek Activator protein 1 dan nfB <<
Peningkatan Inhibitory nfB
Sintesis molekul pro-inflamasi <<

Sitokin, molekul adesi, interleukin, protease <<

ANTI-INFLAMASI

Menghambat lepasnya enzim Phospholipase A2

Phospholipase A2 bertanggung jawab terbentuknya
prostaglandin,
leukotriene dan derivat2
metabolisme asam arachidonat

Menghambat faktor transkripsi: Penurunan efek

Activator protein 1 dan nfB
Activator protein 1 dan nfB: Aktivasi gen proinflamasi

Upregulasi gen untuk lipocortin dan calpactin

binding protein

Lipocortin 1: menghambat lepasnya Phospholipase A2

Menurunkan lepasnya IL- 1

IL-1: Sitokin keratinosit pro-inflamasi

Menghambat manifestasi lanjut inflamasi

proliferasi kapiler dan fibroblas, deposisi kolagen,

ANTI-PROLIFERASI
Penghambatan sintesis DNA dan
mitosis
Penghambatan aktivitas fibroblas dan
pembentukan kolagen

IMUNOSUPRESI
Menekan produksi dan efek faktor humoral
Menghambat migrasi leukosit
Mempengaruhi fungsi sel endotel, granulosit,
sel Mast dan fibroblas
Deplesi sel Mast di kulit
Mengurangi jumlah sel Langerhans
Mempengaruhi fungsi sitokin yang berperan
pada presentasi antigen
Mengurangi proliferasi Sel T
Meningkatkan Apoptosis sel T
Menghambat IL-2

VASOKONSTRIKSI
Menghambat efek vasodilatator alami
(Histamin, prostaglandin dll)
Efek vasokonstriksi berkorelasi dengan
anti-inflamasi (vasoconstriction assay)

Takifilaksis ?

Berdasar efek anti-inflamasi dan RCT

KS dibagi jadi 7 potensi
Potensi 1 paling kuat
Potensi 7 paling lemah

POTENSI KORTIKOSTEROID TOPIKAL

Sangat Kuat:
Klobetasol propionat 0,05%
Betametason dipropionat 0,05%
Kuat:
Desoksimetason 0,25%
Betametason valerat 0,1% oint
Sedang:
Triamsinolon asetonid 0,1%
Mometason furoat 0.1%
Lemah:
Desonid 0.05%
Sangat Lemah:
Hidrokortison 1% dan 2,5%

Perbedaan efek kortikosteroid

topikal
Golongan

Potensi

Anti-radang

IV
III
II
I

Lemah
Sedang
Kuat
Sangat
Kuat

+
++
+++
++++

Antimitosis
+
+
+++

FARMAKOKINETIK KS Topikal
KS terdiri dari 17 atom karbon.
Efek penambahan atau perubahan fungsi
cincin karbon
Merubah potensi,
Merubah perimbangan aktivitas gluko
dan mineralokortikoid (supresi adrenal)
Contoh: mometason furoat
Merubah potensi efek samping
atrofogenik, Contoh: hidrokortison 17
butirat, alklometason propionat,
mometason furoat, flutikason propionat,
prednikarbat.

INDIKASInti-mitotik

Pembagian dermatosis berdasar efek KS topikal

Respon kuat

Respon sedang

Respon ringan

Psoriasis (intertrigo)

Psoriasis

Psoriasis palmo plantar

Dermatitis atopik anak

Psoriasis kuku

Dermatitis seboroik

Dermatitis atopik
dewasa
Dermatitis numularis

Intertrigo

DKI Primer

Lupus eritematosus

Urtikaria papulosa

Pemfigus

Dermatitis dishidrotik

Likhen simplek kronikus Likhen planus

Parapsoriasis

Granuloma anulare
Nekrobiosis lipoidika
(DM)
Sarkoidosis
DKA Akut
Insect bites

ANAK-ANAK
Kulit tipis
Rasio luas kulit/berat badan >>
Kekurang mampuan metabolisme steroid
Potensi kuat
Jenis potensi KS
Cara pengolesan
Lama pengolesan (Takhifilaksis)
Hati2 efek supresi adrenal dan efek lokal

USIA LANJUT = ANAK-ANAK

KEHAMILAN
Hati-hati absorbsi
Hati-hati breast feeding

Jangan dioleskan di mammae

sebelum menyusukan

DOSIS
Dasar empiris
KS sangat poten : 2x/hari = 1x/hari
KS Poten-sedang: 2x/hari > 1x/hari
MENCEGAH EFEK SAMPING KS TOPIKAL
KS Kuat < 45 gram/minggu
KS Sedang-lemah < 100 gram/minggu
MONITORING
Hitung sel darah lengkap, kimiawi darah,
kadar kortisol pagi

Injeksi intra-lesi
Indikasi:

KS sulit penetrasi pada Dermatosis (Keloid)

Dermatosis tidak responsif thd KS (Alopecia
areata)

Jenis KS:

Insoluble (Triamcinolone acetonide,

triamcinolone diacetate dan betamethasone
acetatephosphate)

Dosis:

1 mg setiap tempat injeksi

Alopecia areata

Aplikasi klinis KS tergantung pada

Regio tubuh
Inflamasi
Keutuhan kulit
Kelembaban kulit

RUMUSAN UMUM
KS potensi ringan:

Dermatosis responsif
Regio wajah/intertrigo

KS potensi sedang/kuat:

Dermatosis kurang responsif

KS potensi sangat kuat:

Dermatosis di palmar dan plantar

Gunakan dalam 2-3 minggu

KS potensi sangat kuat+oklusi:

Dermatosis hiperkeratotik

RUMUSAN UMUM

Bila efek terapi telah tercapai

Ganti dengan KS potensi lebih ringan
Kurangi frekuensi pengolesan
Hindari pengolesan pada ulkus, atrofi dan
infeksi
Pemberian jangka lama jangan langsung distop
Perhatikan pengolesan pada regio dan populasi
tertentu
Lakukan Px lab bila ada susp. Efek sistemik
Gunakan Tx kombinasi bila ada indikasi

KOMPLIKASI/EFEK SAMPING
LOKAL
Atrofi: vasodilatasi, telangiektasis, purpura,
memerah, pseudoscar stelata, striae, ulkus,
luka lama sembuh
Reaksi akneiformis: Rosasea steroid, dermatitis
perioral
Hipertrikosis, Hipopigmentasi
Menutup penyakit yg mendasari
DKA (Pengawet, vehikulum, steroid)

Infeksi:
Granuloma gluteal infantum, Tinea incognito,
Scabies incognito
Mata:
Hipertensi okuler, Glaukoma, Katarak
Farmakologi:
Adiksi dan rebound KS, Tachyphylaxis
Sistemik:
Peningkatan BB, Cushings syndrome, Ketidak
seimbangan elektrolit , Hipertensi, Diabetes,
Pseudoprimary aldosteronism, retardasi
pertumbuhan

Ellswort A, Smith RE. Dermatotherapy and Drug

Efek samping
Kortikosteroid
Topikal

Telangiektasis
Dermatitis perioral

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Efek: Imunosupresi, Anti-inflamasi
Steroid alami: Kortisol
sintetik:Perubahan half life, potensi anti-inflamasi, retensi Na, ikatan pada globulin <.
Steroid sintetik: mudah muncul efek samping
Aktivasi di liver

Jenis CS

Ekuivalen
GC

Ekuivalen
MC

Half life
plasma

Lama aksi
(Jam)

Kortisol

20

0,8

90

8 -12

Kortison

25

30

8 12

Prednison

0,25

60

24- 36

Predisolon

0,25

200

24- 36

Metil
prednisolo

180

24- 36

Triamsinolo
n

300

24- 36

Short acting

Intermediat
e

Long acting

Mekanisme kerja KS
Kortisol (Hidrokortison) di sirkulasi, 5% bebas
95% terikat pada Cortisol-binding globulin
(Transcortin) dan albumin.
Sekresi harian 10-20 mg, puncak jam 8 pagi
Waktu paruh dlm plasma 90 menit.

Farmakokinetik KS Sistemik
Hidrokortison (alami) = Mineralokortikoid
Sintetik Hidrokortison
1.Efek mineralokortikoid <<
2.Efek retensi natrium <<
3.Efek anti-inflamasi >>
4.Waktu paruh dapat diatur
Cortisol-binding globulin 70%, dosis kecil KS
cepat menimbulkan efek samping
Kortison dan prednison akan aktif menjadi
kortisol dan prednisolon setelah dimetabolisir di
liver

INDIKASI

Penyakit bulosa berat

Penyakit jaringan ikat
Vaskulitis
Panikulitis
Dermatosis netrofilik
Sindr. Kasabach Merrit
Sarkoidosis
Reaksi lepra tipe I
Hemangioma pada bayi
Urtikaria/angioedema

KS jangka pende
DKA
Dermatitis atopik
Fotodermatitis
Derm. Eksfoliatif
Eritroderma

Dosis kecil

Akne, hirsutisme
krn sindroma
adrenogenital

Kontroversi: EN, LP, CTCL, DLE

Cara pemberian tgt jenis,

luas/parah penyakit

Jalur: Oral, Intra lesi, IM, IV

Cara: Dosis menerus, selang, menurun, kejut
Lama pemberian: Jangka pendek, panjang
Dosis awal: 2,5 mg ratusan mg
Pemberian 3-4 minggu boleh langsung stop
Pemberian paling baik jam 8 pagi

Intravenosa
Antisipasi stres (ps akut, sebelum
operasi, supresi adrenal)
Penyakit tertentu (Mempercepat efek)

Risiko

Hindari tinggi kalori, lemak, sodium

Tingkatkan tinggi prot, potasium, kalsium
Kurangi alkohol, kafein dan nikotin
Infeksi tersembunyi terutama TB dan
Penumocystic carinii pd pasien dalam terapi
sitotoksik (Beri Kotrimoksazol 3 hari dalam 1
minggu untuk profilaksis
Gastrointestinal

Profilaksis antasida, bloker reseptor H2, penghambat

pompa proton

Supresi adrenal

Terapi Kortikosteroid > 3-4 minggu perlu tappering,

alternating
Steroid distop bila kadar kortisol plasma > 10g/dl atau
ACTH stimulation test positif

Efek samping intravenosa

Hipotensi, hipertensi, gg keseimbangan
elektrolit, hiperglikemi, psikosis akut
Berat: anafilaksis, kejang, aritmia, kematian
mendadak
Solusi: terapi 2-3 jam, kontrol tanda vital,
elektrolit serum
Terapi awal
Identifikasi efek samping
Identifikasai faktor predisposisi
Pertimbangkan tx alternatif/tx tambahan
Pemilihan Jenis glukokortikoid
Evaluasi sebelum terapi
Monitoring selama terapi

Efek samping

Pencegahan

Hipertensi

Kontrol teratur

Berat badan

Timbang teratur

Reaktivasi infeksi

TB, Hepatitis, Pneumocystis carinii

Abnormalitas
metabolik

Elektrolit, lipid, Glukose

Osteoporosis

Densitas tulang, diet, olah raga,Suplemen Ca

dan Vit D
Bifosfonat utk laki dan wanita pasca menopause
Pertimbangkan terapi sulih hormon pd pasca
menopause
Pertimbangkan terapi testosteron untuk laki2

Katarak

Periksa slit lamp

Glaukoma

Periksa TIO

Ulkus peptikum

Periksa faktor risiko

Pertimbangkan antasida, H2-antagonis,
penghambat pompa proton

Supresi HPA

Beri 1x/hari, pagi, alternate

Kontrol kortisol serum sebelum tappering
prednison < 3mg/hari

Komplikasi
SSP

Hipersensitivitas

Pseudotumor otak, Gg psikiatri

Urtikaria, anafilaksis

Muskuloskeletal

Endokrin

Osteoporosis, nekrosis aseptik,

miopati

Supresi HPA, gg tumbuh,

amenore sekunder

Okuler

Hambatan fibroblas

Glaukoma, katarak

Atrofi, gg. wound healing

Gastro intestinal

Imunosupresi

Ulkus peptikum, perforasi

intestinal, pankreatitis

Gg fagosit dan fagositosis,

insiden infeksi >>

Kardiovaskuler dan retensi

cairan

Metabolik

Hipertensi, retensi Na dan cairan,

alkalosis hipokalemik,
aterosklerosis

Hiperglikemi, hiperlipidemi,
perubahan distribusi lemak, fatty
liver, non ketotik hiperosmoler,
interaksi obat (Liver)

Kehamilan

Glukokortikoid melewati plasenta

Non teratogenik
Berefek pada gangguan pertumbuhan tu.
syaraf
Berhubungan dengan prematur dan BBLR

Bayi menyusui

Evaluasi gangguan pertumbuhan

Supresi HPA

Anak-anak

Gangguan pertumbuhan
Osteoporosis
Imunisasi dengan live vaccines dapat dilakukan
bila:
GK diberikan < 2 minggu pd sembarang dosis
GK diberikan < 2mg/KgBB atau <20 mg/hari
GK diberikan alternate, jenis short acting

Sangat Kuat:

Kuat:

Sedang:

Lemah:

Sebagai anti inflamasi:

Pilih golongan III atau IV (potensi sedang/ sangat

lemah)

Sebagai anti mitotik:

Pilih golongan I atau II (potensi kuat/ sangat kuat)

Catatan: Gol I.

Jangan dipakai oklusif.

Dewasa tidak boleh > 50 gr/ minggu
Anak anak kontraindikasi
Dapat mempercepat TAKIFILAKSIS

Ellswort A, Smith RE. Dermatotherapy and Drug Induced Skin Disorders. Ch 38

Efek samping kortikosteroid

topikal
Penipisan kulit (skin atropi)
Striae atropi
Pembuluh darah melebar berkelok
(teleangiektasis)
Infeksi sekunder
Hipertrikosis
Chusing syndrome
Osteoporosis

TELEANGIEKTASIS: PELEBARAN PEMBULUH DARA

SKIN ATROPI : PENIPISAN KULIT

Striae atropi

HIPERTRIKOSIS = PERTUMBUHAN RAMBUT BERLEBIHAN

Steroidal acne

Kontraindikasi kortikosteroid topikal

(relatif dan absolut)
Penyakit infeksi:
Jamur (Tinea, kandidiasis, panu)
Bakteri (impetigo, folikulitis)
Virus (herpes simpleks, herpes zoster/
dompo, varisela, campak)
Parasit

Tumor kulit:
Nevus (andeng-andeng)
SCC, BCC, Bowen