DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Dokumentasi Perinatal
Dokumentasi maternal

Dokumentasi Maternal

Kiblat di Association of Womens health

Obstetrical and Neonatal
Rekomendasi okumentasi seluruh proses
keperawatan

Dokumentasi Persalinan dan Kelahiran

TTV
Frekwensi, intensitas, durasi kontraksi
uterus dan waktu awitan
DJJ
Perkiraan klinis Berat Janin
Protein dan Glukosa urin
Dilatasi dan penipisan servik
Presentasi kepala
Status Ketuban

Tanggal pasien masuk

Rencana persalinan
Catatan faktor resiko
Bleeding
Gerakan janin
Riwayat alergi
Jumlah makanan dan minuman
Obat obatan yang digunakan

Riwayat merokok, narkoba, dan alkohol

Status psikososial
Dokter yang merawat
Persiapan persalinan, penyuluhan dan
menyusui

Pendokumentasian
Persalinan

Perawat maternitas mengetahui bahwa

banyak hal yang harus
didokumentasikan
Proses keperawatan dinamis
Bahkan pencatatan retrospektif lebih
baik daripada tidak sama sekali
Apa saja ?

Faktor resiko
DJJ setiap 30 menit untuk kala I
DJJ setiap 15 menit untuk kala II
Suhu dan nadi
Penambahan oksitosin
TTV
Kontraksi

Keadaan kandung kemih

Status servikal
Posisi janin
Molding
Caput
Rabas dan mukosa
Intake dan output

Efek dan respon ibu terhadap persalinan

Tingkat ketidaknyamanan
Efektifitas manajemen nyeri
Kemampuan pendukung persalinan
Upaya valsava

Catatan alur dan Catatan Naratif

Persalinan

Catatan alur digunakan jika tidak ada

tempat pengkajian tanpa parameter
Contoh catatan naratif :

Jam 06.00 Ny Jupe TD 120/80, pembukaan

5 cm, ketuban utuh, pu-ka. Dr Aswin visite
sudah menjelaskan kepada pasien dan
keluarga tentang kemajuan persalinan.
-------Ns. Zaskia---Jam 06.13 Ny Jupe TD 80/60 sudah lapor
dokter, advis akan datang---Ns Zaskia----

Dokumentasi Monitor

Gravida
Kondisi resti
NST
TTV
Obat obatan
Anestesi
DJJ
HPHT
TP
Gerakan janin
HEELP

Dokumentasi pasca partus

Fungsi Abdomen dan defekasi

Kandung kemih dan haluaran urin
Payudara dan dada
Daerah luka
Ekstremitas
Lokhia
Perineum, labia, dan rektum
Psikososial
Uterus

Dokumentasi Bayi Baru

Lahir

Neonatus/Neonatal
Abdomen
Punggung
Perilaku
Status kardiovaskuler
Dada dan status pernafasan
Telinga
Mata
Genitalia
Usia gestasi

Kepala
Penkes
Ginjal
Mulut
MS
Neurologik

Hidung

Postur

Psikososial

Sensori

Kulit

Umbilikus

Pedoman Pemeriksaan Fisik Neonatus

Sistem kardiovaskuler

Umbilikalis
Jenis ventilator
Humidifikasi
Drainase
Fisioterapi dada
Suctioning

Sistem Gastrointestinal

Pemberian nutrisi
Sonde
Sekret
Feses
Massa
Anus
Tampilan abdomen

Sistem Genitourinaria

Perkemiha
Kelainan saluran kemih

Sistem Neuromuskuler

Kesadaran
Respon terhadap stimulus
Sedasi
Restrain

Sistem integumen

Luka
Warna kulit
Lanugo
Ruam
Vernik
Suhu
Petekie
Anomali

Psikososial

Leting in
Leting go
Taking in
Taking go
Status pernikahan
Saudara kandung
ASI
Keuangan