SALAM SUKSES TEMAN SEJAWAT

Assalamualaikum Wr.Wb
BIODATA :
Nama : Ns. Wiwiek Delvira,S.Kep,. M.Kep
NIDN : 4010087401
Pekerjaan : Dosen Poltekkes Kemenkes Riau
1998 s/d Sekarang
Alamat : Jl.Suka Karya Perum KPM Blok T. 49
Panam PKU
Status : Menikah ( punya 3 orang putra)
No HP: 081365664440
Email : wiwiek.delvira@gmail.com

ASUHAN KEPERAWATAN
INDIVIDU/KELUARGA/
KELOMPOK/ MASYARAKAT

TUJUAN
1. Melakukan pengkajian data dasar
keperawatan komplek kategori III pada IKKM
2. Melakukan analisa data untuk merumuskan
diagnosa keperawatan komplek kategori III
pada IKKM
3. Merencanakan tindakan keperawatan
komplek kategori III pada IKKM
4. Melaksanakan tindakan keperawatan
komplek kategori III pada IKKM
5. Melaksanakan evaluasi keperawatan
komplek kategori III pada IKKM

WAKTU
T 3 Sesi ( 08.00 10.15)
P 7 Sesi ( 10.30 18.00) diselingi
istirahat

Sejarah Proses
Keperawatan
Diluar negeri istilah proses keperawatan
diperkenalkan pada tahun 1955 oleh Lidya Hall

Proses keperawatan mulai dikenal

Indonesia sekitar tahun 1980-an.

di

Pada tahun 1973, American Nurses

Association
(ANA)
menerbitkan
standars of Nursing Practice yang
terdiri dari lima tahap, meliputi:
pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, implementasi dan

Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah metode
yang sistematik dan rasional dalam
merencanakan
dan
memberikan
pelayanan
keperawatan
kepada
individu/keluarga/kelompok/masyaraka
t

Tujuan Proses Keperawatan

Tujuan Umum :
Memberikan suatu kerangka kerja
berdasarkan
kebutuhan
klien,
keluarga, kelompok dan masyarakat,
sehingga
kebutuhan
perawatan
kesehatan klien, keluarga, kelompok
dan masyarakat dapat terpenuhi.

Tujuan khusus :
1. Untuk mempraktekkan suatu metoda
pemecahan masalah dalam praktek
keperawatan.
2. Sebagai
standar
untuk
praktek
keperawatan.
3. Untuk memperoleh suatu metoda yang
baku, sistematis, rasional, serta ilmiah
dalam
memberikan
asuhan
keperawatan.

ALASAN PENGGUNAAN PROSES

KEPERAWATAN
1. Untuk memperoleh hasil asuhan keperawatan yang bermutu.
2.
Meningkatnya
keperawatan

tuntutan

masyarakat

akan

pelayanan

3. Profesionalisme, perawatan merupakan pelayanan esensial

yang diberikan oleh perawat profesional dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan
4.Untuk efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan
5. Untuk meningkatkan peran serta dan keterlibatan pasien dalam
pelayanan keperawatan.

Kemampuan Perawat dan

Proses Keperawatan
Dalam melaksanakan proses keperawatan
seorang
perawat
harus
memiliki
persyaratan kemampuan sebagai berikut:
1.
Kecakapan
intelektual,
yang
memungkinkan perawat mampu untuk
membuat keputusan dan berpikir kritis
dalam memecahkan masalah.

2. Kecakapan dalam perilaku dan hubungan

antar manusia, Disini sangat dituntut pada
kemampuan berkomunikasi secara terapeutik
dan berperilaku.
3. Kecakapan dalam kemampuan teknis
keperawatan,
mulai
dari
pengkajian,
merumuskan
diagnosa
keperawatan,
menyusun
rencana
keperawatan,
melaksanakan
tindakan
dan
prosedur
keperawatan secara menyeluruh meliputi
kebutuhan bio-psiko-sosio-spiritual klien serta
mengevaluasi hasil tindakan keperawatan.

Pengkajian :
Kriteria Proses:
a.Pengumpulan data dilakukan dengan
cara :
- Anamnesa melalui wawancara,
- Observasi
- Pemeriksaan fisik
- Pengkajian psikologi ( mental dan
emosional )
- Pemeriksaan laboratorium
- Pemeriksaan penunjang

Pengkajian Individu :
Anamnesa :
Identitas pasien
Riwayat kesehatan
Riwayat penyakit
Pola hidup ( activity daily living/ADL)

Pemeriksaan fisik
Kesadaran
TTV
Fungsi organ ( sistem tubuh ) :
muskulo, integumen, panca indra,
pencernaan, cardiovaskuler,
pernafasan dan persyarafan

 Pengkajian psikologi : Mental dan

emosional
Pemeriksaan laboratorium : darah,
fungsi ginjal, fungsi liver dll
Pemeriksaan penujang : Foto
Rongent , Ct-Scan dll

Pengkajian Dasar Terhadap Keluarga

Data lingkungan
Struktur Keluarga (KK s/d anggota
KK)
Fungsi keluarga ( Duval 8 ) :
1. Pemeliharaan fisik
2. Alokasi sumber
3. Pembagian kerja
4. Sosialisasi anggota keluarga

5.

Reproduksi,
penerimaan
dan
pelepasan anggota keluarga
6.
Pemeliharaan keteraturan
7. Penempatan anggota keluarga
dalam masyarakat
8.
Pemeliharaan motivasi dan moral

Pegkajian Terhadap
Kelompok
Kelompok : kumpulan 3 orang
(
punya
kesamaan
visi/pandangan/status)
Ex : panti, rutan. Lokalisasi WTS
( rawan masalah kes dan terikat
dalam institusi )
Yang tidak terikat dalam institusi :
kelompok ps jantung, DM , remaja,
pekerja informal dll

Anamnesa
Identitas kelompok termasuk individu
dalam kelompok
Besar kecilnya kelompok dalam
masyarakat
Jumlah anggota
Masalah yang sering terjadi dalam
kelompok
Pemanfaatan faskes oleh kelompok

 Kaji kondisi individu dalam kelompok

( pemeriksaan fisik dan
psikologis )

Pengkajian Dasar Terhadap

Masyarakat
Pengkajian meliputi :
- Lokasi daerah, keadaan geografi,
luas wilayah, pola demografi
- Kes masyarakat : status kesehatan
masyarakat, cakupan yankes,
sumber daya dalam masyarakat,
toma, nakes, toga, faskes dll.

Standar II : Diagnosa Keperawatan

Perawat melakukan analisis terhadap
data-data yang dikumpulkan selama
pengkajian untuk menegakan Diagnosa
Keperawatan.
Kriteria Proses:
a. Prosesdiagnosa keperawatanterdiri
dari: analisis, interpretasi data,
identifikasi masalah klien, dan
perumusan diagnosa keperawatan.

b. Komponendiagnosa
keperawatanterdiri dari:
masalah
: P (Problem)
penyebab
: E (Etiology)
tanda dan gejala : S (Symptom)
Akan tetapi terkadang hanya terdiri
dari P dan E saja.

Contoh masalah individu

sederhana :
Ketidak mampuan melakukan
aktifitas sehari-hari, perubahan pola
istirahat, gangguan rasa nyaman,
resiko gangguan integritas kulit dll.

Contoh masalah keluarga

Konflik peran/perubahan peran,
kebiasaan kesehatan keluarga yang
buruk, masalah asupan gizi dalam
keluarga, komunikasi dalam
keluarga, dll

Analisa pada Kelompok

Pada kelompok masalah prioritas
ditetapkan berdasarkan :
- Besarnya masalah
- Tingkat bahaya
- Tersedianya sumber daya dalam
kelompok
- Kemungkinan masalah dapat diatasi

Contoh dx keperawatan pada

kelompok
Resiko terjadinya gangren pada
kelompok pasien DM b/d kurangnya
pengetahuan tentang diet DM yang
tepat.

Analisa pada komunitas

Pada komunitas masalah prioritas
ditetapkan berdasarkan :
- Besarnya masalah
- Tingkat bahaya
- Tersedianya sumber daya dalam
kelompok
- Kemungkinan masalah dapat diatasi
- Aspek politis

Contoh dx keperawatan pada

komunitas
Potensial peningkatan usia harapan
hidup pada masyarakat di wilayah
ditandai dengan..

Contoh dx keperawatan pada

komunitas
Resiko terjadinya kematian ibu yang
tinggi b/d kurang pengetahuan dan
kesadaran tentang pentingnya ANC

Standar III : Perencanaan

Perawat membuat rencana tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah dan
meningkatkan kesehatan klien.
Kriteria Proses:
a.Perencanan terdiri dari penetapan:
- prioritas masalah
- tujuan
- rencana tindakan

b. Melibatkan klien dalam membuat

perencanaan keperawatan
c. Perencanaan bersifat individual
sesuai
dengan kondisi dan
kebutuhan klien saat itu
d.
Mendokumentasikan rencana
keperawatan

Standar IV : Implementasi
Perawat mengimplementasikan tindakan yang telah
diidentifikasi dalam asuhan keperawatan.
Kriteria Proses:
a.Bekerjasamadengankliendalam pelaksanaan
tindakan keperawatan
b.Berkolaborasidenganprofesi kesehatan
lainuntuk meningkatkan kesehatan lain
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi
masalah kesehatan klien

d. Melakukan supervisi terhadap tenaga

pelaksana keperawatan dibawah
tanggungjawabnya
e.Menjadi coordinator pelayanan &
advocator bagi klien dalam mencapai
tujuan perawatan
f.Menginformasikan kepada klien tentang
status kesehatan dan fasilitasi-fasilitasi
pelayanan kesehatan yang ada.

g. Memberikan pendidikan pada klien

& keluarga mengenai konsep
keterampilan asuhan diri serta
membantu klien memodifikasi
lingkungan yang digunakan
h.Mengkaji ulang & merevisi
pelaksanaan tindakan keperawatan
berdasarkan respon klien.

Standar V : Evaluasi
Perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap
tindakan dalam pencapaian tujuan dan merevisi data
dasar serta perencanaan.
Kriteria Proses:
a.Menyusunperencanaan evaluasihasilterhadap
intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan
terus menerus.
b.Menggunakandata dasardanrespon
kliendalammengukur perkembanganke arah
pencapaian tujuan

c. Memvalidasidanmenganalisa
data barudengan teman sejawat
dan klien
d.Bekerjasamadengan klien dan
keluarga untukmemodifikasi
rencana asuhan keperawatan
e.Mendokumentasi hasil
evaluasidan memodifikasi
perencanaan

PROSES KEPERAWATAN
Evaluasi

Pengkajian

evaluasi
pencapai
an tujuan

Implementasi
Observasi/monitoring
Terapi Keperawatan
Penkes
Kolaborasi

pengumpulan
data, validasi
dan
pencatatan

Dx Kep.

Perencanaan
Tujuan Umum
Tujuan Khusus
Kriteria
Evaluasi
Intervensi

analisa
data,meru
muskan
dx :
Aktual
Risiko
Potensial

Rumusan Baku Diagnosa

Aktual:
Label:
gangguan ,
perubahan ,
kerusakan ,
defisit

Tdk berlabel: ketidakberdayaan, dll

Risiko: risiko
Potensial/wellness: potensial

Contoh dx kep
Format PE (problem + etiologi)
Format PES ( problem +etiologi
+symptom)
1. Konstipasi b/d
- diet serat yg tidak mencukupi
- efek medikasi
- masukan cairan yang tidak adekuat
- penurunan aktivitas

2. Defisit perawatan diri b/d paralisis/hemiparese

3. Ganguan mobilitas fisik b/d gg neuromuskuler
4. Resiko aspirasi b/d kehilangan kemampuan untuk
menelan
5. Gg pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d ketidak mampuan menelan
sekunder terhadap paralisis
6. Gangguan proses pikir b/d gangguan aliran darah
serebral
7. Nyeri b/d efek post operasi

Tujuan
Mrpk tujuan klien
Syarat: SMARTS
Specific
Measurable
Assesible
Realistic
Time
suistanable

Rumusan: Klien dapat/mampu

klien dapat menghabiskan 2,5 liter cairan setiap hari

Perencanaan
Menyusun prioritas masalah, merumuskan tujuan
dan kriteria hasil
Memilih strategi asuhan keperawatan :
- intervensi mandiri
- intervensi tergantung /dependen (program
dokter )
- intervensi kolaboratif ( kerjasama tim kes )
Melakukan konsultasi dengan nakes lain
Menuliskan dan mendokumentasikan
asuhan keperawatan

rencana

Implementasi
Aplikasi rencana tindakan
Pengkajian ulang, memperbaharui data dasar
Meninjau dan merevisi rencana asuhan yang
telah dibuat dan melaksanakan intervensi
yang telah direncakan
catt : kata2 operasional..
Kolaborasi ttg pemberian analgetik ( intervensi)
Memberikan aspirin 3x1 tab ( implementasi)

# Kaji skala nyeri (intervensi)

Mengukur skala nyeri klien (gunakan skala
nyeri 1-10/mimik wajah ut anak2)
(implementasi)
#berikan kl minum yang banyak (intervensi)
memberikan minum 2,5 l dalam 24 jam
(implementasi)
Dll.

Evaluasi
Mengkaji respon klien terhadap tindakan
yang dilakukan
Membandingkan
respon
klien
setelah
dilakukan tindakan
Membandingkan
respon
klien
dengan
kriteria hasil,
Memodifikasi asuhan keperawatan sesuai
dengan hasil evaluasi
Mengkaji ulang asuhan keperawatan yang
telah diberikan

SOAP
S: respon subyektif setelah tindakan;
ungkapan verbal klien
O: respon obyektif setelah tindakan;
respon non verbal klien.
A: assesment; penilaian/pembandingan
respon klien dengan TUK
P: planning lanjutan dengan
memperhatikan respon klien yang
muncul terhadap tindakan yg telah
dilaksanakan

Contoh kasus
Anak A 11 th dirawat dengan
keluhan sulit BAK sejak 1 bulan yll ,
seluruh tubuh nampak edema,
D.cateter terpasang, produksi urine
360cc dalam 1hr, Albumin 1.0,
protein +3.
Rumuskan Dx kep, tujuan/kriteria,
intervensi, implementasi dan
evaluasi

Dx.Kep
Kelebihan volume cairan b/d
akumulasi cairan dalam
jaringan ditandai dengan
edema, dll

Tujuan /kriteria
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 2x 24 jam Pasien tidak
lagi menunjukkan tanda tanda
akumulasi cairan
KH : edema berkurang
.

Intervensi
Kaji intake dan out put
Kaji perubahan edema
Kolaborasi dengan dokter
tentang pemberian diuretik

Rasional
Untuk menentukan fgs ginjal dan
kebutuhan penganti cairan
Untuk mengkaji adanya acites
Untuk merangsang pengeluaran
urine shg edema berkurang

Implementasi
Menghitung intake out put secara adekuat dan
mencatat balance cairan
Intake
out put
- IVFD 96cc
- BAK 360cc
- inj 100cc
- BAB - teh 300cc
- IWL 500cc
- diet 1050cc
total 860 cc
total 1546
B= 1546-860
686

Intervensi
Memberikan terapi sesuai advis
dokter ;injeksi furosemid 50mg/12
jam

Evaluasi
S = pasien mengatakan masih sulit
BAK
O= tubuh masih nampak edema
A= masalah belum teratasi
P= intervensi dilanjutkan ..

JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN

KOMPLEKS KATEGORI III
Tindakan keperawatan yang
memiliki kesulitan besar, dapat
mengancam jiwa ( akibat gg
keseimbangan
cairan)
perlu
tambahan
pengetahuan
khusus
melalui pelatihan

Contoh Tindakan Keperawatan

Komplek Kategori III

Memasang NGT
Penkes kelompok
Melakukan perawatan luka bakar
Observasi perdarahan, dehidrasi, gg
sirkulasi, obstruksi jalan nafas,
Memberikan makan/minum pada ps
palatoschiziz
dll

You dont have to be

great to get started, but
you have to get started
to be great
--------- Les Brown
----------