PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

REGULASI SBG
DASAR
PELAKSANAAN
KEGIATAN
DOKUMEN
AKREDITASI RS
DOKUMEN
BUKTI/PELAKSANAA
N KEGIATAN

luwi-15 maret 2014

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012
slide dr djoti

REGULASI
ISTILAH

PENGERTIAN

KEBIJAK Rangkaian konsep & asas yg menjadi

AN
grs besar & dasar rencana dlm
pelaksanaan suatu pekerjaan,
kepemimpinan dan cara bertindak
PEDOMA Kumpulan ketentuan dasar yg

memberi arah bgmn sesuatu harus

dilakukan; hal pokok yang menjadi
dasar (pegangan, petunjuk, dsb)
untuk menentukan atau
slide dr Djoti
melaksanakan
sesuatu

REGULASI
ISTILAH
PENGERTIAN
PANDUAN (buku) petunjuk
Suatu perangkat instruksi/ langkah-2
STANDAR
PROSEDUR
yang dibakukan untuk menyelesaikan
OPERASION
proses kerja rutin tertentu.
AL
SPO memberikan langkah yang benar
dan

terbaik

berdasarkan

konsensus

bersama untuk melaksanakan berbagai

kegiatan

dan

fungsi

pelayanan

yang

dibuat oleh sarana pelayanan kesehatan

berdasarkan standar profesi
slide dr djoti

REGULASI
NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN

slide dr djoti

Pedoman PPI di RS dan

fasilitas yan kes lainnya
(Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging
Infectious d) 2011
Pedoman surveilans infeksi
Pedoman manajerial PPI
Pedoman Instalasi Pusat
Sterilisasi di RS
Pedoman PPI di ICU
Manajemen linen RS
Pedoman Sanitasi RS
Pedoman hand hygiene
WHO
Pedoman PPI utk Tb
6

SDM :
- Komite PPI
- Tim PPI
- IPCN
- IPCLN
DIKLAT PPI :
- Staf RS
- Px
&
pengunjung
- Mhs praktik

ANGGARAN :
- APD
- Desinfecta
n
- Diklat
Integrasi
kegiatan dng
PMKP

LUWI-21 FEB 2014

RISK ASESMEN
SETAHUN SEKALI
(PPI 6 EP4)
RISK ASESMENT
PEMBERIAN OBAT IV
(PPI 7 EP 1 & 2)

INFECTION
CONTROL RISK
ASSESMENT (ICRA)

RISK ASSESMENT
STERILISASI & LINEN
(PPI 7EP 3, PPI 7.1)
RISK ASSESSMENT
PEMBUANGAN
SAMPAH
(PPI 7 EP 3, 7.2 &
7.3)
RISK ASSESSMENT
PELAYANAN MAKANAN
& PERMESINAN (PPI 7
EP3, & 7.4)
RISK ASSESSMEN
RENOVASI/DEMOLISI,
PEMBANGUNAN (PPI7
EP3, 7.5)

PROSES INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT

IDENTIFIKASI RISIKO

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO

MONITOR DAN REVIEW

KOMUNIKASI DAN KONSULTASI

TEGAKKAN KONTEKS

KELOLA RISIKO PROGRAM

RISK REGISTER
9

EME
RGIN
G/
REEME
RGIN
G
MULT
I
DRU
G
RESI
STEN
ORG
ANIS
M
TELUSUR
DATA

SALU
RAN
PERN
AFAS
AN

SURVE
ILANC
E

LOKA
SI
OPER
ASI
LUWI-21 FEB 2014

SALU
RAN
KENC
ING
PERA
LATA
N
INTR
AVAS
KULE
R
INVA
SIF

STERILISASI

CSSD
DI LUAR
CSSD
SINGLE USE
RE-USE

SAMPAH
INFECTI
US
BENDA
TAJAM
&
JARUM

MAKAN
AN

SANITA
SI
CAIRA
N
TUBUH

KAMAR
MAYAT
DARAH &
KOMPON
EN
DARAH

APD
TEKNIK
PENGAMAN
HAND HYGIENE

AIRBORNE
DISEASE
ISOLASI
IMMUNOCOMPROM
IZES

Telusur

Elemen Penilaian
PPI.1
1.Satu atau lebih
individu
mengawasi
program
pencegahan dan
pengendalian
infeksi
2.Kualifikasi
Individu yang
kompeten sesuai
ukuran rumah
sakit, tingkat
risiko, ruang
lingkup program
dan
kompleksitasnya.
3.Individu yang
menjalankan
tanggung jawab
pengawasan
sebagaimana
ditugaskan atau
yang tertulis

Sasaran

Pimpinan RS
Kepala/Ketua
unit kerja yang
terkait PPI
Anggota
Komite/panitia
PPI

Materi

Pembentukan
Komite/panitia
PPI,
pengorganisasia
n, operasional,
program kerja,
pelaksanaannya
Kualifikasi Ketua
dan anggota
Komite/panitia
PPI

SK
OR

DOKUMEN

Acuan:
Pedoman
0
Manajerial
Pencegahan dan
5
Pengendalian
10
Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan

Lainnya, Depkes,
2007
0 Pedoman
Pencegahan dan
5

Pengendalian
10
Infeksi di RS dan

Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes
Perdalin JHPIEGO,
tugas
Uraian
2007
Ketua
dan

anggota
Regulasi RS:
Komite/panitia
0 SK Komite/panitia
PPI
5
PPI
10 SK IPCN &IPCLN
LUWI-21 FEB 2014
Program kerja IPCN

REGULASI
RUMAH SAKIT
REGULASI

a. Kebijakan kewaspadaan isolasi

. Kebersihan tangan
. Penggunaan APD
. Peralatan perawatan pasien
. Pengendalian lingkungan
. Pemrosesan peralatan pasien dan
penatalaksanaan linen
. Kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
. Penempatan pasien.
. Hygiene respirasi/etika batuk
. Praktik menyuntik yang aman
. Isolasi dengan dugaan emerging disease
b. Kebijakan tentang pengembagan SDM PPI
c. Kebijakan tentang pengadaan bahan dan
alat yg melibatkan
Tim PPI kadaluwarsa, single use -16
reuse

REGULASI
RUMAH SAKIT d.
REGULASI

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik

yg rasional
Kebijakan pelaksanaan surveilans
Kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan
sarana yg melibatkan Tim PPI termasuk
Kebijakan renovasi bagunan
Kebijakan tentang kesehatan karyawan
Kebijakan penanganan KLB
Kebijakan penempatan pasien
Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO,
IADP, ISK, Pneumoni
Kebijakan tentang penerapan buku
pedoman manajerial dan buku pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi RS

slide dr djoti

17

REGULASI
RUMAH SAKIT 1. SPO kebersihan tangan
2. SPO penggunaan APD
REGULASI
3. SPO penggunaan peralatan perawatan
pasien
4. SPO Pengendalian kesehatan lingkungan
Penangan limbah infeksius dan non
infeksius ; benda tajam & jarum, darah dan
komponen darah
5. SPO pemrosesan peralatan pasien &
penatalaksanaan linen dan laundry
6. SPO kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan
7. SPO penempatan pasien
8. SPO hygiene respirasi/etika batuk
9. SPO praktik menyuntik yg aman
10. SPO praktik untuk lumbal punksi
slide dr djoti

18

REGULASI
RUMAH SAKIT 11. SPO tentang pencegahan dan pengendalian
REGULASI

IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan

dekubitus
12. SPO tentang isolasi (airborne, contact dan
droplet)
13. SPO Kebersihan Tangan, Tertusuk Jarum
14. SPO tentang skrining dan penanganan
MRSA
15. SPO Surveillance dan KLB
16. SPO single use reuse
17. SPO penanganan makanan
18. SPO
spesimen19
slide drpengambilan
djoti

KEBIJAKAN

Kebijakan-kebijakan bisa dijadikan satu kemudian

ditetapkan dengan SK Direktur

Tetapi bisa juga masing-masing kegiatan dibuatkan

SK Direkturnya

Contoh kebijakan cuci tangan :

- Cuci tangan dilakukan dng hand rub dan hand wash
- Cuci tangan dilakukan pada five movement
- IPCN memantau kepatuhan cuci tangan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

NT
O
C H

KEBIJAKAN PPI

1. Semua unit kerja di rumah sakit harus

melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI).
2. Pelaksanaan PPI yang dimaksud sesuai regulasi
yg dikeluarkan oleh RS
3. Komite PPI dalam menyusun regulasi, wajib
mengacu Pedoman Manajerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan
Lainnya dan pedoman PPI
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEBIJAKAN PPI
4. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI)
langsung dibawah Diirektur Rumah Sakit
5. Komite PPI membawahi 5 Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (TPPI)
6. Komite dan Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan
kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya.
7. Untuk lancarnya kegiatan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, maka rumah sakit wajib memiliki IPCN (Infection
Komisi Akreditasi
Rumah
Sakit
Prevention and Control
Nurse)
purna
waktu.

PEDOMAN/PANDUAN YANG HARUS

DISUSUN

Pedoman PPI RS X acuan Pedoman PPI di RS dan fasilitas

yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging
Infectious d) 2011

Panduan survelance RS X acuan Pedoman surveilans

infeksi
Panduan manajerial PPI RS X - acuan Pedoman manajerial
PPI
Panduan CSSD acuan Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
di RS
Panduan PPI di ICU acuan Pedoman PPI di ICU
Panduan pengelolaan linen RS X acuan buku Manajemen
linen RS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

RUMAH
SAKIT

SPO

JUDUL
No Dokumen
Halaman
Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapkan
Direktur

Pengertia
n
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit
terkait

RUMAH
SAKIT

JUDUL
Prosedur pelayanan sterilisasi
sentral
No Dokumen
Halaman

SPO

Tanggal terbit

No. revisi

Ditetapkan
Direktur

Pengertia
n

Pelayanan sterilisasi sentral

adalah :.............

Tujuan

Sebagai acuan untuk menerapkan

langkah-langkah pelayanan sterilisasi
sentral

Kebijakan

Semua sterilisasi harus dilakukan di

CSSD

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PROFIL INDIKATOR
JUDUL
DIMENSI MUTU
TUJUAN
DEFINISI OPERASIONAL
FREKUENSI PENGUMPULAN
DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA (inklusi &
eksklusi)
STANDAR
PJ PENGUMPUL DATA/PIC
LUWI-PPI 2062013

Kejadian infeksi pasca operasi

Judul Kejadian infeksi pasca operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih
sesuai standar
Definisi Operasional : Infeksi pasca operasi adalah adanya
infeksi nosokomial pada semua kategori luka sayatan operasi
bersih yang dilaksanakan di rumah sakit yang ditandai oleh
rasa panas (kalor), kemerahan (color), pengerasan (tumor) dan
keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3 x 24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data
:tiap bulan
Periode Analisa : tiap bulan
Numerator : Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca
operasi dalam satu bulan
Denominator : Jumlah seluruh pasien yang dalam satu bulan
Sumber Data : Rekam medis
Standar : 1,5 %
Penanggung jawab Pengumpulan data : Ketua komite
medik/komite mutu/tim
mu
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

SISTEMATIKA PROGRAM

1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

4.

Kegiatan pokok & rincian kegiatan

5.

Cara melaksanakan kegiatan

6.

Sasaran

7.

Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan

8.

Evaluasi pelaksanaan kegiatan &

pelaporannya

9.

Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan

luwi-program pmkp

PROGRAM PPI
1.

Pendahuluan

2.

Latar belakang

3.

Tujuan umum & khusus

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

4. KEGIATAN & RINCIAN

KEGIATAN

Melaksanakan Surveilans PPI 6

Melakukan Investigasi outbreak PPI 6
Membuat Infection Control Risk Assessment (ICRA) PPI 6 EP 4,
PPI 7, PPI 7.1 sd PPI 7.5
Monitoring Sterilisasi di RS PPI 7.1
Monitoring Manajemen laundry dan linen PPI 7.1
Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use
Monitoring Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
Monitoring Penanganan pembuangan darah dan komponen
darah
Monitoring Area kamar mayat dan post mortem
Monitoring Pembuangan benda tajam dan jarum
Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
Monitoring penggunaan ruang Isolasi
Monitoring kepatuhan Hand hygiene
Diklat
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PROGRAM PPI
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan,
pelaporan & evaluasi
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PROGRAM PPI
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (jadwal) pelaksanaan
kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan &
pelaporannya
9. Pencatatan, pelaporan & evaluasi
kegiatan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH

Komisi Akreditasi Rumah Sakit