Identitas Pasien

Nama lengkap : Tn.BW

Jenis kelamin : Lakilaki

Tempat/Tgl lahir :

(27

Suku bangsa : Sunda

tahun)
Status perkawinan :

Agama : Islam

Menikah
Pekerjaan : Swasta

Alamat : : Sukamanah 13/05

teluk jambe

Pendidikan : SLTA

Tgl masuk RS : 03
Agustus 2016

Anamnesis
Diambil dari: Autoanamnesis
Tanggal : 03 Agustus 2016, Jam :
20.03
Keluhan Utama:
Luka tembak di paha kanan

Keluhan Tambahan
Luka tembak terasa nyeri

Riwayat Penyakit
Sekarang
Pasien laki-laki datang ke poli bedah dengan keluhan adanya
luka tembak pada paha kanan sejak 3 jam SMRS. Awalnya
kejadiannya, pasien mengatakan sedang bermain senapan
dengan temannya. Saat temannya sedang melakukan
setingan senapannya, pasien berjalan menuju ke arah
temannya tersebut. pasien lewat dari arah depan temannya
tersebut. tidak di sengaja temannya melepaskan peluru dari
senapan tersebut, sehingga mengenai paha kanan pasien.
jarak senapan dengan pasien kira-kira 7 meter.
Pasien mengatakan peluru menembus paha. Yang di rasakan
nyeri di daerah luka tembak, keluar darah. Mual tidak ada,
muntah tidak ada, pingsan tidak ada, demam tidak ada.

 Riwayat Penyakit Dahulu :

R pernah dirawat (-)
R hipertensi (-)
R DM (-)
R trauma (-)
Alergi obat (-)
R pernah operasi (-)

 Riwayat Kelahiran
di Rumah Sakit, Ditolong oleh: Dokter

Kehidupan Berkeluarga dan Perkawinan

Pasien belum menikah.

Kesulitan:
Pekerjaan : tidak ada
Keuangan : tidak ada
Keluarga : tidak ada

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari : 1-2x dalam sehari. Sekali makan 1 piring.
Variasi/hari : variasi makan setiap harinya bervariasi
Jumlah/hari : makan dalam jumlah yang cukup banyak.
Nafsu makan : baik

 Riwayat Imunisasi
(+) BCG
Campak

(+) DPT (+) Polio (+) Hep B (+)

Penyakit masa lampau

Penyakit terdahulu : Tidak ada
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak ada
Sistem saraf : Tidak ada
Sistem kardiovaskuler : Tidak ada
Sistem gastrointestinal: Tidak ada
Sistem urinarius : Tidak ada
Sistem genitalis : Tidak ada
Sistem musculoskeletal : Tidak ada

Riwayat keluarga
Umur

Jenis

Keadaan

Penyebab

(Tahun)

Kelamin

Kesehatan

Meninggal

68 tahun

Laki laki

Sehat

64 tahun

Perempuan

Sehat

66 tahun

Laki laki

Sehat

63 tahun

Perempuan

Sehat

Ayah

57 tahun

Laki-laki

Ibu

52 tahun

Adik

12 tahun

Hubungan
Kakek (dari
ayah)
Nenek (dari
ayah)
Kakek (dari
ibu)
Nenek (dari
ibu)

Sehat

Perempuan

Sehat

Perempuan

Sehat

Adakah Keluarga /Kerabat Yang

Menderita:
Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Jantung

Ginjal

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(-) Ekskoriasi

Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Nyeri pada
sinus

 Mata
(-) Merah (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret (-) Tinitus

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Gejala penyumbatan (-) Nyeri
(-) Gangguan penciuman (-) Sekret
(-)
Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing (foreign body)

 Mulut
(-) Bibir (-) Lidah (-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Thorax (Cor dan Pulmo)

(-) Sesak napas (-) Mengi (-) Batuk (-) Batuk
darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar-debar

 Abdomen (Lambung / Usus)

(-) Mual (-) Muntah (-) Diare (-)
Konstipasi
(-) Nyeri epigastrium (-) Nyeri kolik
(-) Tinja berdarah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

(-) Disuria (-) Nokturia (-) Hesistancy (-)
Urgency
(-) Kencing batu (-) Kolik (-) Hematuria
(-) Retensio urin

 Saraf dan Otot

(-) Riwayat trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri (-)
Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 63 kg
Berat tertinggi (Kg)
: 65 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 63 kg
Tetap (+) Naik (-) Turun (-)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Sedang
Kesadaran
Mentis

: Tampak Sakit
: Compos

Tanda-tanda Vital :
TD: 120/80 mmHg
N: 86x/menit

Suhu: 37C
RR: 18x/menit

 Kepala
: Normoenchepali,
ulkus (-)
Mata
: Anemis (-/-) , Ikterik
(-/-)
Telinga
: Dalam batas normal
Hidung
: Tidak tampak septum
deviasi,
sianosis (-), oedem (-)
Tenggorokan : Tidak tampak
hiperemis
Leher
: Tidak tampak
pembesaran KGB,
pembesaran
tiroid (-)

 Thorax:
Paru-paru
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Dalam batas normal
Palpasi : Teraba iktus cordis
Perkusi
: Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra

Batas kiri : ICS IV, 1 jari medial linea

sinistra.

midclavicula

Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-),

Murmur (-).

 Abdomen
Inspeksi : Dalam batas normal
Auskultasi: bising usus normal
Perkusi : timpani, CVA (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan ( - )
Hati : tidak teraba membesar
Limpa : tidak teraba membesar
Ginjal : tidak teraba

Alat kelamin dan Colok dubur

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

 Ekstremitas ( lengan dan tu

ngkai )
Tonus : Normotonus
Massa : Normal (normotrofi)
Sendi : Normal
Akral hangat, edema (-), cyanosis (-),
sensori baik, motorik (+5)

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

Positif

Positif

Bisep

Positif

Positif

Trisep

Positif

Positif

Patela

Positif

Positif

Achiles

Positif

Positif

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Status Lokalis
Regio femoralis
Look: Terdapat sebuah luka tembak
berbentuk
lingkaran dengan
diameter 0,5 cm, diregio
femoralis
1/3 proximal dextra. Batas tegas,
tepi rata, tampak kemerahan.
Feel : Nyeri tekan pada daerah daerah
luka, teraba
hangat, bengkak.
Move: tidak ada keterbatasan dalam
melakukan gerakan.

Pemeriksaan penunjang

Resume
Dari hasil pemeriksaan didapatkan pasien laki-laki
27 tahun dengan keluhan terdapat luka tembak di
paha kanan sejak 3 jam SMRS. Hasil pemeriksaan
fisik didapatkan tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan fisik umum juga dalam
batas normal. dari hasil pemeriksaan status lokalis
bedah pada regio femoralis didapatkan, Terdapat
sebuah luka tembak berbentuk lingkaran dengan
diameter 0,5 cm, diregio femoralis 1/3 proximal
dextra. Batas tegas, tepi rata, tampak kemerahan.
Dari hasil radiologi tampak corpus alienum di regio
femoralis 1/3 proximal dextra, bagian medial.

Diagnosis Kerja
Vulnus Sclopetarium
Dasar diagnosis : sebuah luka akibat
tembakan, berbentuk lingkaran dengan
diameter 0,5 cm, diregio femoralis 1/3
proximal dextra.

Penatalaksanaan
Medikamentosa:
Analgetik:

Non medikamentosa :
Rujuk ke spesialis Bedah
Ekstraksi corpus alienum

Prognosis
Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : bonam
Ad sanationam : bonam

Tinjauan pustaka
Luka tembak adalah luka penetrasi
yg disebabkan oleh anak peluru

 Luka tembak
Luka tembak masuk
Luka tembak keluar

No

Luka Tembak Masuk

1.

Ukurannya

kecil,

Luka Tembak Keluar

karena

peluru Ukurannya lebih besar dan lebih tidak

menembus kulit seperti bor dengan teratur

kecepatan tinggi

dibandingkan

masuk,
berkurang

2.

Pinggiran
dalam

luka

karena

melekuk
peluru

ke

sehingga

peluru

menyebabkan

menembus peluru menuju keluar

3.
4.

Pakaian

ke

kecepatan

tembak

robekan jaringan
arah Pinggiran luka melekuk keluar karena

kulit dari luar

Pinggiran luka mengalami abrasi
masuk

karena

luka

dalam

Pinggiran luka tidak mengalami abrasi

luka, Tidak ada

dibawa oleh peluru yang masuk

5.

Pada

luka

bisa

tampak

hitam, Tidak ada

terbakar, kelim tattoo, atau jelaga

6.

Pada

tulang

tengkorak,

pinggiran Tampak seperti gambaran mirip kerucut

luka teratur bentuknya

7.

Bisa tampak berwarna merah terang Tidak ada

akibat adanya zat karbon monoksida

8.

Di

sekitar

ekimosis

luka

tampak

kelim Tidak ada

Pemeriksaan penunjang
Xray:
Untuk melihat apakah peluru atau bagianbagian dari peliru masih ada didalam tubuh
Untuk mementukan letak peluru
Untuk menentukan letak dari fragmenfragmen kecil dari peluru yang ditinggalkan
didalam tubuh sehingga dapat dikeluarkan
Untuk mengidentifikasi jenis amunisi dan
senjata yang digunakan
Untuk mendokumentasikan arah peluru

Penatalaksanaan
Rujuk ke dokter bedah
Ekstraksi corpus alienum