Status Obstetri

Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 20 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jalan pesisir, sumber asih probolinggo
Agama : Islam
Suku : Madura
Pendidikan : SMA
MRS
: 15-12-2016 / pukul 18.47

Anamnesa
KU

: Kenceng-kenceng ingin melahirkan

RPS

: Pasien mengeluh mulai kenceng-kenceng

sejak hari selasa pukul 05.00 pagi (13/12/16),
kenceng-kenceng dirasakan tiap 2 kali dalam
sehari kurang dari lima menit, dirasakan di
perut bagian bawah tidak menjalar ke
pinggang, lalu hari rabu pukul 04.00 sore
(14/12/16) pasien merasakan kencengkenceng 2 kali dalam sehari kurang dari 5
menit , keluar lendir, darah ngeflek sedikit,
tidak ada keluar air. Lalu hari kamis sore pukul
16.30 (15/12/2016) di bawa ke bidan lalu bidan
merujuk ke IGD RS Moch Saleh Probolinggo
karena dan sudah lewat bulan.

Anamnesa Obstetrik
Gerakan anak terasa pada : bulan ke-4
Riwayat Perkawinan : Bersuami 1 kali lamanya 1 tahun
Riwayat Reproduksi : menarche umur 12 tahun,Haid
Teratur, siklus 28 hari, selama 7 hari
Riwayat penyakit yang pernah diderita : HT (-), DM (-),
Asma (-)
Riwayat penyakit keluarga : HT (-), DM (-), Asma (-)
Alergi : obat (-) makanan (-)
HPHT : 28-02-2016
TP : 7-12-2016

Status Interna
KU

: Cukup

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign
Tensi : 120/80 mmHg
Suhu : 36,6 C
Nadi
: 88 kali/menit
RR
: 20 kali/menit
Kepala/Leher : a/i/c/d +/-/-/-, PCH (-), pembesaran KGB (-), Struma (-)
Thorax : Simetris (+), Retraksi (-)
Cor : S1S2 tunggal reguler
Pulmo : Vesikuler/vesikuler , Wh-/- Rh -/Abd : BU (+)
Ekts : Akral hangat, CRT < 2 detik, edem -/-

Status Obstetrik
Muka : Chloasma gravidarum (-), exopthalmus (-)
Leher : Struma (-)
Thorax :
Mammae : Membesar (+), Hiperpigmentasi (+), Colostrum (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Membesar (+), Striae gravidarum (+), Nampak
gerakan anak (+)
Palpasi :
Leopold I : TFU : 30 cm, Teraba lunak kesan bokong
Leopold II : Teraba panjang dan keras kesan punggung di kanan
Leopold III : Teraba bulat keras melenting kesan kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
His : 1.10. 20

 Hasil VT di IGD :
Pembukaan 2cm
Effacement 25%
Ketuban (+)
Presentasi kepala
Promontorium tidak teraba
Pervag lendir (+) darah (+)
H-1
USG 4 kali

Diagnosa
G1 P0000 Ab0 hamil Uk. 41-42 minggu,
inpartu kala 1 fase laten + kalsifikasi
plasenta grade 2 Janin tunggal hidup
presentasi kepala

Planning
Konsul dr. Aminuddin, Sp. OG dari IGD:
Infus RL 500 CC
Observasi Kaber
Oxytocine drip

Observasi
Tgl/ja
m

His
DJJ
dalam
10 menit

Tensi

Suh Nadi/R
u
R

VT

Assesment
+ Planning

1.10.20

130/90

36,
5

Pembuk
aan 2
cm,
ketuban
(+), H1,
present
asi
kepala

GI P000 Ab0
hamil uk
41-42
minggu
inpartu kala
1fase laten
janin
tunggal
hidup
presentasi
kepala

15/12/1
6
140

19.40

1.10.20
20.40

148

130/90

83/24

84/22
36,

Infus RL
500cc
20tpm

Tgl/ja
m

His
dalam
10
menit

22.40
23.40

DJJ

Ten
si

Suhu Nad VT
i/R
R

2.10.25 10

120
/80

36,8

82/
24

2.10.25 140

120
/80

36,8

82/
24

Assesment +
Planning

Injeksi
cefotaxime 1
gr / drip dalam
pz 100 cc

 Diagnosa : G1 P0000 AbO Uk41-42

minggu inpartu kala I fase laten +
kalsifikasi plasenta grade II/ janin tunggal
hidup presentasi kepala