Modul 10

TB RESISTAN OBAT (TB

RO)
PADA ANAK
 DEFINISI
Mono resistan Resistan thd salah satu OAT lini
(TB MR) pertama
Poli resistan Resistan thd lebih dari satu jenis
(TB PR) OAT lini pertama selain Isoniazid
dan Rifampisin
Resistan Resistan terhadap Rifampisin
Rifampisin (TB dengan atau tanpa resistensi
RR) terhadap OAT lain
Multi drug Resistan Isoniazid dan Rifampisin
resistan (TB MDR)
Extensive drug TB MDR yang juga resistan
resistan (TB XDR) terhadap:
-salah satu OAT golongan
fluorokuinolon dan
-minimal salah satu dari OAT lini
 TB RO: Mekanisme

TB RO didapat
Wild M. TB strain
Akibat mutasi:
Spontaneous mutation
Spontan
Strains with genetic
akibat terapi tidak drug resistance
adekuat Selection:
inadequate
TB RO Primer treatment

Terinfeksi (tertular) Acquired drug resistance

Mtb resisten Transmission

Primary drug resistance

 Global Drug-Resistant TB:
How Bad Is It?
Estimated MDR TB cases:
2000: 272,906 (1.1%)
2004: 424,203 (4.3%)
2012: 630,000 (5.3%)
3.6% of all new cases of TB
43% of persons with previously
treated TB

China, India, and Russian Federation

account for 62% of the MDR burden
WHO. 2013. Update on MDR-TB. ; CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013;62:1-12.
4
Wells CD. Curr Infect Dis Rep. 2010;12:192-197.
ERUSSIANFEDERATION
ESTIMATEDNUMBEROFMDR-TBCASESAMONGNOTIFIEDTBPATIENTS, 2013

Estimated MDR-TB cases

0199
2001999
200019 999
20 00049 999
50 000
No data
Not applicable

WHO. 2013. Surveillance of drug resistance in tuber

Penyebab peningkatan
kasus TBRO

Pengobatan TB suboptimal
Ketaatan minum OAT yang jelek
Pemilihan regimen OAT yang salah oleh
dokter
Peningkatan kasus HIV
Tahun 2005: hanya ~2% dari kasus TBRO
yang diterapi dengan OAT lini kedua
(Global Plan to Stop TB 2006-2015)

6
 Gambaran Situasi TB RO di Indonesia
Penemuan Kasus Hasil Pengobatan
Masih
Provinsi Pengoba
Konf Defau Meningg Dalam
Suspek Pasien Sembuh tan Gagal Pindah Other
rm lt al Pengoba
Lengkap
tan
Aceh 165 23 13
Sumatera
Utara 738 132 122 0 0 21 0 21 0 1 79
Riau 402 39 30 0 0 8 0 2 0 0 20
Kepulauan
Riau 364 23 13 0 0 0 0 1 0 0 12
Sumatera
Barat 324 44 42 0 0 1 0 8 1 1 31
Sumatera
Selatan 244 81 33 0 0 2 0 5 0 6 20
Bangka
Belitung 138 31 25 0 0 1 0 5 0 0 19
Jambi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bengkulu 64 10 6 0 0 2 0 0 0 0 4
Lampung 213 21 14 0 0 2 0 2 0 1 9
Banten 25 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DKI Jakarta 3173 324 359 1 0 86 11 32 0 1 226
Jawa Barat 2264 314 264 0 0 49 8 33 0 13 161
Jawa
Tengah 1502 207 161 0 0 29 0 33 0 0 99
Jawa Timur 2797 283 214 0 0 68 3 22 0 0 121
DIY 237 21 14 0 0 0 0 3 0 0 11
 Gambaran Situasi TB RO di Indonesia
Penemuan Kasus
(2) Hasil Pengobatan
Masih
Provinsi Pengoba
Konfr Defaul Mening Dalam
Suspek Pasien Sembuh tan Gagal Pindah Other
m t gal Pengobat
Lengkap
an
Bali 471 15 15 0 0 6 0 3 0 0 6
NTB 139 8 2 0 0 1 0 0 0 0 1
NTT 99 5 3 0 0 2 0 1 0 0 0
Kalimantan
Barat 119 36 21 0 0 2 0 3 0 0 16
Kalimantan
Tengah 35 7 7 0 0 0 0 0 0 0 7
Kalimantan
Selatan 37 7 5 0 0 0 0 1 0 0 4
Kalimantan
Timur 95 30 33 0 0 5 0 3 0 1 24
Kalimantan
Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sulawesi
Utara 140 35 30 0 0 10 0 2 0 0 18
Sulawesi
Tengah 145 22 11 0 0 2 0 1 0 0 8
Sulawesi
Tenggara 130 8 11 0 0 4 0 3 0 0 4
Sulawesi
Selatan 918 91 100 0 0 25 0 11 1 0 63
Sulawesi
Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gorontalo 2 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0
Maluku 275 25 8 0 0 1 0 0 0 1 6
Maluku Utara 30 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Papua 179 39 18 0 0 1 0 2 0 1 14
Epidemiologi TB RO pada anak
Data global sangat terbatas
WHO 2012: hanya 35 dari 85 negara yang
melaporkan kasus TB RO melaporkan kasus
anak (<15 tahun)

TB RO sering terjadi pada anak di lokasi

dimana kasus TB RO dewasa banyak

Terutama karena penularan dari sumber

penularan TB RO
 97 penelitian
Dari 8382 anak dengan TB, 348 (4%) adalah
TB RO

Lancet 2014; 383: 157279

 Indonesia
Ranking ke 8 dari 27 negara dengan
kasus TBRO tinggi
Jumlah kasus: 6.900
TB RO pada anak:
Yogyakarta: 2
DKI: 6
Jawa Timur: 2
Jawa Barat: 3
Medan : 1
Papua: 1
DIAGNOSIS
Kriteria Terduga TB RO Pada Anak
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria
berikut:
1.Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya
2.Kontak erat dengan pasien TB RO (bisa kontak
serumah, di sekolah, di tempat penitipan anak, dsb)
3.Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat
TB, gagal pengobatan TB atau tidak patuh dalam
pengobatan TB
4.Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan
dahak dan atau kultur yang masih positif, gejala
tidak membaik atau tidak ada penambahan berat
badan) setelah pengobatan dengan OAT lini pertama
selama 2-3 bulan
5.Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap
pemberian OAT
 Alur Diagnosis TB RO Pada Anak
TERDUGA TB RO ANAK

Pemeriksaan TCM TB

TB resisten rifampisin TB sensitif rifampisin MTB not detected

Pengobatan TB OAT RHZE Kondisi klinis stabil Kondisi klinis

MDR standar tanpa ada tidak stabila)
Lakukan biakan dan kegawatan atau ada
gejala TB
uji kepekaan obat
berat b)
Observasi gejala klinis
Pertimbangkan
Sesuaikan paduan pengobatan
OAT berdasarkan secara empirisc)
Gejala menetap
hasil uji kepekaan Lakukan biakan
obat dan uji
kepekaan obat
 Alur Diagnosis TB RO Pada
Anak
Catatan:
a) suhu > 40 C, hipoksia, distress respirasi,

hemoptysis, gizi buruk, kejang, penurunan

kesadaran,
b) TB meningitis, TB milier

c) pemberian terapi secara empiris harus

didiskusikan dan diputuskan oleh Tim Ahli Klinis

TB RO anak. Regimen terapi empiris
disesuaikan dengan pola resistensi dari kasus
indeks penularannya
 Pemeriksaan penunjang
Baku emas: Kultur
Solid-media assays: hasil 3-6 minggu
Automated liquid culture systems:
Hasil 1-2 minggu

Tes cepat molekular:

Xpert TB/RIF : resiten Rifampicin
Line-probe assays (eg, Hain
GenoType): resisten INH dan Rifampicin
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes
Cepat Molekuler (TCM) TB
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes
Cepat Molekuler (TCM) TB (2)
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes Cepat
Molekuler (TCM) TB (3)
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes
Cepat Molekuler (TCM) TB (4)
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes
Cepat Molekuler (TCM) TB (5)
PENGOBATAN
 Prinsip penatalaksanaan TB
RO pada anak
Paduan dan dosis OAT TB RO sama dengan
pasien TB RO dewasa
Semua obat diberikan setiap hari dengan
pengawasan langsung petugas kesehatan
Vit B6 untuk yg mendapatkan Sikloserin
Dosis tinggi jika memungkinkan
Dosis disesuaikan dengan kenaikan berat
badan
Dukungan, konseling dan edukasi
 Paduan obat TB RO
a. Anak dengan TB RO terkonfrmasi:
berdasarkan hasil uji kepekaan obat anak
tersebut
b. Terapi empiris TB RO :
Jika kontak erat kasus TB RO : sesuai
dengan hasil uji kepekaan obat kasus
indeks (sumber penularan)
Jika kontak dengan kasus TB RO tidak
jelas dan/atau anak gagal terapi OAT lini 1
: diasumsikan resistan terhadap rifampicin
dan INH
 OAT UNTUK TB RO
Grou Klasifkasi Obat
p
1 OAT lini Isoniazid, rifampicin,
pertama ethambutol, pirazinamide
2 OAT injeksi kanamycine, amikasin,
streptomicine, capreomycine
3 Fluoroquinolone - ciprofloxacin, ofloxacin,
s levofloxacin, moxifloxacin
4 Bakteriostatik ethionamid, cycloserin, para-
lini kedua aminosalicylic acid
(prothionamid, thioacetazon,
terisadon)
5 Obat yang clofasamin,
belum terbukti amoxicillin/clavulanat,
 WHO 2016
Group Obat
Group A levofloxacin, moxifloxacin,
gatifloxacin
Group B amikacin, capreomycin, kanamycin,
(streptomycin)
Group C ethionamide (or prothionamide),
cycloserine (or terizidone), linezolid,
clofazimine
Group D1 Pirazinamid
Ethambutol
Group D2 bedaquiline, delamanid
Group D3 p-aminosalicylic acid, imipenem
cilastatin, meropenem, amoxicillin
clavulanate, (thioacetazone).
 OBAT & DOSIS KETERANGAN
Isoniazid (H): 15 20 mg/kg
Rifampisin (R): 10 20 mg/kg
Ethambutol (E): 15 25 mg/kg
Pirazinamid (Z): 30 40 mg/kg
Streptomisin (S): 20 40 mg/kg Maks 1000 mg
Amikasin (Am): 15 30 mg/kg Maks 1000 mg
Kanamisin (Km): 15 30 mg/kg Maks 1000 mg
Maks 1000 mg
Kapreomisin (Cm): 15 30 mg/kg
Levofloksasin (Lfx): 7,5 10 mg/kg Anak < 5 tahun: 2 x/hari ; > 5 th:
Moksifloksasin (Mfx): 7,5 10 mg/kg 1x/hari
Ofloksasin (Ofx): 15 20 mg/kg Tidak direkomendasikan pada anak
dengan berat badan < 14 kg
Etionamide (Eto): 15 20 mg/kg Sikloserin dapat dilarutkan dengan
Protionamid(Pto): 15 20 mg/kg aqua 10 ml
Sikloserin (Cs): 10 20 mg/kg
Terizidon (Trd): 10 20 mg/kg
Para amino salisilat (PAS): 200 300
mg/kg
Clofazimin(Cfz) :1 mg/kg maks 200 mg
Linezolid (Lzd) : 10 mg/kg/dose maks 600 mg
3x/hari ditambah Vit. B6
maks 4000 mg amoksisilin dan 500
Amoksilin/Asam
mg klavulanat
Klavulanat(Amx/Clv) : 80 mg/kg maks 1000 mg
 PADUAN OBAT TB MDR
TB MDR
terdiagnosis
Gunakan OAT
Gol 1 yang sensitif
Tambahkan 1 OAT
Gol 2 (OAT injeksi)
Tambahkan 1 OAT
Gol 3
Tambahkan OAT
Gol 4 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Tambahkan OAT
Gol 5 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Pyrazinamide (Z)
Etambutol (E)
Kanamisin (Km)
Kapreomisin (Cm)
Levofloksasin (Lfx)
Etionamide (Eto)
Sikloserin (Cs)
Para Amino Salisilat (PAS)
Sodium PAS (PAS Na)
INH dosis tinggi
Clofazimin (Cfz)
Linezolid (Lzd)
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
 CONTOH PEMILIHAN OAT
Seorang anak dengan TB RO resistan terhadap INH dan
Rifampisin terkonfirmasi dengan TCM dan uji kepekaan

Gunakan OAT Pyrazinamide (Z)

Gol 1 yang sensitif Etambuthol (E) Z dan E

Tambahkan 1 OAT Kanamisin (Km)

Km
Gol 2 (OAT injeksi) Kapreomisin (Cm)

Tambahkan 1 OAT Levofloksasin (Lfx)

Lfx
Gol 3

Etionamide (Eto)
Tambahkan OAT Sikloserin (Cs)
Gol 4 sampai didapatkan 4 OAT lini Eto & Cs
Para Amino Salisilat (PAS)
kedua yg tidak resistan Sodium PAS (PAS Na)

INH dosis tinggi

Clofazimin (Cfz)
Tambahkan OAT Linezolid (Lzd)
Km Lfx - Eto Cs Z - E / Eto Lfx Cs
Gol 5 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Z-E Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
 PADUAN OBAT TB MDR
TB MDR
terdiagnosis

1 obat group A Levofloksasin (Lfx)

1 obat group B Kanamisin (Km)

Kapreomisin (Cm)

Etionamide (Eto)
2 obat group C Sikloserin (Cs)
Para Amino Salisilat (PAS)
Sodium PAS (PAS Na)

Group D1 Pyrazinamide (Z)

Etambutol (E)

INH dosis tinggi

Tambahkan group D2/D3
sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Clofazimin (Cfz)
Linezolid (Lzd)
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
 Lama Terapi
Durasi pengobatan yang optimal pada anak
belum diketahui
TB RO dg lesi paru/kavitas luas: seperti pada
dewasa
(+ 18 bulan setelah konversi)
TB RO primer, non kavitas, kultur negatif: 12
-15 bulan
Regimen konvensional: 18 24 bulan
Fase Intensif: 8 bulan
Fase lanjutan:
sampai dengan 18-24 bulan
Tanpa obat injeksi
 Short term regimen
Fase intensif (4 bulan maks 6 bulan)
gatifloxacin (or moxifloxacin), kanamycin,
prothionamide, clofazimine, high-dose
isoniazid, pyrazinamide and ethambutol.

Fase lanjutan (5 bulan):

gatifloxacin (or moxifloxacin), clofazimine,
pyrazinamide and ethambutol
Pemantauan Pengobatan pada pasien
TB RO anak
Bulan pengobatan
Pemantauan 1 1 1 1 1
0 1 2 3 4 5 6 8
0 2 4 6 8
Evaluasi utama
Pemeriksaan apusan
Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2
dahak dan biakan
bulan pada tahap lanjutan
dahak
Evaluasi penunjang
Konversi apusan dahak dan
Evaluasi klinis Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau
biakan merupakan indikator
(termasuk BB) lengkap
utama kemajuan pengobatan.
Uji kepekaan obat Berdasarkan indikasi
Foto toraks Defnisi konversi adalah jika

Ureum, kreatinin, serum
pemeriksaan
biakan 3 (tiga) kali
elektrolit berurutan menunjukkan hasil
EKG negatif. Setiap 3 bulan sekali
Thyroid Stimulating

Hormone (TSH)
Enzim hepar (SGOT,

SGPT)
Tes kehamilan Berdasarkan indikasi
Tata Laksana Anak TB MDR pada anak
dengan HIV
Prinsip sama dengan pengobatan TB RO pada anak tanpa HIV
Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan TB RO pada
anak dengan HIV :
Prognosis lebih buruk
Efek samping obat lebih sering terjadi
Jika anak belum mendapatkan ARV maka ARV mulai
diberikan minimal 2 minggu setelah pemberian obat TB RO.
Jika anak sudah diberikan ARV maka obat TB RO segera
diberikan
Waspadai Sindroma Pulih Imun (SPI)
Hindarkan bila mungkin, atau monitor ketat :
D4T
Kombinasi efavirens dan sikloserin /terizidon
Kombinasi tenofovir dan obat MDR TB injeksi
Challenges
Absence of child-friendly
drugs and dosages
Difficult to accurately
11-month-old
Morning tablets
break
MDR-TB Rx tablets to correct
dosage
Difficult to
Unpalatable
accurately
break tablets
Number of pills
to correct dosage.
Also receives
Duration of treatment
an injectable

Adherence

J.A. Seddon et al. Tuberculosis 2012; 92: 9-17

 Adverse Effects of MDR-TB
Drugs
Drug Toxicities and Adverse Effects
Ethambutol Visual acuity, color vision
Pyrazinamide Hepatotoxicity
Isoniazid Neurologic effects, hepatotoxicity
Injectables Vestibular, renal toxicity, hearing loss
Fluoroquinolones GI, CNS, cardiac toxicities, tendinopathy
Cycloserine/terizid CNS toxicity, behavioral changes
one
Ethionamide GI toxicity, hypothyroidism
PAS GI toxicity, hypothyroidism, osteoarticular
pain.
Clofazimine Changes in skin and ocular pigmentation, GI
effects
Linezolid Thrombocytopenia, neutropenia,
Aurum Institute. Managing TB in a new era of diagnostics. 2012.
neuropathy, metallic taste
 Treatment outcomes

Treatment success
Mortality
 INVESTIGASI
KONTAK &
PENGOBATAN
PENCEGAHAN TB RO
 Anak yang berkontak
Alur dengan Kasus Indeks TB RO
investiga
Gejala TB
si kontak
pasien TB Satu atau lebih gejala Tidak ada gejala

RO Pemeriksaan TCM

Mtb Mtb Sensitif Mtb

Resistan Rifampisin Negatif
Rifampisin (SR)
(RR)
Foto toraks, uji tuberkulin

TB (+) TB (-)

Pengobatan
Observasi
pencegahan
OAT RHZE,
Tatalaksana OAT lini
konfirmasi ulang
TB RO Anak pertama setelah 2 bulan
 Investigasi Kontak pada Anak Kontak
dengan
Pasien TB RO

1. Kasus indeks adalah pasien TB RO

2. Anak yang berkontak dengan pasien TB RO dirujuk
ke spesialis anak untuk pemeriksaan lebih lanjut,
sbb :
a. Jika kontak bergejala, periksa sputum atau spesimen
lain dengan Tes Cepat Molekuler (TCM).
b. Pengobatan TB sesuai hasil pemeriksaan uji
kepekaan obat anak atau hasil uji kepekaan obat
kasus indeks.
c. Jika anak terbukti tidak sakit TB, tentukan
observasi atau pengobatan pencegahan.
Investigasi Kontak pada Anak Kontak
dengan
Pasien TB RO

d. Pengobatan pencegahan untuk anak

idealnya berdasarkan resistensi OAT kasus
indeks. Paduan yang dapat diberikan
adalah Levofloxacin dan Etambutol
selama 6 - 9 bulan.

e. Anak yang tidak bergejala baik yang

mendapatkan maupun yang tidak
mendapatkan pengobatan pencegahan
harus diobservasi setiap bulan selama
2 tahun.
 Many things we need can wait.
The Child cannot.
Right now is the time his bones are being formed,
his blood is being made
and his senses are being developed.
To him we cannot answer Tomorrow.
His name is Today.

- Gabriela Mistral -