CURRICULUM VITAE

NAMA : DR.dr.M.ZAFRULLAH ,SP.BS (K)

TEMPAT TGL.LAHIR : 20 OKTOBER 1957
ALAMAT :JL.MIJIL NO.6 BANDUNG
DOKTER UMUM FKUP 1985
BEDAH SARAF FKUP 1996
DOKTOR BEDAH SARAF FKUP 2010
JABATAN : KEPALA/KPS DEPARTEMEN
B.SARAF FKUP BDG
MANAJEMEN CEDERA KEPALA
AKUT:
EPIDURAL HEMATOM &
FRAKTUR DEPRES CALVARIA

Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K)

Departemen Bedah Saraf
Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung
PENDAHULUAN
Cedera apapun yang terjadi pada kepala
(scalp, tulang calvaria, & otak) akibat
trauma
Pemeriksaan rontgen polos kepala dan
secara klinis ditemukan adanya fraktur
pada tulang kalvaria (Brookes et al.,
1990).
 Amerika Serikat : 200 kasus / 100.000
penduduk setiap tahunnya
Indonesia : 1,2 juta kasus setiap tahunnya
(BPS Indonesia, 2008).
Angka kematian akibat trauma kepala
100.000/tahun.
Kecelakaan lalu lintas (50%) : penyebab
utama trauma kepala.
 Traumatic Brain Injury : primer dan
sekunder.
Primer : gangguan anatomi & fisiologi
Sekunder : hipotensi, hipoxia, asidosis,
edema, dll
Cedera sekunder : komplikasi dari cedera
primer.
 Fraktur kalvaria trauma kepala.
Diskontinuitas tulang kalvaria.
Fraktur kalvaria :
fraktur linier
fraktur depres
fraktur diastase
fraktur basis
Tulang Kepala
Menutupi otak yang bentuknya ireguler
Tempat dari beberapa indera tubuh
Tempat masuknya dunia luar ke dalam
saluran pernafasan & pencernaan.
Calvaria dan tulang wajah.
Calvaria : os. frontal, parietal, temporal,
sphenoid, dan occipital.
Tulang wajah : os nasal, maksila,
mandibula, zygomatik.
Scalp
Kulit (Skin)
Jaringan ikat (Connective tissue)
Aponeurosis epicranialis (Aponeurosis
epicranialis)
Jaringan areolar longgar (Loose areolar
tissue)
Pericranium (Pericranium).
Meningen & Cairan
Cerebrospinal
3 buah selaput otak :
Duramater
Arachnoid
Piamater.
Fungsi : melindungi otak dari trauma.
Arteri pd duramater terutama arteri
meningeal media seringkali robek
apabila terjadi fraktur pada tulang.
 Cairan cerebrospinalis diproduksi oleh
pleksus khoroideus 30ml/jam.

Ventrikel lateralis foramen Monroe

(foramen interventricularis) ventrikel III
ductus Mesencephalic (aquaductus
Sylvius) ventrikel IV foramen Luscha
dan foramen Magendie hemisfer cerebri
dan medula spinalis
Otak
Cerebral hemispheres (lobus frontalis,
parietalis, temporalis, & occipitalis)
Diencephalon (thalamus, hypothalamus,
epithalamus, & subthalamus)
Midbrain
Pons
Medulla oblongata
Cerebellum
Tekanan Intra Kranial
Normal : 4-14 mmHg.
Tekanan intrakranial
diatas 20mmHg :
kerusakan otak.
Doktrin Monro-Kellie.
Isi kavitas kranial :
otak, darah, & cairan
cerebrospinal.
Doktrin Monro-Kellie
Kompliance Otak : Tekanan Intrakranial
~ Volume Intrakranial.
 TTIK kerusakan otak.
Lesi massa fokal pergeseran garis
tengah dan herniasi otak.
4 macam herniasi otak :
1. herniasi subfalcine
2. herniasi uncal
3. herniasi transtentorial
4. herniasi tonsillar
 Tekanan perfusi otak : pertukaran oksigen dan
nutrisi dari pembuluh darah ke jaringan otak.

Tekanan Perfusi Otak =

Tekanan Arteri Rata-Rata Tekanan Intrakranial.

Tekanan intrakranial > 30 mmHg

Tekanan arteri rata-rata < 90 mmHg
Tekanan perfusi otak < 50 mmHg

Morbiditas dari penderita.
Herniasi Otak
PATOFISIOLOGI CEDERA
OTAK
Cedera otak primer : iskemia & berbagai
perubahan fisiologis & metabolik akibat
langsung trauma.

Cedera otak sekunder dapat terjadi sesaat

setelah trauma terjadi atau sebagai akibat
dari cedera otak primernya tersebut.
 Cedera otak primer

Insult sekunder

Cedera otak sekunder.

Mencegah terjadinya cedera otak sekunder.

Biomekanika Fisik Cedera
Kepala
Kekuatan :
Gaya kontak : kontusio / laserasi pada
scalp, fraktur tulang tengkorak, & kontusio
serebri pd tempat tumbukan.
Gaya inert : translasional, rotasional atau
angular akselerasi / deselerasi.
Mekanisme Cedera Otak
Primer
Tanpa Benturan / Guncangan / Non Impact
/ Gaya Inert
Fenomena gerak : Akselerasi Deselerasi
menyebabkan translasi, rotasi, atau
angulasi.
 Benturan / Impact / Gaya Kontak
Perubahan Tekanan : coup vs contra coup.
Coup : benturan langsung pada tulang kepala.
Contra coup : berlawanan dengan benturan.
o Gelombang kejut (shockwave) :
o Coup
o Contra coup
o Intermediate coup.

o Fokal = terbatas / terlokalisis

o Difus = tersebar
o Fenomena kontak/gerak :
- Gaya kompresi
- Gaya tarikan (tensile)
- Gaya menggunting (shear)

Cedera akson saja = tidak tampak secara

visual

Cedera Akson + Pembuluh Darah

Ekstravasasi Eritrosit

Petechia
Perdarahan
Mekanisme Cedera Otak
Sekunder
Aliran darah otak normal : 50-55 ml/100
gram otak per menit.
Trauma : aliran darah ke otak 25-35
ml/100g otak per menit.
Aliran darah otak normal = tekanan arteri
rata-rata 50-150 mmHg.
Aliran darah otak Autoregulasi tekanan
darah & Autoregulasi metabolik.
 Trauma : MAP 50 / > 150 mmHg

autoregulasi tidak berfungsi

aliran darah otak ~ tekanan perfusi otak

pressure-passive flow.

50 mmHg : iskemia.
>150 mmHg : tekanan tinggi intrakranial.
Mediator-mediator kimiawi
pada Cedera Otak
Sekunder
Asam amino eksitatorik, glutamat dan
aspartat pembengkakan, vakuolisasi, &
kematian sel.

3 jenis reseptor asam amino eksitatori :

1. Kainate / - amino-3-hydroxy-5-methyl-4-
isoxazole propionate (AMPA-KA)
2. N-methyl-D-Aspartate (NMDA)

3. asam amino eksitatorik metabotropik.

 Mekanisme kerja :
Penurunan kadar kalium intraselular
Peningkatan kadar natrium intraselular
Influks dari kalsium bebas
Aktivasi fosfolipase C pembentukan
inositol trifosfat & diasilgliserol intraselular.
 Asetilkolin, katekolamin, dopamin, &
serotonin.
Peningkatan kadar asetilkolin : hilangnya
kesadaran.
Kadar serotonin yang tinggi : rendahnya
penggunaan glukosa oleh sel-sel otak.

Proses transmisi sinyal antar sinaps.
Sitokin : interleukin (IL-1 , IL-6) TNF.

Meningkatkan respon inflamasi

Cedera otak sekunder.
 Asam amino eksitatorik, sitokin, dan
neurotransmiter pembengkakan otak.
3 macam :
1. edema vasogenik (open barrier
edema)
2. edema sitotoksik (closed barrier
edema)
3. edema interstitial.
Kerusakan Autoregulasi Metabolik pada Cedera Otak Sekunder
(Kegagalan Pompa Na-K effluks K & influks Na + H2O : edema
sitotoksik ; Influks Ca bebas peningkatan radikal bebas)
EPIDURAL HEMATOMA

EDH : suatu akumulasi darah antara tabula

interna tulang kalvaria dan duramater
yang disebabkan oleh trauma kepala.

85-95% pasien, EDH ~ fraktur tulang

kalvaria.
Patofisiologi
70-80% EDH : regio temporoparietal,
sumber perdarahan arteri meningeal media.
EDH menekan nervus kranialis III
dilatasi pupil ipsilateral dan hemiparesis
kontralateral
EDH :
akut : < 48 jam
subakut : terjadi dalam 2-13 hari
kronis : > 13 hari
Anamnesis
Adanya riwayat

trauma
Penurunan

kesadaran
Lucid interval

Nyeri kepala hebat

Muntah-muntah

Kejang-kejang
2 fase gangguan kesadaran :
Gangguan kesadaran awal

dapat ringan atau berat, tergantung

berat / ringan cedera yang diderita, arah
dan mekanika trauma, bahkan mungkin
tanpa gangguan kesadaran awal.
Gangguan kesadaran akibat kompresi otak

oleh massa hematoma.

Atas dasar dua hal tersebut maka terdapat
beberapa variasi :
Pemeriksaan fisik
Cushing respon : hipertensi, bradikardia,

dan bradipnea
GCS menurun

Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada

tempat cedera
Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau

bilateral akibat tekanan tinggi intrakranial

atau terjadi herniasi otak.
Triad klasik herniasi transtentorial : koma,

pupil dilatasi & refleks cahaya negatif,

postural deserebrasi.
Hemiplegi kontralateral

Refleks patologis positif

Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen kepala

CT-Scan kepala
Pengobatan
Medikamentosa (konservatif) atau secara
oepratif.
EDH diterapi secara medikamentosa :
ukuran kurang dari 1 cm ketebalannya
volume massa EDH kurang dari 25 cc dan
tidak terdapat defisit neurologis/herniasi
otak
EDH yang terjadi bersifat subakut atau
kronis dengan tidak adanya gejala defisit
neurologis/ tanda-tanda herniasi otak
Manajemen EDH
Konservatif
Rawat inap di rumah sakit : observasi ketat
tanda vital & GCS.
Pertahankan MAP diatas 70 mmHg dan PaCO2
25-35 mmHg tekanan perfusi otak & aliran
darah otak.
IVFD NaCl 0,9% atau RL : euvolemia
Pemasangan folley kateter : output cairan tubuh
Oksigenasi adekuat : sungkup 10-12 liter/menit.

Cegah cedera otak sekunder.

 Pemberian mannitol 20% (suatu diuretik
osmotik) : mengurangi edema otak dan
menurunkan tekanan tinggi intrakranial.
Dosis mannitol yang diberikan yaitu 0,25-1
gram/kgBB secara intravena bolus dalam
15-30 menit dan dapat diulang
pemberiannya 6-8 jam berikutnya.
Pemberian steroid : makna klinis ??
Pemberian obat antikonvulsan, seperti
fenitoin, untuk mencegah terjadinya
kejang.
Pemberian antibiotik : mencegah infeksi
dan abses.
Manajemen EDH Operatif
Craniotomy evakuasi
EDH menimbulkan penurunan kesadaran
Defisit neurologis & tanda-tanda herniasi
otak
Ketebalan EDH pada CT-Scan lebih dari 1
cm
Volume EDH > 25 cc
Pergeseran dari garis tengah.
 Tujuan dari operasi yaitu :
mengeluarkan bekuan darah
menurunkan tekanan tinggi intrakranial
menghilangkan massa fokal tersebut
melakukan hemostasis pada sumber
perdarahan EDH.
FRAKTUR DEPRES TULANG
KEPALA
Anatomi Fraktur Tulang Kepala
Tulang kepala menebal : glabela,

protuberansia occipital eksterna, prosesus

mastoideus & angularis eksternal.
Tulang kepala (kalvaria) : tabula eksterna,

diploe, tabula interna.

Tulang kalvaria yang berisiko fraktur :

tulang parietal & temporal skuamosa, sinus

sphenoid, foramen magnum, perbatasan
temporal-petrosa, & bagian dalam dari
allae sphenoid pada dasar tengkorak.
 Arti fraktur tulang kepala :
Trauma / benturan yang terjadi cukup
besar sehingga kemungkinan dapat terjadi
cedera pada otak
Fraktur tulang kepala seringkali memiliki
potensi untuk terjadinya hematoma pada
intrakranial.
Fraktur Linier pada Regio Temporoparietal
Penegakan Diagnosa Fraktur
Tulang
Adanya riwayat trauma
Adanya jejas pada kepala
Adanya hematoma
Foto rontgen kepala
Fraktur basis kranii :
Ecchymosis Palpebra (racoon eyes)
Ecchymosis Mastoid (battle sign)
Halo sign positif.
Fraktur Depres Kepala
Benturan energi tinggi pada area yang
kecil di kepala.
Fragmen fraktur tulang kepala terdorong
ke arah intrakranial, dengan kedalaman
bervariasi.
Fraktur depres tertutup = simple depressed
fracture.
Fraktur depres terbuka = compound
depressed fracture.
Foto rontgen kepala : double contour
 Frekuensi :
frontoparietal (75%)
temporal (10%)
occipital (5%)
tempat lainnya (10%).
75-90% fraktur depres
terbuka.
Bone Scan pada CT-Scan Kepala :
Fraktur Depres Temporoparietal Kiri.
Manajemen Fraktur Depres
Fraktur depres terbuka harus dilakukan
operasi craniectomy debridement.
Fragmen tulang kepala dapat
dikembalikan kembali :
Luka relatif bersih, tidak terlalu
kotor
Waktu kurang dari 24 jam.
 Indikasi operasi fraktur depres tertutup
memperbaiki defisit neurologis
mengurangi insidensi kejang (epilepsi
traumatik)
kosmetik.
Indikasi Operasi Elevasi
Fraktur Depres Pada Dewasa
Fraktur depress > 8-10 mm
Defisit neurologis.
Kebocoran cairan cerebrospinal laserasi
duramater.
Fraktur depres terbuka craniectomy
debridement.
Konservatif : fraktur depres regio sinus
venosus dural, terlebih jika pasien tidak
mengalami defisit neurologis.
Risiko yang lebih besar.
Keahlian Ahli BedahSaraf.
Pasien pediatrik :
Lokasi : regio frontal dan parietal

1/3 kasus : fraktur depres tertutup

Indikasi Operasi Fraktur Depres
Tertutup
Pada Anak-anak
Terdapat bukti-bukti klinis terjadi
penetrasi terhadap duramater.
Defek tulang yang persisten kosmetik.
Terdapat gejala defisit neurologis fokal
akibat fraktur tersebut.
Fraktur Bola Ping-Pong
Terjadi pada area fokal tulang kepala
seperti bola pingpong yang pecah.
Bayi baru lahir karena plastisitas dari
tulang kepala.
Konservatif : defek tulang akan terkoreksi
seiring dengan pertumbuhan dari tulang
kepala.
Fraktur Bola Ping-Pong
Indikasi Operatif Fraktur
Depres
Bola
SecaraPing-Pong
radiologis terdapat fragmen tulang
yang masuk ke dalam intraparenkim otak
Terdapat defisit neurologis
Terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Terjadi kebocoran cairan cerebrospinal
Sulit untuk dilakukan pemantauan jangka
lama (indikasi sosial)
Perhatian Khusus Cedera
Kepala Pada Pediatrik
Bayi : kepala relatif ukurannya lebih besar
dibandingkan dengan badannya salah satu
sumber perdarahan, syok hemoragik.
Pada bayi lebih mudah terjadi peningkatan
tekanan intrakranial sehingga terjadi
penurunan tekanan perfusi otak kerusakan
otak iskemik.
Pada anak-anak dan bayi, tulang tengkorak
masih lebih lunak dibandingkan dengan orang
dewasa fraktur depres bola ping-pong.
TERIMA KASIH