NEAR DROWNING

Deddy Herman
PENDAHULUAN

Insidensi kematian akibat tenggelam

bervariasi, kematian akibat tenggelam
hanya 1 dari 20 kematian di air
Penyelaman, boating, ski air, pekerjaan di

laut dalam dan kecelakaan transportasi laut

WHO 0,7% penyebab kematian di dunia

atau lebih dari 500 ribu kematian setiap

tahunnya
 PENDAHULUAN

CDC melaporkan 5,700 orang dirawat karena near-

drowning antara th 2005-2009 di USA, 50%
memerlukan perawatan khusus (CDC, 2012) dan
menjadi penyebab kematian kedua pada anak usia
1-4 tahun(Szpilman dkk,2012)
Korban terbanyak biasanya anak2 , namun
tenggelam dapat terjadi pada semua umur
Di dunia merupakan penyebab kematian utama
pada anak usia 5-14 tahun
PENDAHULUAN...

Jumlah near drowning

diperkirakan 20 sampai 500 kali

jumlah tenggelam (drowning)

Negara kepulauan seperti

Jepang dan Indonesia memiliki
risiko lebih tinggi kasus
tenggelam
 PENDAHULUAN.....

Kasus terakhir: tsunami Aceh dan Jepang

menimbulkan trauma fisis, psikis dan near
drowning

Near drowning--> pneumonia aspirasi dengan

komplikasi sepsis dan abses otak

jumlah kasus pneumonia aspirasi 80% kasus

 TENGGELAM

Drowning : kematian karena asfiksia pada

penderita yang tenggelam
Near drowning : penderita tenggelam yang

selamat dari episode akut;

risiko besar : disfungsi organ yang berat dan

kematian
Sepertiga dari korban yang selamat mengalami

sequele neurologi sedang sampai berat

 (Lee dkk): TENGGELAM

Tenggelam (Drowning) :kematian makhluk hidup karena

terendam air
Delayed drowning atau secondary drowning : pasien
selamat dari bahaya tenggelam tetapi mengalami
perburukan mengarah ke kematian
Near-drowning : kehilangan kesadaran akibat kejadian
tenggelam tapi tidak mengarah ke kematian dapat
menjadi delayed drowning
Sindrom aspirasi: masuknya benda asing ke dalam
paru: berupa cairan iritatif, benda-benda infeksius atau
benda tertentu
 (Szpilman dkk, 2012): TENGGELAM
Tenggelam (Drowning) : proses atau pengalaman
gangguan respirasi akibat tenggelam dalam air
Delayed drowning atau secondary drowning tdk dipakai
lagi
Near-drowning tdk dipakai lagi
Proses tenggelam dimulai dengan terjadinya kerusakan
sistem respirasi karena saluran berada dibawah
permukaan air (submersion) atau air menutupi wajah
(immersion)
Bila orang tersebut di tolong kapan saja proses tenggelam
terhenti disebut sebagai Non Fatal-drowning
Bila seseorang meninggal kapan saja saat tenggelam
disebut sebagai Fatal-drowning
 Penyebab near
drowning
Near drowning terjadi ketika korban tidak dapat bernafas
dalam air dalam periode waktu tertentu

Selama tenggelam, intake oksigen akan mengalami

penurunan dan sistem utama tubuh dapat berhenti
akibat kekurangan oksigen. Dalam beberapa kasus
terutama yang terjadi pada anak, hal ini dapat terjadi
dalam hitungan detik sedangkan pada dewasa terjadi
lebih lama
 Penyebab...
Tidak bisa berenang
Kelelahan dan kehabisan tenaga
Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yg lebih dalam dan panik
Perahu atau kapal tenggelam
Terperangkap atau terjerat di dalam air
Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol sewaktu
berenang, atau di atas kapal
Kejang
Hypothermia
Trauma
Kecelakaan sewaktu menyelam
Meninggalkan anak anak ditepi air
Terjatuh pada lapisan es tipis
Bunuh diri
Penyebab...
Sangat penting untuk diingat bahwa selalu ada
kemungkinan untuk menyelamatkan seseorang
yang tenggelam walaupun dalam waktu cukup
lama
Berdasarkan National Institute of Health,
kesempatan untuk melakukan resusitasi pada
kasus tenggelam ini prognosisnya akan lebih
baik jika terjadi pada anak atau tenggelam pada
air yang sangat dingin. (Heller and Zieve, 2011)
 Tanda Tanda Near
Drowning
Dalam kasus near drowning, korban dapat
ditemukan tidak sadar (unresponsive).
Gejala lain yang dapat ditemukan:
Kulit yang dingin

Perut membengkak

Nyeri dada

Batuk

Susah bernafas atau nafas pendek

Muntah
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM

Air tawar Air laut

osmolariti <darah osmolariti>darah
hipotonis hipertonis
hipervolemia hipovolemia
hemodilusi hemokonsentrasi
 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM komplikasi aspirasi
spasme laring --hipoksia
obstruksi jalan napas
bronkokonstriksi
surfaktan hilang
kerusakan alveoli
kerusakan endotel kapiler
cedera otak
--> pirau (shunt): penyebab hipoksemia
KOMPOSISI AIR LAUT

mikroorganisme
Pasir
Diatom
Algae
Lumpur
Edema paru
Peningkatan pirau (shunt)
Toksisiti langsung cairan aspirasi
Aspirasi

Washout surfaktan
Inaktivasi surfaktan
Trauma membran alveoli langsung

alveoli
PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS
TENGGELAM komplikasi aspirasi

Aspirasi air laut dan air tawar penurunan

tekanan O2 dengan cepat
Air tawar 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Air laut 2,2, ml/kgBB PaO2 60mmHg
Colebatch dkk: hipoksia arteri akibat
aspirasi tidak berhubungan dengan jumlah
cairan yang diaspirasi
 MEKANISME ABNORMALITAS PARU
AKIBAT ASPIRASI
Vagal refleks
vasokonstriksi pulmoner
Hipertensi pulmoner

Aspirasi cairan
kerusakan struktur paru PENINGKATAN
PERMIABILITI MEMBRAN

EKSUDASI PROTEIN
Surfaktan hilang/inaktif
Kolaps alveoli karena EDEMA PARU
Compliance paru menurun

Ketidakimbangan
ventilasi perfusi
hipoksemia
Klinis dan komplikasi tenggelam

hipotermia
hemolisis
edema paru
pneumonia
gangguan metabolik
Hipoksemia
(asidosis)
Asfiksia
Gangguan hematokrit
ARDS
Edema paru
Aritmia
Edema otak
Gagal organ ganda
 Tatalaksana
Pindahkan pasien secepat mungkin dari air ketempat
yang lebih aman
Jika tidak dicurigai adanya trauma spinal, miringkan
badan ke arah kiri pasien sehingga air, muntahan dan
cairan sekresi dapat keluar dari saluran nafas atas
Suction jika diperlukan
Nilai dan pertahankan jalan nafas tetap paten
Gastric distention jika ventilasi susah dilakukan,
dengan suction yang tersedia, berikan tekanan pada
area epigastric
Rujuk
Tatalaksana tenggelam
A (airway) : buka jalan napas
B (breathing) : pemberian oksigen, dengan
ventilator bila perlu
C (circulation) : CVP
Pemberian obat-obatan
Penilaian status asam basa
Koreksi elektrolit
Emboli udara
Sering muncul 15 menit setelah
penyelam keluar dari air
Tanda dan gejala emboli
udara
Gatal, timbul bintik bintik di kulit(mottled
skin)
Susah bernafas
pusing
Nyeri dada
Nyeri pada otot
Pandangan kabur
Tuli parsial, gangguan sensibilitas
Nausea dan muntah
Tanda dan gejala
emboli udara
Mati rasa , paralysis
berjalan tidak stabil dan kurang
koordinasi
Bengkak dan krepitasi di leher
Kehilangan daya ingat
Henti jantung dan paru
Perubahan tingkah laku
 DECOMPRESSION SICKNESS
AND BAROTRAUMA
Decompression Sickness (Bends):
biasanya muncul pada saat penyelam
terlalu cepat naik ke permukaan dari
tempat yang dalam. Biasanya muncul
sekitar 12 24 jam, setelah menyelam
Barotrauma: disebut the squeeze
saat naik atau turun, tekanan udara di
rongga tubuh (seperti sinus atau
telinga tengah) menjadi terlalu besar.
 PNEUMONIA ASPIRASI AKIBAT
TENGGELAM

Langsung
-aspirasi
2 mekanisme

Pneumonia aspirasi
Tidak langsung
-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial
Patogenesis pneumonia aspirasi akibat tengg
Air laut
hipertonus
Mineral
Jenis Kandungan Mikroorganis
cairan Air cairan me
tawarhipoton
Bahan
us
organik dan
caira anorganik
n
Nonaspirasi
spasm (dry
laring
e drowning)
relaksa
si

Aspirasi ASPIRASI
(wet drowning) Alveoli
CAIRAN
Dry drowning Wet drowning
 Patofisiologi dan patogenesis pneumonia
aspirasi akibat tenggelam

Gangguan bersihan
Langsung mukus
Obstruksi
-aspirasi risiko tinggi kuman
Saluran napas
Bergantung posisi saat
kejadian

Tidak langsung Pengumpulan mediator inflamas

-infeksi sekunder
-Pneumonia nosokomial
terutama IL-8

INFEKSI
Manifestasi respirasi
pneumonia aspirasi akibat
tenggelam
Sesak napas
Nyeri dada retrosternal, meningkat saat
inspirasi
Sputum keruh, kadang mengandung
darah
Takipnea dan sianosis
Krepitasi paru, ronki dan/atau
ARDS pada 40% kasus beberapa jam
atau hari setelah aspirasi
 Penderajatan Pneumonia
Akibat Tenggelam

Grade 1 : pemeriksaan fisis normal dengan

gejala batuk
Grade 2 : pada auskultasi paru (ronki basah
Grade 3 : edema paru akut
Grade 4 : edema paru dengan hipotensi
Grade 5 : henti napas
Grade 6 : henti jantung dan henti napas
 Penegakan Diagnosis
Pneumonia Aspirasi

Gejala klinis
Laboratorium
Kultur kuman
Penunjang:
1. Foto toraks PA, lateral
2. CT-scan
3. Bronkoskopi BAL, biopsi endotrakeal
Kuman penyebab pneumonia
aspirasi pada kasus
tenggelam
Air laut mengandung lebih dari 20
bakteri patogenik seperti Pseudomonas
putrefaciens, Staphylococcus aureus,
dan Vibrio parahaemolyticus.
Harries: Pseudomonas putrifaciens,
Pseudomonas pseudomallei, Aspergillus
fumigatus, lactose-positive Vitrio sp,
Petriellidium boydii.
Marik dkk: kuman anaerob
Kuman penyebab pneumonia
aspirasi pada kasus
tenggelam
Mier dkk: Streptococcus pneumoniae,
Staphilococcus aureus, H. Influenzae,
Enterobacteriacea serta Pseudomonas
aeruginosa
El-Solh dkk: kuman terbanyak penyebab
pneumonia aspirasi pada orang tua :
kuman Gram negatif, kuman anaerob
dan Staphylococcus aureus.
Van Dam dkk: pneumonia dapat disertai
dengan infeksi jamur Rhizopus spp dan
Aspergillus fumigatus
Gambaran opak dapat terjadi pada kedua paru pada pneumonia aspirasi
bronkoskopi
PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM

Antibiotik sesuai kultur

Pemberian antibiotik empiris dapat dilakukan
Marik dkk: Antibiotik empiris dengan
sefalosporin G3, fluorokuinolon (gatifloksasin,
levofloksasin dan moksifloksasin) dan
piperacillin
Dreyfuss dkk: Antibiotik empiris dengan
pemberian penicillin G spektrum luas dengan
atau tidak dengan laktamase inhibitor
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
KEBERHASILAN PENGOBATAN

Pemulihan (rehabilitasi) pada kasus tenggelam

lebih baik pada air laut daripada air tawar (karena
faktor biokimia dan patologi abnormalit as
tenggelam.)
Jumlah klorin, bahan kimia dan benda asing lain
Aspirasi perut
Perkembangan pneumonitis
Infeksi saluran pernapasan
Hemolisis, gagal ginjal, koagulopati
 Antibiotik empiris untuk
pneumonia aspirasi
Nama obat Dosis

Levofloksasin 500 mg/hari

Ceftriakson 1-2 g/hari
Piperacillin tazobactam 3,375 g setiap
6 jam
Ceftazidim 2 g setiap
8 jam
Marik. NEJM 2001:344;665
Tabel 3. Pembagian jenis kuman dan antibiotik
sesuai kriteria ATS
JENIS KUMAN
Kelompok 1 (pneumonia ringan)
Gram negatif Enterobacteriaceae
-Eschericia coli
-Klebsiella spp
-proteus spp
-serratia marcescens
-enterobacter spp
Kelompok 2 (pneumonia sedang)
Anaerob
-laktam + inhibitor laktamase
Staphylococcus aureus
Legionella spp
Pseudomonas aeruginosa
Kelompok 3 (pneumonia berat)
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
ANTIBIOTIK
Sefalosporin G2 atau G3
atau
-laktam + inhibitor laktamase
atau bersama dengan fluorokuinolon
(bila alergi penisilin)
Klindamisin atau
metisilin + vankomisin
eritromisin rifampisin
atau eritromisin fluorokuinolon
sesuai pneumonia berat
kombinasi aminoglikosida atau
siprofloksasin ditambah satu dari:
Antipseudomonas -laktamase
meropenem
vankomisin
PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
ASPIRASI AKIBAT TENGGELAM
VanDam dkk : pemakaian
amfoterisin B, amikasin,
meropenem dan kotrimoksasol
sekaligus selama 2 minggu.

Marik dkk: kortikosteroid tidak

bermanfaat
Komplikasi pneumonia aspirasi
akibat tenggelam
infeksi paru berat dengan kuman yang belum
diketahui
Abnormaliti fungsi paru
abses, necrotizing pneumonia dan empiema.
edema paru pascaobstruksi, edema paru
neurogenik dengan hipoksia
pneumonitis
pada anak ~ dewasa
KESIMPULAN
Infeksi paru akibat tenggelam dapat
menimbulkan pneumonia aspirasi
dengan komplikasinya
Penyebab pneumonia aspirasi oleh
bahan kimia yang didapat secara
langsung maupun infeksi bakteri
sekunder.
KESIMPULAN

Masalah yang sering timbul pada pneumonia

aspirasi:
komplikasi paru yang terinfeksi
kegagalan penentuan kuman patogen
ketidakseragaman konsep aspirasi ketika
diagnosis pneumonia aspirasi ditegakkan
Pemberian antibiotik secara empiris dapat
dilakukan