ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

“KASUS GAWAT DARURAT DI LAUT : TENGGELAM”

DISUSUN OLEH :
KELAS 3.2 /D-III KEPERAWATAN

Ni Made Aristayani Pratiwi (P07120018067)

Ni Putu Ayu Tejawati (P07120018068)
Ni Puu Elya Yunita Khrisna Dewi (P07120018069)
Komang Sriana Okpiyanti (P07120018070)
Ni Made Widiyanti (P07120018071)
Koming Tri Utari (P07120018072)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
“KASUS GAWAT DARURAT PADA WISATA LAUT: TENGGELAM”

A. Konsep Dasar Tenggelam

1. Definisi Tenggelam
Tenggelam umumnya didefinisikan sebagai suatu proses yang
mengakibatkan gangguan pernafasan karena terbenam dalam cairan.
Kematian akibat tenggelam dapat terjadi dalam 24 jam setelah peristiwa
akibat asfiksia. WHO (World Health Organization) menetapkan hasil
akhir tenggelam yang diklasifikasikan sebagai meninggal, morbidititas
dan tidak ada morbiditas.
Menurut Kongres Tenggelam Sedunia tahun 2002, tenggelam
adalah suatu kejadian berupa gangguan respirasi akibat tenggelam atau
terendam oleh cairan. Menurut Dr. Boedi Swidarmoko SpP, tenggelam
(drowning) adalah kematian karena asfiksia pada penderita yang
tenggelam. Istilah lain, Near drowning didefinisikan sebagai kondisi
dimana seseorang masih bertahan hidup setelah mengalami sufokasi
(kekurangan napas) akibat tenggelam dalam air atau cairan lain.
Sedangkan drowning sendiri didefinisikan sebagai kematian sekunder
karena asfiksia (sesak nafas) saat tenggelam dalam cairan, biasanya air,
dalam 24 jam setelah kejadian (Banerjee dalam Rauuf (2008).
Drowning (tenggelam) adalah masuknya cairan ke dalam saluran napas
yang mengakibatkan gangguan pertukaran udara di alveoli dan dapat
terjadi mati lemas (Arif Mansjoer, 2000)
Menurut ILCOR (internasional Liaison Committee on
Resuscitation) tenggelam didefinisikan sebagai proses yang
menyebabkan gangguan pernafasan primer akibat submersi/imersi pada
media cair. Sumersi merupakan keadaan dimana seluruh tubuh, termasuk
sistem pernafasan, berada dalam air atau cairan. Sedangkan imersi adalah
keadaan dimana terdapat air/ cairan pada sistem konduksi pernafasan
yang menghambat udara masuk. Akibat dua keadaan ini, pernafasan
 korban terhenti, dan banyak air yang tertelan. Setelah itu terjadi
laringospasme. Henti nafas atau laringosspasme yang berlanjut dapat
menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Tanpa penyelamatan lebih
lanjut, korban dapat mengalami bradikardi dan akhirnya henti jantung
sebagai akibat dari hipoksia.

2. Etiologi
Penyebab tenggelam adalah sebagai berikut :
1. Tidak bisa berenang
2. Kelelahan dan kehabisan tenaga
3. Kehilangan kontrol dan terjatuh ke dalam air yang lebih dalam dan
panik
4. Perahu atau kapal tenggelam
5. Terperangkap atau terjerat di dalam air
6. Dibawah pengaruh obat obatan terlarang atau meminum alkohol
sewaktu berenang, atau di atas kapal
7. Kejang
8. Hypothermia
9. Trauma
10. Kecelakaan sewaktu menyelam
11. Meninggalkan anak anak ditepi air
12. Terjatuh pada lapisan es tipis
13. Bunuh diri
Meurut Levin,dkk. (2009) terdpat banyak penyebab tenggelam antara
lain adalah
a. Tergaggunya kemampuan fisik akibat pengaruh obat-obatan
b. Ketidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera atau kelelahan.
c. Ketidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang.

3. Manifestasi Klinis
Tenggelam adalah silent killer. Seseorang yang tenggelam mungkin
tidak dapat berteriak minta pertolongan karena korban menghabiskan
 energi mereka untuk berusaha tetap bernapas dan menjaga kepala mereka
tetap berada di atas air. Saat air mulai masuk ke traktus respiratorius,
dapat terjadi spasme jalan napas (airway) sehingga korban tidak dapat
berteriak minta pertolongan (emedicinehealth.com, 2010).

Berikut ini manifestasi drowning yang muncul antara lain :

a. Frekuensi pernafasan berkisar dari pernapasan yang cepat dan
dangkal sampai apneu.
b. Syanosis
c. Peningkatan edema paru
d. Kolaps sirkulasi
e. Hipoksemia
f. Asidosis
g. Timbulnya hiperkapnia
h. Lunglai
i. Postur tubuh deserebrasi atau dekortikasi
j. Koma dengan cedera otak yang irreversible

4. Klasifikasi
a. Berdasarkan Kondisi Paru-Paru Korban
1) Typical Drawning
Keadaan dimana cairan masuk ke dalam saluran pernapasan
korban saat korban tenggelam.
2) Atypical Drawning
a) Dry Drowning
Keadaan dimana hanya sedikit bahkan tidak ada cairan
yang masuk ke dalam saluran pernapasan.
b) Immersion Syndrom
Terjadi terutama pada anak-anak yang tiba-tiba terjun ke
dalam air dingin ( suhu < 20°C ) yang menyebabkan
terpicunya reflex vagal yang menyebabkan apneu,
bradikardia, dan vasokonstriksi dari pembuluh darah
 kapiler dan menyebabkan terhentinya aliran darah koroner
dan sirkulasi serebaral.
c) Submersion of the Unconscious
Sering terjadi pada korban yang menderita epilepsy atau
penyakit jantung khususnya coronary atheroma, hipertensi
atau peminum yang mengalami trauma kepala saat masuk
ke air .
d) Delayed Dead
Keadaan dimana seorang korban masih hidup setelah
lebih dari 24 jam setelah diselamatkan dari suatu episode
tenggelam.
b. Berdasarkan Kondisi Kejadian
1) Tenggelam (Drowning)
Suatu keadaan dimana penderita akan meneguk air dalam
jumlah yang banyak sehingga air masuk ke dalam saluran
pernapasan dan saluran nafas atas tepatnya bagian apiglotis akan
mengalami spasme yang mengakibatkan saluran nafas menjadi
tertutup serta hanya dapat dilalui oleh udara yang sangat sedikit.
2) Hampir Tenggelam (Near Drowning)
Suatu keadaan dimana penderita masih bernafas dan
membatukkan air keluar.

5. Patofisiologi
Ketika terbenam ke dalam air atau media cair lainnya, korban yang
sadar akan menahan nafas dan mungkin meronta untuk menyelamatkan diri
atau bahkan panik. Kemudian dorongan untuk bernafas (“air hunger”) akan
menyebabkan terjadinya inspirasi spontan terengah-engah. Hal ini akan
mengakibatkan terjadinya aspirasi cairan yang dapat menghalangi jalan
nafas korban sehingga dapat menghambat korban untuk bernafas, kemudian
akan diikuti oleh kejang dan kematian oleh karena hipoksemia. Proses ini
dikenal juga dengan wet drowning.
 Pada beberapa kejadian korban tidak meminum air, melainkan terjadi
spasme laring yang juga dapat mengakibatkan terjadi hipoksemia dan
kematian yang dikenal dengan istilah dry drowning.
Meskipun aspirasi air tawar dan air laut pada dasarnya menimbulkan
perubahan yang berlawanan dalam volume darah dan elektrolit, hanya
sebagian kecil korban yang meminum air dalam jumlah yang cukup dari
kedua jenis cairan tersebut dapat menyebabkan efek yang signifikan secara
klinis. Namun, aspirasi sejumlah cairan, baik itu air tawar maupun air laut,
dapat menyebabkan adanya kerusakan pulmonal yang dapat mengakibatkan
edema paru non-kardiogenik. Cedera paru yang terjadi dapat diperburuk
oleh adanya kontaminan di dalam air seperti bakteri, material kecil, berbagai
bahan kimia dan muntahan. Hipoksia serebral juga dapat menyebabkan
edema paru non-kardiogenik.
Sebagian besar pasien akan menjadi acidemic. Pada awalnya, hal ini
lebih berkaitan dengan hipoventilasi dibandingkan lactic acidosis akibat
adanya penurunan perfusi jaringan. Abnormalitas elektrolit jarang
memerlukan penanganan pada korban near drowning dan biasanya bersifat
sementara kecuali bila terdapat cedera ginjal yang signifikan oleh karena
hipoksia, hemoglobinuria atau myoglobinuria.
Faktor terpenting yang menentukan efek dari kejadian tenggelam
adalah durasi dan tingkat keparahan hipoksia yang ditimbulkan. Sebagian
besar pasien yang tiba di rumah sakit dengan fungsi kardiovaskular dan
neurologis yang masih baik dapat bertahan hidup dengan kecacatan
minimal, sedangkan pada pasien yang tiba dengan fungsi kardiovaskular
yang tidak stabil dan koma akan lebih buruk oleh karena hipoksia dan
iskemia sistem saraf pusat
 6. Pathway Tenggelam
Wet
7.drowning Dry drowning

Tubuh pasien basah akibat Jalan napas korban terbenam Penyakit, ketakutan
tenggelam

Korban berusaha menahan napas

Terjadi proses konduksi

Korban berusaha bernapas, cairan masuk

Kehilangan panas tubuh ke rongga orofaring/laring

Penurunan suhu tubuh Laringospasme involunter

Hipotermia Korban tidak bisa menghirup udara

Air tertelan banyak O2 turun dan CO2 tidak bisa keluar

Bersihan Jalan
Napas Tidak Obstruksi laring Hiperkapnia, hipoksemia, asidosis
Efektif

Tidak terjadi pertukaran udara

Di air tawar Di air laut

Air lebih hipotonis dari pada plasma darah Air teraspirasi dalam alveoli

Air dalam alveoli cepat berpindah ke Air menuju ruang alveolar

sirkulasi darah
Hipoksia dan abnormalitas thoraks
Ekspansi volume darah, hemodilusi,
hemodialisis
Osmosis air ke jarinfgan paru karena
konsentrasi elektrolit tinggi
Overload sirkulasi, hiponatremia, ratio
natrium dan kalium tidak seimbang
Gangguan Pertukaran Gas

Hipoksia otot jantung

Tekanan sistolik menurun

Penurunan Curah Jantung

7. Komplikasi
Menurut Flags (2008) dan Szpilman (2012), setelah kejadian near-
drowning, seorang pasien beresiko terjadinya komplikasi seperti:
a. Hipoksia atau iskemik injuri cerebral
b. ARDS (acute respiratory distress syndrome)
c. Kerusakan pulomal sekunder akibat respirasi
d. Cardiak arrest
e. Anoksia
f. Shock
g. Myoglubinuria
h. Insufisiensi ginjal
i. Infeksi Sistemik dan intravaskuler koagulasi juga dapat terjadi
selama 72 jam pertama setelah resusitasi.
Ada juga komplikasi lain dari drowning yaitu:
a. Neurologic injury
b. Pulmonary edema and ARDS
c. Secondary pulmonary infection
d. Multiple organ system failure
e. Acute tubular necrosis (secondary to hypoxemia)
f. Myoglobinuria
g. Hemoglobinuria

8. Pemeriksaan Penunjang
Pasien dengan drowning harus melakukan X-ray dada dan monitoring
saturasi oksigen.Radiografi dada mungkin menunjukkan perubahan akut,
seperti infiltrasi alveolar bilateral.Selain itu, pemeriksaan sistem saraf pusat,
EKG, dan analisis gas darah juga diperlukan (Elzouki, 2012). Berikut
pemeriksaan diagnostic lainnya yaitu:
a. Laboratorium
 b. ABG + oksimetri, methemoglobinemia dan carboxyhemoglobinemia
CBC prothrombin time, partial thromboplastin time, fibrinogen, D-
dimer, fibrin
c. Serum elektrolit, glukosa, laktat, factor koagulasi
d. Liver enzymes :
e. Aspartate aminotransferase dan alanine minotransferase,
f. Renal function tests (BUN, creatinine)
g. Drug screen and ethanol level
h. Continuous pulse oximetry and cardiorespiratory monitoring
i. Cardiac troponin I testing
j. Urinalisis
k. Imaging:

9. Penatalaksanaan Medis
Penanganan korban tenggelam dapat dilakukan dengan cara antara lain :
a. Pindahkan penderita secepat mungkin dari air dengan cara teraman.
b. Bila ada kecurigaan cedera spinal satu penolong mempertahankan
posisi kepala, leher dan tulang punggung dalam satu garis lurus.
Pertimbangkan untuk menggunakan papan spinal dalam air, atau bila
tidak memungkinkan pasanglah sebelum menaikan penderita ke darat.
c. Buka jalan nafas penderita, periksa nafas. Bila tidak ada maka
upayakan untuk memberikan nafas awal secepat mungkin dan berikan
bantuan nafas sepanjang perjalanan.
d. Upayakan wajah penderita menghadap ke atas.
e. Sampai di darat atau perahu lakukan penilaian dini dan RJP bila perlu.
f. Berikan oksigen bila ada sesuai protokol.
g. Jagalah kehangatan tubuh penderita, ganti pakaian basah dan selimuti.
h. Lakukan pemeriksaan fisik, rawat cedera yang ada.
i. Segera bawa ke fasilitas kesehatan.
B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Tenggelam
1. Pengkajian
a. Identitas
Nama, usia, jenis kelamin, status, agama, alamat, tanggal MRS,
diagnosa masuk. pendidikan dan pekerjaan
b. Survey Primer dan Resusitasi
1) Airway dan Kontrol Servikal
Keadaan jalan nafas : tingkat kesadaran, pernafasan, upaya
bernafas, benda asing di jalan nafas, bunyi nafas, hembusan
nafas, Bersihan jalan napas klien
2) Breathing
Fungsi pernafasan : jenis pernafasan, frekwensi pernafasan,
retraksi otot bantu nafas, kelainan dinding thoraks (simetris,
perlukaan, jejas trauma), bunyi nafas, hembusan nafas,
kongesti vaskuler pulmonal
Hal yang pertama dan utama dalam menangani korban
tenggelam adalah memberikan ventilasi segera. Inisiasi segera
nafas bantuan dapat meningkatkan peluang hidup korban.
Bantuan pernafasan biasanya diberikan ketika korban yang
tidak responsif berada di air dangkal atau di luar air. Ventilasi
mulut ke hidung dapat digunakan sebagai alternatif ventilasi
mulut ke mulut jika penyelamat mengalami kesulitan dalam
mencubit hidung korban, menyangga kepala korban, dan
membuka jalan nafas di dalam air. Penolong yang tidak terlatih
sebaiknya tidak mencoba memberikan pertolongan ketika
korban masih berada di air yang dalam
3) Circulation
 Keadaan sirkulasi : tingkat kesadaran, perdarahan
(internal/eksternal), kapilari refill, nadi radial/carotis, akral
perifer.
a) Bradikardi dapat timbul karena refleks fisiologis saat
berenang di air dingin atau karena hipoksia.
b) Perubahan pada fungsi kardiovaskuler yang terjadi pada
hampir tenggelam sebagian besar akibat perubahan
tekanan parsial oksigen arterial (PaO2) dan gangguan
keseimbangan asam-basa
4) Disability
Pemeriksaan Neurologis: GCS, reflex Pupil, reflex fisiologis,
reflex patologis, kekuatan otot.
c. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Dahulu
b) Riwayat Kesehatan Sekarang
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Perawat menanyakan tentang penyakit yang pernah di alami
oleh keluarga,anggota keluarga yang meninggal terutama pada
usia produktif,dan penyebab kematianya..
2) Riwayat dan Mekanisme Trauma
d. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)
1) Kepala : Kulit kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut dan gigi,
Wajah
2) Leher
Tanda : pembesaran tiroid
3) Dada/ thoraks : Keadaan paru-paru dan jantung (inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi)
4) Abdomen (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) dan Pola
Makan
5) Pelvis (inspeksi dan palpasi)
6) Perineum dan rektum
 7) Genitalia
8) Ekstremitas : Status sirkulasi dan Keadaan injury
9) Neurologis : Fungsi sensorik dan motorik
10) Integritas ego
11) Eliminasi
e. Hasil Laboratorium
f. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
g. Terapi Dokter

2. Diagnosa Keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan supresi reflek
batuk sekunder akibat aspirasi air ke dalam paru ditandai dengan batuk
tidak efektif, wheezing, sputum berlebih, gelisah, sianosis frekuensi dan
pola napas berubah
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan refraktori dan
kebocoran interstitial pulmonal / alveolar pada status cedera kapiler
paru ditandai dengan dyspnea, bunyi napas tambahan, dan pola napas
abnormal
c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan kerja
ventrikel ditandai dengan perubahaan irama jantung yaitu
bradikardia,dan perilaku/emosional gelisah
d. Hipotermia berhubungan dengan terpapar suhu lingkungan rendah :
tenggelam ditandai dengan kulit teraba dingin, menggigil, suhu tubuh di
bawah nilai normal
 3. Intervensi Keperawaan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) Keperawatan (SIKI)
1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan asuhan Latihan Batuk
Tidak Efektif keperawatan selama ...x Efektif
60 menit, maka Bersihan Observasi :
Gejala dan Tanda Jalan Napas Meningkat 1. Identifikasi
Mayor : dengan kriteria hasil : kemampuan
Subjektif 1. Batuk efektif batuk
1. (tidak tersedia) meningkat 2. Monitor adanya
Objektif 2. Mengi menurun retensi sputum
1. Batuk tidak efektif 3. Wheezing menurun 3. Monitor tanda
2. Tidak mampu batuk 4. Mekonium (pada dan gejala infeksi
3. Sputum berlebih neonatus) menurun saluran napas
4. Mengi, wheezing 5. Frekuensi napas 4. Monitor input
dan/atau ronkhi membaik dan output cairan
kering 6. Pola napas membaik (mis. Jumlah dan
5. Mekonium di jalan karakteristik)
napas (pada Terapeutik
neonatus) 1. Atur posisi semi-
Minor : fowler atau
Subjektif fowler
1. Dispnea 2. Pasang perlak
2. Sulit bicara dan bengkok di
3. Ortopnea pangkuan pasien
Objektif 3. Buang sekret
1. Gelisah pada tempat
2. Sianosis sputum
3. Bunyi napas Edukasi
menurun 1. Jelaskan tujuan
4. Frekuensi napas dan prosedur
berubah batuk efektif
 5. Pola napas berubah 2. Anjurkan tarik
napas dalam
melalui hidung
selama 4 detik,
ditahan selama 2
detik, kemudian
keluarkan dari
mulut dengan
bibir mencucu
(dibulatkan)
selama 8 detik
3. Anjurkan
mengulangi tarik
napas dalam
hingga 3 kali
4. Anjurkan batuk
dengan kuat
langsung setelah
tarik napas dalam
yang ke-3
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian
mukolitik atau
ekspektoran, jika
perlu

2. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan asuhan Terapi Oksigen

Gas keperawatan selama ...x Observasi :
60 menit, maka 1. Monitor
Gejala dan Tanda Pertukaran Gas kecepatan aliran
Mayor : Meningkat dengan oksigen
Subjektif kriteria hasil : 2. Monitor posisi
1. Dispnea 1. Dispnea menurun alat terapi
Objektif 2. Bunyi napas oksigen
1. PCO2 tambahan menurun 3. Monitor aliran
meningkat/menurun 3. PCO2 membaik oksigen secara
2. PO2 menurun 4. PO2 membaik periodik dan
3. Takikardia 5. Takikardia membaik pastikan fraksi
4. pH arteri 6. pH arteri membaik yang diberikan
meningkat/menurun cukup
5. Bunyi napas 4. Monitor
tambahan efektifitas terapi
Minor : oksigen (mis.
Subjektif Analisa gas
1. Pusing darah), jika perlu
2. Penglihatan kabur 5. Monitor
Objektif kemampuan
1. Sianosis melepaskan
2. Diaforesis oksigen saat
3. Gelisah makan
4. Napas cuping 6. Monitor tanda-
hidung tanda
5. Pola napas hipoventilasi
abnormal 7. Monitor tanda
(cepat/lambat, dan gejala
reguler/ireguler, toksikasi oksigen
dalam/dangkal) dan atelektasis
6. Warna kulit 8. Monitor tingkat
abnormal (mis. kecemasan akibat
Pucat, kebiruan) terapi oksigen
7. Kesadaran menurun 9. Monitor
integritas mukosa
hidung akibat
pemasangan
 oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret
pada mulut,
hidung dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur
peralatan
pemberian
oksigen
4. Berikan oksigen
tambahan, jika
perlu
5. Tetap berikan
oksigen saat
pasien
ditansportasi
6. Gunakan
perangkat
oksigen yang
sesuai dengan
tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien
dan keluarga cara
menggunakan
oksigen di rumah
Kolaborasi
 1. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi
penggunaan
oksigen saat
aktivitas dan/atau
tidur
3. Penurunan Curah Setelah diberikan asuhan Perawatan Jantung
Jantung keperawatan selama x 60 Observasi
menit maka diharapkan 1. Identifikasi
Curah Jantung
tanda/gejala
Gejala dan Tanda Meningkat dengan kriteria
primer
Mayor : hasil:
penurunan curah
Subjekif 1. Kekuatan nadi perifer
jantung (dyspnea,
1. Perubahan irama meningkat
2. Bradikardia menurun
kelelahan,
jantung
3. Takikardia menurun edema, ortopnea,
1) Palpitasi
4. Gambaran EKG CVP)
2. Perubahan preload
aritmia menurun 2. Identifikasi
1) Lelah
5. Dyspnea menurun tanda/gejala
3. Perubahan
6. Pucat/sianosis sekunder
afterload
menurun penurunan curah
1) Dispnea
7. Tekanan darah
jantung
4. Perubahan membaik
(peningkatan BB,
kontraktilitas 8. Capillary Refill Time
hepatomegaly,
1) Paroxysmal (CRT) membaik
distensi vena
nocturnal
jugularis,
dyspnea
palpitasi, ronchi
(PND)
basah, oliguria,
2) Ortopnea
batuk)
3) Batuk
3. Monitor tekanan
Objektif
darah
1. Perubahan irama
4. Monitor intake
 jantung dan output cairan
1) Brakikardi/tak 5. Monitor satuarsi
ikardi oksigen
2) Gambaran 6. Monitor keluhan
EKG aritmia nyeri dada
atau gangguan 7. Monitor EKG 12
konduksi sadapan
2. Perubahan Preload 8. Monitor aritmia
1) Edema 9. Monitor nilai
2) Distensi vena laboratorium
jugularis jantung
3) CVP Terapeutik
meningkat/me 1. Posisikan pasien
nurun semi fowler /
4) Hepatomegali fowler dengan
3. Perubahan kaki
afterload kebawah/posisi
1) Tekanan darah nyaman
meningkat/me 2. Berikan terapi
nurun relaksasi untuk
2) Nadi perifer megurangi stress
teraba lemah 3. Berikan
3) CRT > 3 detik dukungan
4) Oliguria emosional dan
5) Warna kulit spiritual
pucat 4. Berikan oksigen
dan/sianosis untuk
4. Perubahan memprtahankan
kontraktilitas saturasi osigen >
1) Terdengar 94%
suara jantung Edukasi
S3 dan/atau 1. Anjurkan
 S4 berhenti merokok
2) EF menurun Kolaborasi
Minor : 1. Kolaborasi
Subjektif pemberian
1. Perubahan irama antiaritmia
jantung
(tidak tersedia)
2. Perubahan preload
(tidak tersedia)
3. Perubahan
afterload
(tidak tersedia)
4. Perilaku/emosional
1) Cemas
2) Gelisah
Objektif
1. Perubahan preload
1) Murmur
jantung
2) Berat badan
bertambah
3) PAWP
menurun
2. Perubahan
afterload
1) PVR
meningkat/me
nurun
2) SVR
meningkat/me
nurun
3. Perubahan
 kontraktilitas
1) CI menurun
2) LVSWI
menurun
3) SVI menurun
4. Perilaku/emosional
(tidak tersedia)

4. Hipotermia Setelah diberikan asuhan Manajemen

keperawatan selama ...x 60 Hipotermia
Gejala dan Tanda menit maka diharapkan Observasi
Mayor : Termoregulasi Membaik 1. Monitor suhu
Subjektif dengan kriteria hasil : tubuh
1. (tidak tersedia) 1. Suhu tubuh membaik 2. Identifikasi
Objektif 2. Suhu kulit membaik penyebab
1. Kulit teraba dingin 3. Kadar glukosa darah hipotermia (mis.
2. Menggigil membaik Terpapar suhu
3. Suhu tubuh di bawah 4. Pengisian kapiler lingkungan rendah,
nilai normal membaik pakaian tipis,
Minor : 5. Ventilasi membaik kerusakan
Subjektif 6. Tekanan darah hipotalamus,
1. (tidak tersedia) membaik penurunan laju
Objektif metabolisme,
1. Akrosianosis kekurangan lemak
2. Bradikardi subkutan)
3. Dasar kuku sianotik 3. Monitor tanda dan
4. Hipoglikemia gejala akibat
5. Hipoksia hipotermia (
6. Pengisian kapiler >3 Hipotermia ringan
detik : takipnea,
7. Konsumsi oksigen disartria,
meningkat menggigil,
8. Ventilasi menurun hipertensi,
9. Piloereksi deuresis;
10. Takikardia Hipotermia
11. Vasokontriksi perifer sedang: aritmia,
12. Kutis memorata (pada hipotensi, apatis,
neonatus) koagulopati,
refleks menurun;
Hipotermia berat:
oliguria, refleks
menghilang,
edema paru; asam-
basa abnormal)
Terapeutik
1. Sediakan
lingkungan yang
hangat (mis. Atur
suhu ruangan,
inkubator)
2. Ganti pakaian
dan/atau linen
yang basah
3. Lakukan
penghangatan pasif
(mis. Selimut,
menutup kepala,
pakaian tebal)
4. Lakukan
penghangatan aktif
eksterna (mis.
Kompres hangat,
botol hangat,
selimut hangat,
perawatan metode
kangguru)
5. Lakukan
penghangatan aktif
interna (mis. Infus
cairan hangat,
 oksigen hangat,
lavase paritoneal
dengan cairan
hangat)
Edukasi
1. Anjurkan
makan/minum
hangat

4. IMPLEMENTASI
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana
keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan.

5. EVALUASI
Evaluasi merupakan langkah terakhur dalam proses keperawatan dengan
cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
tercapai atau tidak.
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk

Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made

Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC

Gilbert, Gregory., D’Souza, Peter., Pletz, Barbara. (2009). Patient Assessment

Routine Medical Care Primary And Secondary Survey. San Mateo County

EMS Agency.

Lombardo, M.C. 2006. Cedera Sistem Saraf Pusat. Price, S. A, dan Wilson, L. M.

Patofisiologis: Konsep Klinis Proses- proses Penyakit. Jakarta :EGC

Thygerson,A.,Gulli,B.,&Krohmer,J.R.(2011). First AID; Pertolongan pertama

(5th ed.). Jakarta : Erlangga.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

(edisi 1). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional

Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia

(edisi 1). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional

Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia

(edisi 1 cetakan II). Jakarta Selatan: Dewan Pengurus Pusat Persatuan

Perawat Nasional Indonesia.