CURRICULUM VITAE

NAMA : DR.dr.M.ZAFRULLAH ,SP.BS (K)

TEMPAT TGL.LAHIR : 20 OKTOBER 1957
ALAMAT :JL.MIJIL NO.6 BANDUNG
DOKTER UMUM FKUP 1985
BEDAH SARAF FKUP 1996
DOKTOR BEDAH SARAF FKUP 2010
JABATAN : KEPALA/KPS DEPARTEMEN B.SARAF FKUP
BDG
MANAJEMEN CEDERA KEPALA AKUT:
EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR
DEPRES CALVARIA

Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K)

Departemen Bedah Saraf
Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran
Bandung
PENDAHULUAN

Cedera apapun yang terjadi pada kepala (scalp,

tulang calvaria, & otak) akibat trauma
Pemeriksaan rontgen polos kepala dan secara klinis
ditemukan adanya fraktur pada tulang kalvaria
(Brookes et al., 1990).
 Amerika Serikat : 200 kasus / 100.000 penduduk
setiap tahunnya
Indonesia : 1,2 juta kasus setiap tahunnya (BPS
Indonesia, 2008).
Angka kematian akibat trauma kepala
100.000/tahun.
Kecelakaan lalu lintas (50%) : penyebab utama
trauma kepala.
 Traumatic Brain Injury : primer dan sekunder.
Primer: gangguan anatomi & fisiologi
Sekunder : hipotensi, hipoxia, asidosis, edema, dll

Cedera sekunder : komplikasi dari cedera primer.

 Fraktur kalvaria trauma kepala.
Diskontinuitas tulang kalvaria.
Fraktur kalvaria :
fraktur linier
fraktur depres

fraktur diastase

fraktur basis
Tulang Kepala

Menutupi otak yang bentuknya ireguler

Tempat dari beberapa indera tubuh
Tempat masuknya dunia luar ke dalam saluran
pernafasan & pencernaan.
Calvaria dan tulang wajah.
Calvaria : os. frontal, parietal, temporal, sphenoid, dan
occipital.
Tulang wajah : os nasal, maksila, mandibula,
zygomatik.
Scalp

Kulit (Skin)
Jaringan ikat (Connective tissue)
Aponeurosis epicranialis (Aponeurosis epicranialis)
Jaringan areolar longgar (Loose areolar tissue)
Pericranium (Pericranium).
Meningen & Cairan Cerebrospinal
3 buah selaput otak :
Duramater

Arachnoid

Piamater.

Fungsi : melindungi otak dari trauma.

Arteri pd duramater terutama arteri meningeal
media seringkali robek apabila terjadi fraktur
pada tulang.
 Cairan cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus
khoroideus 30ml/jam.

Ventrikel lateralis foramen Monroe (foramen

interventricularis) ventrikel III ductus
Mesencephalic (aquaductus Sylvius) ventrikel IV
foramen Luscha dan foramen Magendie hemisfer
cerebri dan medula spinalis
Otak

Cerebral hemispheres (lobus frontalis, parietalis,

temporalis, & occipitalis)
Diencephalon (thalamus, hypothalamus, epithalamus,
& subthalamus)
Midbrain
Pons
Medulla oblongata
Cerebellum
Tekanan Intra Kranial

Normal : 4-14 mmHg.

Tekanan intrakranial
diatas 20mmHg :
kerusakan otak.
Doktrin Monro-Kellie.
Isi kavitas kranial : otak,
darah, & cairan
cerebrospinal.
Doktrin Monro-Kellie
Kompliance Otak : Tekanan Intrakranial ~ Volume
Intrakranial.
 TTIK kerusakan otak.
Lesi massa fokal pergeseran garis tengah dan
herniasi otak.
4 macam herniasi otak :
1. herniasi subfalcine
2. herniasi uncal
3. herniasi transtentorial
4. herniasi tonsillar
 Tekanan perfusi otak : pertukaran oksigen dan nutrisi
dari pembuluh darah ke jaringan otak.

Tekanan Perfusi Otak =

Tekanan Arteri Rata-Rata Tekanan Intrakranial.

Tekanan intrakranial > 30 mmHg

Tekanan arteri rata-rata < 90 mmHg
Tekanan perfusi otak < 50 mmHg

Morbiditas dari penderita.
Herniasi Otak
PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK

Cedera otak primer : iskemia & berbagai perubahan

fisiologis & metabolik akibat langsung trauma.

Cedera otak sekunder dapat terjadi sesaat setelah

trauma terjadi atau sebagai akibat dari cedera otak
primernya tersebut.
 Cedera otak primer

Insult sekunder

Cedera otak sekunder.

Mencegah terjadinya cedera otak sekunder.

Biomekanika Fisik Cedera Kepala

Kekuatan :
Gaya kontak : kontusio / laserasi pada scalp, fraktur
tulang tengkorak, & kontusio serebri pd tempat
tumbukan.
Gaya inert : translasional, rotasional atau angular
akselerasi / deselerasi.
Mekanisme Cedera Otak Primer

Tanpa Benturan / Guncangan / Non Impact / Gaya

Inert
Fenomena
gerak : Akselerasi Deselerasi
menyebabkan translasi, rotasi, atau angulasi.
 Benturan / Impact / Gaya Kontak
Perubahan Tekanan : coup vs contra coup.
Coup : benturan langsung pada tulang kepala.
Contra coup : berlawanan dengan benturan.
o Gelombang kejut (shockwave) :
o Coup
o Contra coup
o Intermediate coup.

o Fokal = terbatas / terlokalisis

o Difus = tersebar
 o Fenomena kontak/gerak :
- Gaya kompresi
- Gaya tarikan (tensile)
- Gaya menggunting (shear)

Cedera akson saja = tidak tampak secara visual

Cedera Akson + Pembuluh Darah

Ekstravasasi Eritrosit

Petechia
Perdarahan
Mekanisme Cedera Otak Sekunder

Aliran darah otak normal : 50-55 ml/100 gram otak

per menit.
Trauma : aliran darah ke otak 25-35 ml/100g otak
per menit.
Aliran darah otak normal = tekanan arteri rata-rata
50-150 mmHg.
Aliran darah otak Autoregulasi tekanan darah &
Autoregulasi metabolik.
 Trauma : MAP 50 / > 150 mmHg

autoregulasi tidak berfungsi

aliran darah otak ~ tekanan perfusi otak

pressure-passive flow.

50 mmHg : iskemia.
>150 mmHg : tekanan tinggi intrakranial.
Mediator-mediator kimiawi pada
Cedera Otak Sekunder
Asam amino eksitatorik, glutamat dan aspartat
pembengkakan, vakuolisasi, & kematian sel.

3 jenis reseptor asam amino eksitatori :

1. Kainate / - amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole
propionate (AMPA-KA)
2. N-methyl-D-Aspartate (NMDA)

3. asam amino eksitatorik metabotropik.

 Mekanisme kerja :
Penurunan kadar kalium intraselular
Peningkatan kadar natrium intraselular

Influks dari kalsium bebas

Aktivasi fosfolipase C pembentukan inositol trifosfat

& diasilgliserol intraselular.
 Asetilkolin, katekolamin, dopamin, & serotonin.
Peningkatan kadar asetilkolin : hilangnya kesadaran.
Kadar serotonin yang tinggi : rendahnya penggunaan
glukosa oleh sel-sel otak.

Proses transmisi sinyal antar sinaps.
Sitokin : interleukin (IL-1 , IL-6) TNF.

Meningkatkan respon inflamasi

Cedera otak sekunder.
 Asam amino eksitatorik, sitokin, dan neurotransmiter
pembengkakan otak.
3 macam :
1. edema vasogenik (open barrier edema)
2. edema sitotoksik (closed barrier edema)
3. edema interstitial.
Kerusakan Autoregulasi Metabolik pada Cedera Otak Sekunder (Kegagalan Pompa
Na-K effluks K & influks Na + H2O : edema sitotoksik ; Influks Ca bebas
peningkatan radikal bebas)
EPIDURAL HEMATOMA

EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna

tulang kalvaria dan duramater yang disebabkan oleh
trauma kepala.

85-95% pasien, EDH ~ fraktur tulang kalvaria.

Patofisiologi

70-80% EDH : regio temporoparietal, sumber

perdarahan arteri meningeal media.
EDH menekan nervus kranialis III dilatasi pupil
ipsilateral dan hemiparesis kontralateral
EDH :
akut : < 48 jam
subakut : terjadi dalam 2-13 hari

kronis : > 13 hari

Anamnesis
Adanya riwayat trauma

Penurunan kesadaran

Lucid interval

Nyeri kepala hebat

Muntah-muntah

Kejang-kejang
2 fase gangguan kesadaran :
Gangguan kesadaran awal

dapat ringan atau berat, tergantung berat / ringan

cedera yang diderita, arah dan mekanika trauma,
bahkan mungkin tanpa gangguan kesadaran awal.
Gangguan kesadaran akibat kompresi otak oleh

massa hematoma.
Atas dasar dua hal tersebut maka terdapat beberapa
variasi :
T
Lucid
. GARIS SADAR
Interval (GCS 456)
PENURUNAN ( GG )
KESADARAN

Tanpa gangguan kesadaran awal

Gangguan kesadaran (akibat kompresi) disertai :
nyeri kepala progresif, Tekanan darah meningkat, Nadi menurun
(respons cushing), tanda-tanda lateralisasi (pupil dilatasi ipsilateral,
hemiparese kontralateral, Babinski refleks positif).

. . GCS 456
Lucid Interval
GG. Kesadaran awal
 T

GCS 456

Gangguan kesadaran awal berat, Gangguan kesadaran II

menyatu dng gangguan kesadaran karena kompresi
karena kompresi T , N
pupil anisokor lateralisasi
T
GCS 456

Gangguan kesadaran Hematoma kecil tidak

awal membaik menyebabkan kesadaran
T
Terkesan Kesadaran Membaik
GCS 456
Trauma ringan, Hematoma kecil
sadar terus sejak trauma
Pemeriksaan fisik
Cushing respon : hipertensi, bradikardia, dan
bradipnea
GCS menurun

Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada tempat

cedera
Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau bilateral akibat
tekanan tinggi intrakranial atau terjadi herniasi otak.
Triad klasik herniasi transtentorial : koma, pupil
dilatasi & refleks cahaya negatif, postural
deserebrasi.
Hemiplegi kontralateral

Refleks patologis positif

Pemeriksaan penunjang
Foto rontgen kepala

CT-Scan kepala
Pengobatan

Medikamentosa (konservatif) atau secara oepratif.

EDH diterapi secara medikamentosa :
ukuran kurang dari 1 cm ketebalannya
volume massa EDH kurang dari 25 cc dan tidak
terdapat defisit neurologis/herniasi otak
EDH yang terjadi bersifat subakut atau kronis dengan
tidak adanya gejala defisit neurologis/ tanda-tanda
herniasi otak
Manajemen EDH Konservatif

Rawat inap di rumah sakit : observasi ketat tanda

vital & GCS.
Pertahankan MAP diatas 70 mmHg dan PaCO2 25-
35 mmHg tekanan perfusi otak & aliran darah
otak.
IVFD NaCl 0,9% atau RL : euvolemia
Pemasangan folley kateter : output cairan tubuh
Oksigenasi adekuat : sungkup 10-12 liter/menit.

Cegah cedera otak sekunder.

 Pemberian mannitol 20% (suatu diuretik osmotik) :
mengurangi edema otak dan menurunkan tekanan
tinggi intrakranial.
Dosis mannitol yang diberikan yaitu 0,25-1
gram/kgBB secara intravena bolus dalam 15-30
menit dan dapat diulang pemberiannya 6-8 jam
berikutnya.
Pemberian steroid : makna klinis ??
Pemberian obat antikonvulsan, seperti fenitoin, untuk
mencegah terjadinya kejang.
Pemberian antibiotik : mencegah infeksi dan abses.
Manajemen EDH Operatif

Craniotomy evakuasi
EDH menimbulkan penurunan kesadaran
Defisit neurologis & tanda-tanda herniasi otak

Ketebalan EDH pada CT-Scan lebih dari 1 cm

Volume EDH > 25 cc

Pergeseran dari garis tengah.

 Tujuan dari operasi yaitu :
mengeluarkan bekuan darah
menurunkan tekanan tinggi intrakranial

menghilangkan massa fokal tersebut

melakukan hemostasis pada sumber perdarahan EDH.

FRAKTUR DEPRES TULANG KEPALA
Anatomi Fraktur Tulang Kepala
Tulang kepala menebal : glabela, protuberansia
occipital eksterna, prosesus mastoideus & angularis
eksternal.
Tulang kepala (kalvaria) : tabula eksterna, diploe,
tabula interna.
Tulang kalvaria yang berisiko fraktur : tulang parietal
& temporal skuamosa, sinus sphenoid, foramen
magnum, perbatasan temporal-petrosa, & bagian
dalam dari allae sphenoid pada dasar tengkorak.
 Arti fraktur tulang kepala :
Trauma / benturan yang terjadi cukup besar sehingga
kemungkinan dapat terjadi cedera pada otak
Fraktur tulang kepala seringkali memiliki potensi untuk
terjadinya hematoma pada intrakranial.
Fraktur Linier pada Regio Temporoparietal
Penegakan Diagnosa Fraktur Tulang

Adanya riwayat trauma

Adanya jejas pada kepala
Adanya hematoma
Foto rontgen kepala
Fraktur basis kranii :
Ecchymosis Palpebra (racoon eyes)
Ecchymosis Mastoid (battle sign)

Halo sign positif.

Fraktur Depres Kepala

Benturan energi tinggi pada area yang kecil di

kepala.
Fragmen fraktur tulang kepala terdorong ke arah
intrakranial, dengan kedalaman bervariasi.
Fraktur depres tertutup = simple depressed fracture.
Fraktur depres terbuka = compound depressed fracture.

Foto rontgen kepala : double contour

 Frekuensi :
frontoparietal (75%)
temporal (10%)
occipital (5%)
tempat lainnya (10%).

75-90% fraktur depres

terbuka.
Bone Scan pada CT-Scan Kepala : Fraktur Depres
Temporoparietal Kiri.
Manajemen Fraktur Depres

Fraktur depres terbuka harus dilakukan operasi

craniectomy debridement.
Fragmen tulang kepala dapat dikembalikan
kembali :
Lukarelatif bersih, tidak terlalu kotor
Waktu kurang dari 24 jam.
 Indikasi operasi fraktur depres tertutup
memperbaiki defisit neurologis
mengurangi insidensi kejang (epilepsi traumatik)

kosmetik.
Indikasi Operasi Elevasi
Fraktur Depres Pada Dewasa

Fraktur depress > 8-10 mm

Defisit neurologis.
Kebocoran cairan cerebrospinal laserasi
duramater.
Fraktur depres terbuka craniectomy debridement.
Konservatif : fraktur depres regio sinus venosus dural,
terlebih jika pasien tidak mengalami defisit
neurologis.
Risikoyang lebih besar.
Keahlian Ahli BedahSaraf.
Pasien pediatrik :
Lokasi : regio frontal dan parietal

1/3 kasus : fraktur depres tertutup

Indikasi Operasi Fraktur Depres Tertutup
Pada Anak-anak

Terdapat bukti-bukti klinis terjadi penetrasi terhadap

duramater.
Defek tulang yang persisten kosmetik.
Terdapat gejala defisit neurologis fokal akibat
fraktur tersebut.
Fraktur Bola Ping-Pong

Terjadi pada area fokal tulang kepala seperti bola

pingpong yang pecah.
Bayi baru lahir karena plastisitas dari tulang kepala.
Konservatif : defek tulang akan terkoreksi seiring
dengan pertumbuhan dari tulang kepala.
Fraktur Bola Ping-Pong
Indikasi Operatif Fraktur Depres
Bola Ping-Pong
Secara radiologis terdapat fragmen tulang yang
masuk ke dalam intraparenkim otak
Terdapat defisit neurologis
Terjadi peningkatan tekanan intrakranial
Terjadi kebocoran cairan cerebrospinal
Sulit untuk dilakukan pemantauan jangka lama
(indikasi sosial)
Perhatian Khusus Cedera Kepala
Pada Pediatrik
Bayi : kepala relatif ukurannya lebih besar
dibandingkan dengan badannya salah satu
sumber perdarahan, syok hemoragik.
Pada bayi lebih mudah terjadi peningkatan tekanan
intrakranial sehingga terjadi penurunan tekanan
perfusi otak kerusakan otak iskemik.
Pada anak-anak dan bayi, tulang tengkorak masih
lebih lunak dibandingkan dengan orang dewasa
fraktur depres bola ping-pong.
TERIMA KASIH