Anda di halaman 1dari 99

CLINICAL REASONING

DALAM MANUAL TERAPI

Oleh: Sugijanto
Disampaikan pada Kuliah Manual terapi 1
Fakultas Fisioterapi Universitas Esa Unggul

Sugijanto, 2017
Definition of Manual Therapy

A comprehensive system of diagnosing and


treating neuromusculoskeletal disorders involving
specific skills, including assessment, mobilization,
manipulation and education, in conjunction with
exercise, to restore optimal motion, function
and/or reduce pain.

MTSC Vision 2001

Sugijanto, 2017
Scope of Manual Therapy
Intervention

Mobilization, Traction, Manipulation


Muscle Energy, PNF
Dynamic soft tissue release
Muscles rebalancing, muscles co-
contraction
Stabilization, Exercise Therapy
Functional Rehabilitation

Sugijanto, 2017
KAJIAN KEILMUAN KLINIS
MANUAL TERAPI
Merujuk ICD:
Mampu menjelaskan dan menganalisis ilmu dasar
patologi terhadap kasus terbanyak ditangani
fisioterapi
Merujuk ICF:
Menganalisis anatomi terapan dan gangguan
(impairment) terkait patologi
Menganalisis fisiologi dan biomekanik terapan dan
gangguan terkait patologi
Menganalisis aktivitas individual dan
ketrbatasannya serta partisipasi sosial dan
hambatannya
Sugijanto, 2017
MK KEILMUAN PROFESI DASAR
PRAKTEK
Assessment fisioterapi dan penentuan diagnosis menggunakan
metoda HOAC melalui critical thinking (clinical reason,
clinical prediction rule dan clinical decicion)
Perencanaan fisioterapi dan inform consent (menjelaskan
gangguan gerak dan fungsi, menjelaskan rencana dan target
intervensi terkait impairment dan disabiloity yang ditemukan
dan persetujuan klien)
Proses intervensi meliputi prosedur intervensi baku dan
safety)
Pelaksanaan Edukasi, komunikasi dan koordinasi
Pengukuran baik pengukuran dengan alat ukur subyektif
maupun obyektif
Manajemen pelayanan
dll

Sugijanto, 2017
ANATOMIC DAN KINETIC
IMPAIRMENT SEBAGAI PUSAT KAJIAN
Contoh: Jalan pincang akibat nyeri
permukaan sendi
Nyeri akibat
Tidak dapat jongkok
inflamasi tulang akibat kontraktur sendi
permukaan sendi Tidak dapat bekerja
Hipomobilitas akibat dalam konstruksi akibat
hambatan kapsul kaku sendi dan lemah
kontraktur otot
Tidak mampu olahraga
akibat nyeri lutut dan
kelemahan otot
Sugijanto, 2017
SPECIFIC BODY STRUCTURE
PENYEBAB KELUHAN
Gangguan fungsi
Jaringan tertentu

Penyimpangan fungsi
(mekanis)

Menimbulkan
patologi tertentu

NYERI

Gang Keseimbangan
Sugijanto, 2017
NYERI BERASAL DARI JARINGAN
SPESIFIK
Nyeri: Wound healing process
Inflammation
Nyeri: Nosisensoric sensitization

SPECIFIC Hypoxia Nyeri: necrosis


TISSUE Ischemic
Nyeri: Wound
Inflammation
healing process

Contracture Collagen adhesion Nyeri regang

Fatique Acedosis Nyeri kimiawi


Sugijanto, 2017
CIDERA JAR. DISC (tanpa inflamasi)
4 tingkat disc lesion: Disc bulging;
Beban meningkat bila fleksi, terberat: duduk
Disc herniated; Disc extruded;
bungkuk, ringan: Psoas position
disc fragmented

Nyeri akibat kompresi jar. Central


Sensitif sekitarnya peripheral pain

spesifik

Sugijanto, 2017
PAIN FROM DISC IRRITATION
Inflamasi Spurling I Central
Iritasi lig pain
Longitudinal Iritasi Spurling I Bilateral
Stenosis
Duramater hamstrings pain

Lasegue Paresthesia
Anoxia
intermittent

Lasegue Neuropathic
DISC Iritasi radiks Inflamation
/radicular pain

Fibrosis LLTT/nerve gliding


Paresthesia menetap
Iritasi saraf
spinalis Triage Sensoric, motorik, reflex
Inflamation
symptoms
Sugijanto, 2017
INFLAMASI JOINT SURFACE
Injury, arthritis, iritasi osteophyte, RA.
Sprain, capsulitis/arthritis,
spondyloarthrosis
Compression pain, Pseudoradicular
pain.
Diikuti capsular pattern hypomobility.
Nyeri gerak segmental

Sugijanto, 2017
PAIN FROM FACET SURFACE
Kompresi prmk Nyeri kompresi sendi
tulang spurlings test 2

JOINT Penglupasn Inflamasi tlg


SURFACE rawan sendi subchondrale

Tumbuh Nyeri bl gerak


osteophyte NAGs test

Nyeri bl gerak ROM


Lepasan Penguncian grk
tertentu NAGs test
fragmentasi sendi

Sugijanto, 2017
CAPSULOLIGAMENTAIR
Ligament penebalan tunica Mrpk stabilisator
T.a. srbt collagen sejajar capsel / berdiri sendiri. sendi pasif fs arahkan
silang, elastin; cell fibroblast, Terdapat meniscoide gerak sendi
dan matrix

spesifik

Sugijanto, 2017
NYERI DARI CAPSEL
Nyeri pasca aktifitas
Instability stability test

Sprain/ Nyeri diam


Inflamation
rupture passive test

Contracture Nyeri regang passive


Capsule & JPM test

Immuno Nyeri & hydrops


Effusion Acidosis
reaction palpasi & ballotement

Intercollagen Nyeri regang


Immobilzation Adhesion space passive & JPM test

Sugijanto, 2017
CIDERA - INFLAMASI JAR OTOT-
TENDON
Strain, rupture, Myositis, tendinitis, myotendinosis,
avulsion myofascial syndrome

Spasm/guarding spasm, taut


band/twisting

Sugijanto, 2017
NYERI DARI OTOT
Atrophy palpasi &
Weakness
strength test
Strain/
Inflammation Nyeri diam
rupture
Muscle Nyeri kontraksi
spasm isometric test
MUSCLE
Nyeri regang
Tightness/
contract relax
Contracture
stretch test

Immobilisation Adhesion
Myofascial Nyeri regang palpasi &
contracture stretch test

Sugijanto, 2017
CIDERA-INFLAMASI PD
JAR. SARAF
Neuritis: Neropraxia, Nyeri pd distribusi
axonotmesis, Neurotmesis saraf, paraesthesia,
neurofibrosis hypoaesthesia

Triad symptom pd
lesi saraf perifer

Sugijanto, 2017
NYERI DARI SARAF PERIFER
Paresthesia intermittent
Anoxia tinnel test & neural tension
test

Inflamation Neuropathic pain tinnel


test & neural tension test
Entrapment
Paresthesia menetap nerve
Fibrosis gliding test

NERVE Inflamation
Neuropathic pain
neural tension test

Systemic Paresthesia menetap sensoric,


motorik & reflex test

Sugijanto, 2017
FUNCTIONAL IMPAIRMENT
Pain Balance
Pain in rest
Pain in movement Sitting disbalance
Referred pain etc Standing disbalance
Joint mobility: Walking disbalance, etc
Ankylosing Gait:
Hypomobility Antalgic gait
Joint blockade
Duchene gait
Joint stability:
Hypermobility
Trendelen burg gait, etc
Instability Hand function:
Muscle performance: Grip weakness
Muscle weakness Prehension disability,
Muscle paresis etc
Sugijanto, 2017
JOINT MOTIONS IMPAIRMENT
Capsular pattern
ROM in passive test
Contracture
Non capsular pattern
Capsular ROM in passive test

Ossification Blockade passive


test & JPM test

Hypo- Inert Loose body Blockade


mobility structure passive & NAGs test

Tightness contract
Tendomuscular relax stretch test
Contracted contract
relax stretch test Sugijanto, 2017
JOINT MOTIONS
Joint hypermobility
Laxity JPM Test elastic end feel
Ligamenter-
Capsular
Rupture Instability JPM Test
empty end feel
Hypermobility & Bony-
Deformity
instability structure Measurement

Weakness
Tendomuscular Active instability
Active stability test
Rupture
Sugijanto, 2017
PEMAHAMAN DAN KETRAMPILAN
MENENTUKAN REG FLAG

Mampu melakukan Simple Medical


Screening pada kasus Patologi Serius (Red
Flag)
Mampu melakukan System screening

Sugijanto, 2017
CLINICAL REASONING

Clinical reasoning
Clinical prediction rule
Clinical decision making

Sugijanto, 2017
CLINICAL REASONING
Clinical reasoning adalah proses cognitive atau
proses berfikir yang digunakan dalam evaluasi dan
pengelolaan pasien (Mark A Jone, 1992).
Clinical reasoning adalah proses berfikir dan
membuat keputusan klinis yang digunakan dalam
praktek klinik.
Menurut Higgs and Jones (1990), Clinical reasoning
adalah proses dalam interaksi antara terapis dan
pasien dan yang lain terkait (mis family atau
penyelenggara pelayanan yg lain), membantu
pasien memahami arti, goals, dan health
management strategies based on clinical data,
patient choices, and professional judgment and
knowledge
Sugijanto, 2017
Andersen, Linde &
Broberg, 2014 Sugijanto, 2017
Assessment Manual terapi

Temu2
Body structure Client complain
(anatomic) Activities
impairment Non Pathologi/ Limitation
Pathologi
Body Function Participation
(biomechanic) Gangguan Gerak-Fungsi Restriction
impairment

Critical thinking

HOAC 2 Assessment E B(C)P


Clinical
reasoning Clinical
Diagnosis and prediction
Clinical prognosis
decision
Analisis Strategi perencanaan
Prosedur intervensi

Evaluasi dan
penilaian hasil Sugijanto, 2017
METODE H O A C
(Hypothesis Oriented Algorithm for Clinician

Dalam melakukan assessment dibuat


hipotesis terlebih dulu
Tiap tahap assessment dilakukan dengan
dua pilihan
Penggunaan evidence base dalam
melakukan tes yang sesuai

Sugijanto, 2016
HYPOTHESIS ORIENTED ALGORYTHM
FOR CLINICIAN DALAM ASSESSMENT
Dalam pemeriksaan selalu dibuat hipotesis
yg harus diuji (tes) kebenarannya
Mahasiswa memiliki dasar keilmuan yang
kuat
Body structure
Body function
Impairment and Pathology
Individual activity
Sosial participation
Sugijanto, 2017
Physical Therapy Assessment The HOAC is a tool to
structure YOUR
clincal reosanig

Hypothesis-Oriented Algorithm for


Clinicians II
(HOAC II PART 1)
Rothstein et al.,2002

Sugijanto, 2017
MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff ? ? ?
dan/subacromial
bursa
Hypertrophy-tight ? ? ?
m.supraspinatus
Capsular/ligament ? ?
laxity
Tigthness/weakness ?
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff Nyeri gerak Abd/ ? ?
dan/subacromial lainnya
bursa
Hypertrophy-tight Posisi head of ? ?
m.supraspinatus humerus tinggi
Capsular/ligament Glenohumeral ?
laxity instability
Tigthness/weakness Scapular dyskinetic
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff Nyeri gerak Abd/ Nyeri meraih ?
dan/subacromial lainnya benda pd mid
bursa position
Hypertrophy-tight Posisi head of Nyeri aktivitas ?
m.supraspinatus humerus tinggi angkat lengan
Capsular/ligament Glenohumeral Nyeri aktivitas
laxity instability tertentu pd posisi
Tigthness/weakness Scapular dyskinetic lengan tertentu
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
MENGANALISIS DARI ICD KE ICF,
Contoh: Shoulder impingement (ICD)
Jaringan apa yg Fungsi (mekanik) Keterbatasan Hambatan
terganggu?Scapula apa yg terganggu? aktivitas berpartisipasi
r dyskinetic (sosial)
Inflamasi pd cuff Nyeri gerak Abd/ Nyeri meraih Bekerja dgn tangan
dan/subacromial lainnya benda pd mid didepan
bursa position
Hypertrophy-tight Posisi head of Nyeri aktivitas Bekerja, olah raga
m.supraspinatus humerus tinggi angkat lengan ataupun rekreasi
Capsular/ligament Glenohumeral Nyeri aktivitas menggunakan
laxity instability tertentu pd posisi tangan
Tigthness/weakness Scapular dyskinetic lengan tertentu
pd otot scapula

Sugijanto, 2017
CLINICAL
Nyeri pada bahu
REASONING
Impingement syndrome
Contextual
Fungsi dan disabilitas factors
Internal External
Anatomic impairment factors factors
SLAP
Cuff muscle
Lesion
AC Bursa Functional
Joint subacromial Pectoralis minor,
Capsule/ Participation
levator scapulae impairment
lig laxity restriction
osteophyte Serratus anterior
Activity
Inflamation- Tightness limitation
Supraspinatus GH
calc formation
Instability
Weakness
Subscapularis, Over head Work
infraspinatus, Internal
impingement
activity
Inflamation Scapular
dyskinesis Carrying Sport
Inflamation
Tight- Lifting Recreation
hypertrophy

External The used of


impingement arm in ADL
Shoulder pain
Sugijanto, 2017
Sugijanto, 2016
Screening
questionair

Sugijanto, 2016
Red flag for
thoracic spine

Sugijanto, 2016
Nyeri Parastesis Akibat
Anamnesis utk Inflamasi Tendons Fleksor Jari
menegakkan ICD Tangan Ha: Nyeri parastesis
Ya pada CTS akibat
inflamasi tendon
Nyeri dan kesemutan pada
tangan, sulit menggenggam Ganti hipotesis
Tdk
Ya

Atrofi otot thenar ? tanda Patologi serius/


INSPEKSI radang? Deformitas ? Red flag?
Tdk
Ya

Tes Cepat: pinch and grasp


PEMERIKSAAN strength, pressure test, Phalen De quervains
test syndrome ?? ALGORITMA PEMERIKSAAN
FUNGSI GERAK Tdk
Test Gerak Pasif: kaku dan
bengkak pada hand dan wrist
FISIOTERAPI PADA
Ya
Finkelstens test : NYERI PARASTESIS PADA CTS
palpasi otot abduktor AKIBAT INFLAMASI TENDONS
Pray test, eccentric test, Tinnel ibu jari pada saat
TEST Sign, Carpal Compression Test FLEKSOR JARI TANGAN
abduksi pasif ibu jari
KHUSUS
nyeri (+)
Penunjang:
EMG
DIAGNOSIS Nyeri parastesis pada CTS akibat inflamasi
tendons fleksor jari tangan

Problem: Nyeri dan kesemutan wrist dan tangan


Body structure impairment: fibrosis tendon fleksor digitorum komunis,
neuropraksia/perlengketan/fibrosis n.medianus, nyeri dan kesemutan,
hipotrofi otot thenar, pemendekan ligamentum carpi transversum
Body function impairment: pinch dan grasp,
Disabilitas: mencuci, menyapu, membuka pintu,
Sugijanto, 2016
Nyeri inguinal dan kaku sendi
Anamnesis utk panggul akibat osteo atritis,
menegakkan ICD
Ya Ha: Contraktur
akibat OA panggul
Nyeri dan kaku panggul bangun
tidur, krepitasi, internal rotasi
sangat terbatas Ganti hipotesis

Ya Tdk

Patologi serius/
Inspeksi Posisi sendi:
Red flag?
Tdk
Ya
Duchene gait; Posisi Tengkurap,
ALGORITMA
Tes Cepat: rotasi internal terbatas
PEMERIKSAAN
Ya FISIOTERAPI PADA
:Nyeri & terbatas (rotasi internal <
Test Gerak Pasif abduksi < Fleksi dengan Elastic -
Firm End Feel)? Tdk
Muskular?
CAPSULAR PATTERN
Ya Isometric test dan
HYPOMOBILITY SENDI
Joint Play Movement (Nyeri, Elastic - Firm palpasi PANGGUL AKIBAT OSTEO
Tes khusus End Feel), Traksi pembatasan ROM abduksi,
rotasi internal dan rotasi eksternal ARTRITIS
Penunjang: X-Ray

CAPSULAR PATTERN HYPOMOBILITY OF


Diagnosis THE HIP AKIBAT OSTEOARTRITIS

Problem: Contracture lutut aibat OA


Body structure impairment: Joint surface/capsules
Body function impaitmen: Capsular pattern Hypomobility
Disabilitas:
Sugijanto, 2016
ANAMNESIS ALG0RITHM

Pain & sensation: jenis,lokasi-distribusi, provokasi-peringanan


Joint mobility: hipo/hiper-mobil, unstable, blockade,
Muscle power: Lemah, penurunan krn nyeri
Hand function: Power grip, prehension,
coordination, dll
Gait: balance, nyeri, coordination dll
Dll

Sugijanto,
INSPEKSI
Dymanic
Static
Total
Quadrant
Segmental
Local
Perhatikan:
Posisi,
Bentuk,
Warna kulit/luka
Konsistensi

Sugijanto, 2016
Analisis NECK ARM PAIN
patologi

Cervical spine Thoracic spine Shoulder Thoracic outlet

muscles tendomuscl
disc Capsules Glenohumeral Positional
fault
Joint surface neurovege costovert bursae
facet & uncinate e
Inflamasi muscle
Myofascial Blockade tightness
osteofit adhesion
Micro Contracture Capsulo-lig
circulation contracture
iritasi radix
tightness
calcification brachial nerve
Iritasi Jar ischemic hipertone
sensitif entrapment
nyeri lokal/
tight contract referal nerve ischemic
Radicular Pseudo fibrosis
pain radicular

Nyeri leher dan lengan


Sugijanto, 2017
Analisis NECK ARM PAIN
patologi

Cervical spine

disc muscles Capsules

Joint surface neurovege


facet & uncinate
Myofascial Blockade
osteofit adhesion
Micro
circulation
iritasi radix
tightness
Iritasi Jar ischemic hipertone
sensitif
nyeri lokal/
tight contract referal
Radicular Pseudo fibrosis
pain radicular

Nyeri leher dan lengan


Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI CERVICAL SPINE

Didahului dengan anamnesis khusus


cervical antara lain:
Apakah keluhan tersebut menjadi berat
oleh posisi leher tertentu
Apakah juga terprovokasi oleh gerak leher
tertentu

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI CERVICAL SPINE
Gerak aktif kemudian ditambahkan
over pressure
Fleksi-ekstensi cervical posisi duduk
tegak
3 dimensi ekstensi kanan-kiri
cervical posisi duduk tegak
Tes positif bila keluhan nyeri leher-
lengan ter provokasi oleh gerak
cervical tersebut
Sugijanto, 2017
NECK ARM PAIN

Thoracic spine

muscles Capsules

Joint surface neurovege costoverte


facet & uncinate
Myofascial Blockade
osteofit adhesion
Micro
circulation
tightness
Iritasi Jar ischemic hipertone
sensitif
nyeri lokal/
tight contract referal
Pseudo fibrosis
radicular

Nyeri leher dan lengan


Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACAL SPINE

Anamnesis khusus terkait keluhan berasal


dari impairment thoracal spine:
Apakah keluhan tersebut menjadi berat oleh
inspirasi dalam dengan mengangkat kedua
lengan
Apakah juga terprovokasi oleh gerak thoracic
spine tertentu

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACAL SPINE

Lengan diberikan posisi dimana ada


keluhan ringan
Kemudian diberikan provokasi
gerak rotasi vertebra thoracalis
melalui proc spinosus vertebra
atas- vertebra bawah nya
Tes positif bila keluhan nyeri leher-
lengan ter provokasi oleh gerak
vertebra thoracalis tersebut
Sugijanto, 2017
NECK ARM PAIN

Shoulder

muscles tendomuscl
Capsules Glenohumeral

neurovege bursae

Inflamasi
Myofascial Blockade
adhesion
Micro Contracture
circulation
tightness
calcification
ischemic hipertone

nyeri lokal/
tight contract referal

fibrosis

Nyeri leher dan lengan


Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI SHOULDER
COMPLEX

Anamnesis khusus terkait keluhan berasal


dari impairment shoulder complex:
Apakah keluhan tersebut meningkat bila gerak
tangan dibelakang leher dan tangan dibelakang
punggung
Apakah juga terprovokasi oleh gerak bahu
tertentu seperti lengan kesamping-depan tubuh

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI SHOULDER
COMPLEX
Gerak abduksi-elevasi dalam
ritme/lingkup tertentu keluhan nyeri
leher-lengan ter provokasi
Pada posisi abduksi bahu dimana
terprovokasi keluhannya, kemudian
dilakukan over pressure caput humeri
kearah superior (impingement), kearah
anterior (instabilisasi) atau kearah
rotasi eksterna (frozen)
Tes positif bila keluhan nyeri leher-
lengan ter provokasi oleh gerak
Sugijanto, 2017
NECK ARM PAIN

Thoracic outlet

tendomuscl
Positional
fault

Inflamasi muscle
tightness
Capsulo-lig
contracture

calcification brachial nerve


entrapment
nyeri lokal/
referal nerve ischemic

Nyeri leher dan lengan


Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACIC OUTLET

Anamnesis khusus terkait keluhan berasal dari


impairment pada thoracic outlet:
Apakah keluhan berupa parestesia yang meningkat
bila gerak lengan keatas (hyper abduction) dan
berkurang bila lengan kebawah
Atau sebaliknya parestesia yang meningkat bila
lengan menjinjing barang dan berkurang bila lengan
diangkat keatas (abduksi)

Sugijanto, 2017
PEMILAHAN BILA KELUHAN
BERASAL DARI THORACIC
OUTLET
Lengan diberikan posisi dimana
keluhan terprovokasi
Kemusian dilakukan provokasi
dengan gerak retraksi dan
depresi shoulkder girdle
Tes positif bila keluhan nyeri
leher-lengan ter provokasi oleh
gerak shoulder girdle tersebut
Sugijanto, 2017
PENDALAMAN SETELAH REGION
SCREENING

Setelah region screening dijumpai


positif pd satu regio kemudian
dilakukan tes:
Tes terhadap kinetik (body function
impairment) regio tersebut
Tes terhadap anatomi (body structure
impairment)

Sugijanto, 2017
Prosedur pemeriksaan fisioterapi
Scapular dysfunction menurut Kibler
Tipping

Winging

Shrugging

Type 3 dyskinesie
Prominentie angulus
superior scapulae
Type 2 dyskinesie mediorotatiestand
Prominentie margo shrugging
medialis scapulae winging
Type 1 dyskinesie
Prominentie angulus
inferior tipping Sugijanto, 2016
PEMERIKSAAN FUNGSI
GERAK DASAR

Tc
Abduksi elevasi bahu reverse
humerosccapular rhythm
Tes fungsi
Gerak glenohumeralis rotasi
eksternal, abduksi, maupun rotasi
internal terbatas firm end feel, dalam
capsular pattern.
Pada ROM penuh nyeri sampai
lateral lengan atas
Sugijanto, 2016
Prosedur pemeriksaan
fisioterapi
TENDON SUPRASPINATUS
EVIDENCE BASE TEST
Empty can test
Abduction resisted test
Palpasi posisi borgol

Sugijanto, 2016
P f g d Elbow Joint Capsular
Pattern

Tc
Nyeri dan terbatas pada gerak
fleksi-ekstensi, supinasi-pronasi
Tes fungsi
Nyeri dan terbatas pada gerak
fleksi, ekstensi siku, dan pronasi,
supinasi lengan bawah dalam
capsular pattern.

Sugijanto, 2016
TES KHUSUS
Tes khusus
Palpasi: nyeri pada titik-titik tipe I: Tendon
extensor carpiradialis longus; tipe II:
Tendoperiosteal extensor carpiradialis
brevis; tipe III: Tendon-muscular juction
extensor carpiradialis brevis; dan tipe IV:
tengah otot extensor carpiradialis brevis.
Mills test
Pain free grip strength test
Identifikasi titik nyeri/sensitif
Diagnosis: Lateral elbow pain sec.
Tendinitis extensor carpiradialis
longus/brevis tipe I/II/III/IV
Sugijanto, 2016
PEMERIKSAAN FUNGSI GERAK
DASAR
Tc
Tangan dan jari tangan nyeri sast fleksi
Tes fungsi
Adduksi ibu jari tangan nyeri
Ulnar deviasi nyeri
Test streach fleksor ibu jari sakit
Tes gerak isometric melawan tahanan
ibu jari tangan kea rah abduksi nyeri
Tes khusus
Finkels stain test nyeri, oposisi reposisi
jari
Palpasi teraba oedeme pada sisi lateral
pergelangan tangan
Sugijanto, 2016
PEMERIKSAAN PRONATOR TERES
SYNDROME
Tc
Gerak siku fleksi penuh paresthesias kadang
nyeri ringan
Tes fungsi
Gerak fleksi penuh paresthesias kadang nyeri
Gerak supinasi penuh kadang paresthesias
Gerak isometrik pronasi paresthesias
Tes khusus
Palpasi:
M. Pronator teres
N. medianus.
Stretch test M. Pronator teres
Tinnel test N. medianus
Neurodynamic test N. medianus
Sugijanto, 2016
DIAGNOSIS
Dihasilkan dari pemeriksaan & evaluasi & merupakan
hasil dari alasan-alasan klinis.
Menunjukkan adanya difungsi gerak atau mencakup
kategori gangguan, keterbatasan fungsi,
ketidakmampuan atau sindrom.
Diagnosis: proses keputusan klinis terkait patologi.
Mengacu ICF dalam menganalisis patologi (ICD)
Meliputi Body function & structure impairment
Activity limitation & participation restriction of disability
Akibat Patologi (ICD) tertentu.
Memperhitungkan factor hambatan atau fasilitasi dari
personal dan lingkungan,

Sugijanto, 2017
Diagnosis Medis Vs Diagnosis FT
ICD Vs ICF

The International Classification of Functioning, Disability and Health by the World Health Organization 2001(p. 18) Sugijanto, 2017
Diagnosis Terkait Treatmen
& Prognosis

Proses evaluasi terkait penyebab disfungsi gerak


& system klasifikasi berdasarkan clinical decision
rules.
Terkait dengan pertimbangan patologi.
Mengarah kepada tissue-specific diagnosis.
Mampu mengidentifikasi keterkaitan gangguan,
dengan keterbatasan aktifitas & partisipasi.
Pertimbangkan faktor internal & eksternal
(konseptual).

Sugijanto, 2017
Diagnostic Reasoning
Salahsatu komponen alasan klinis.
formasi diagnosis terkait disabilitas fisik
& gangguan dengan pertimbangan terkait
mekanisme nyeri, patologi jaringan. . ..
Review system berdasarkan struktur
anatomi & fisiologi.
Menentukan ada/tidak red flag.

Edwards I, Jones M, Carr J, Braunack-Mayer A, Jensen GM. Clinical reasoning strategies in physical therapy. Phys
Ther. 2004;84(4):312330; discussion 331335
Sugijanto, 2017
Hierarchy of Evidence for Treatment

Penggunaan Evidence Systematic


Base Reviews & Meta-
analyses of RCTs
Multiple RCTs

Randomized Controlled Trial (RCT)

Systematic Review of the studies below


Observational Cohort or Case Control
Studies, Large Case Series

Case Reports, Small Case Series


Unsystematic Clinical Observations

Sugijanto, 2017
PENGGUNAAN EVIDENCE BASE
CLINICAL PRACTICE DALAM
PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

Merujuk HOAC
Pemeriksaan cepat, akurat
Memerlukan dasar pengetahuan yg baik

Sugijanto, 2017
INTERVENSI
Temu 3
INTERVENTION
Mampu menjelaskan dan mendemontrasikan target
intervensi
Anatomic Impairment target:
Topografik target
Tissue specific target
Specific impairment target
Kinetic Impairment target:
Positional vault/Postural deformity
Hypomobility/hypermobility/unstability
Weakness/imbalance
Movement incoordination
Dll
Disability target
Sugijanto, 2017
PLANNING AND PROGRAMMING

Goal & Aims of intervension


Komunikasi dan persetujuan thd klien

Program sesuai urutan prioritas

Pemilihan metoda dan teknik intervensi

Penetapan instrument pengukuran evaluasi

Hubungan manualterapis klien: dinamic


interaction. Reevaluasi Sugijanto, 2016
Exercise & Movement Re-Education for Patients with
Lumbar Spine Impairments
Body Function Critical Other Supportive Interventions
Label Impairmen Criteria

Lumbar Spine End-range pain Acute low back End-range stretching to maintain
Mobility Deficits ROM limitations pain segmental ROM gained from
Other terms: Minimal/no manipulative procedures.
Ergonomic instruction, trunk &
Facet Syndrome previous history
pelvic girdle strengthening &
Mobilization of LBP stretching, as indicated, to prevent
Exercises future disabili
Lumbar Spine Symptoms Long history of Isometric mobilizations to
Stability Deficits reproduced with progressively normalize pelvic girdle symmetry.
Other terms: sustained end worsening Ergonomic cuing to maintain mid-
range lumbar and pelvic girdle
Ligamentous range positions symptoms (i.e.,
positions.
Instability Symptoms eased less tolerance to Proprioceptive training and
Stabilization with neutral end range trunk/pelvic girdle strengthening to
Exercises positions and positions such improve ability to stay in mid-range
midrange as sitting) positions.
movements Taping or bracing as indicated.

Sugijanto, 2016
Body Function Critical Other Supportive Interventions
Label Impairmen Criteria

Lumbar Spine and Location of Difficulty with sitting Manual procedures, postures,
Related Lower Limb symptoms move and forward bending or exercises that centralize
Pain centrally with Multiple previous the symptoms.
episodes of LBP
Other terms: repeated lumbar Ergonomic cuing to maintain
(progression of
Disc Derangement extension or with Ligamentous lumbar lordosis prevent
Extension Exercise, repeated lateral Instability) peripheralization.
or trunk shifts Observable reduced Progress to treatment of
Specific Exercise lumbar lordosis may underlying segmental
Group have lateral trunk shift instability

Lumbar Spine and Narrow band of Nerve mobility Dural and nerve mobility
Related Lower lancinating pain deficits with lower exercises as indicated to
Extremity Radicular Symptoms limb tension testing address the patients key
Pain reproduced with impairments
Nerve Root SLR and/or slump Soft tissue and/or joint
Adhesion or Dural testing mobilization to areas of
Adhesion potential spinal and
Nerve Mobility peripheral nerve
Exercises entrapments

Sugijanto, 2016
PROSEDUR INTERVENSI
FISIOTERAPI
Anatomic Impairment target:
Topografik target
Tissue specific target
Specific impairment target
Kinetic Impairment target:
Positional vault/Postural deformity
Hypomobility/hypermobility/unstability
Weakness/imbalance
Movement incoordination
Dll
Disability target
Sugijanto, 2016
ANALISIS PROGRAM
Penyebab I Penyebab lain

Diagnosis & prognosis

Strutur jar 1 dan Strutur jar 2 dan Strutur jar 3 dst dan
patologinya patologinya patologinya

Patologi gerak- Patologi gerak- Patologi gerak- Patologi gerak-


Dll
fungsi fungsi fungsi fungsi

Modalitas dan metode Modalitas dan metode


interfensi lain interfensi lain
Sugijanto,
Contoh kasus 2
Tendomuskular

Inflamasi lokal Tegang Kontraktur

Aktualitas rendah Aktualitas tinggi CRS CRS


penambahan penambahan
panjang besar panjang kecil
Isometrik nyeri, CRS ROM terbatas,
springy, CRS nyeri
nyeri
SWD subthermal, US, muscle
relaxing massage mobilization, CRS
relaxation exc.
SWD Sub thermal, lat. PRICE, SWD non
Mobilisasi- stabilisasi thermal, isometric exc,
aktif,latih fungsional

Sugijanto, 2016
ANALISIS PROGRAM

Penyebab I Penyebab lain

Diagnosis & prognosis

Strutur jar 1 dan Strutur jar 2 dan Strutur jar 3 dst dan
patologinya patologinya patologinya

Patologi Patologi Patologi Patologi


Dll
NMSVM NMSVM NMSVM NMSVM

Metode & teknik I Metode & teknik I dst


Sugijanto,
Analisis uji penanganan
Manualterapi
Dianalisis Mulai dari data klien - tahapan assessment - diagnosis - seleksi metoda &
teknik - eveluasi
Lihat tabel:

SKEMA HUBUNGAN DIAGNOSIS DAN INTERVENSI

Diagnosis Tes khusus Prosedur Kemungkinan Tools


Jaringan Patologi Gang gerak & Intervensi resiko Reevaluasi
fungsi
Capsule- Contracture Non capsular Joint Play Joint Mobilization Unstable joint Skala nyeri
Ligament / Capsular- Movement Manipulation Cidera, unstable (VAS,VRS), ROM
pattern (JPM) Mobilization exc. dan End feel

Laxity Hypermobile Passive test, Active (NM) stabilization Cidera sendi/jar ROM, End feel,
Active stab. exc. lunak stabilization
test
Unstable JPM, Active Passive stabilization Kelemahan otot ROM, JPM, dan
and passive Active stabilization exc. Cidera sendi/jar End feel
stab. Test lunak Stabilisasi sendi

Inflamation Pain, Nyeri Palpation, Tapping, bandaging. Iritation kulit Skala nyeri, fungsi
gerak Stretch test Transverse friction Cidera lokal
Sugijanto, 2016
INTERVENSION
MUSCLE MOBILIZATION
Indikasi: spasm, tightness,
contracted, tendo-/myosis,
lymph&/venous edeme, muscle
adhesion, etc
Direct manual stretch
Contract relax & stretching
Massage technique (transverse
friction etc)
Otot spine terutama tonic

Sugijanto, 2016
INTERVENSION

MANUAL MUSCLE STRETCHING


Muscle mobilization utk melepas
collagen adhesion
Transverse stretching
manipulation
MUSCLE
LENGTHENING/STRETCHING
Untuk tonic muscle
Gabungan relaxation-stretching
Lengthening position Agonist
isometric Contract Relaxation
Agonist Stretching
Sugijanto, 2016
Review: Konsep Mobilization

Gerak fisiologis dibatasi oleh


physiologic barrier
Tegangan muncul oleh
jaringan sekitarnya
(joint capsule, ligaments and
connective tissue) Sugijanto, 2016
Ditambahkan gerak passive ROM
beberapa derajad The anatomic
barrier ctidak dapat
dilewati tanpa
kerusakan integritas
sendi
Sugijanto, 2016
INTERVENSION
JOINT MOBILIZATION
Meningkatkan mobilitas dan kemampuan gerak
Intensitas: Grade I; II; III; IV dan IV force.

Restrict
I
II Normal ROM

III
IV
manip

Sugijanto, 2016
PENGATURAN DOSIS FITT
ditentukan:
Jenis pendekatan: Waktu dan Frekwensi:
Tissue specific Aktualitas patologi
impairment target Kronisitas
Kinetic impairment Disabilitas
target
Intensitas:
Aktualitas
patologi/impairment
Tujuan intervensi
INTERVENSION
JOINT MOBILIZATION
Indikasi capsuloligamentair
contracture peregangan
Traction (gapping)-regional/
segmental mobilization dan
manipulasi.
Mulai pd MLPP (tanpa nyeri)
Gerakan pd pembatasan tiap
ROM dgn intensitas III/IV/IV+.
Teknik gerakan:
Oscillation/Stacato/Static
Diakhiri active stabilization
Sugijanto, 2016
JOINT MANIPULATION
Indikasi minimal hypomobile dan
joint functional blockade
Grade IV or force grade IV
Stretch Slack
static/staccato/osilasi -- Pulse
Sering digunakan pada spine
(gapping manipulation)
Tdk harus bunyi klik

Sugijanto, 2016
INTERVENSION

TRANSVERSE FRICTION
Friction melintang serabut
jaringan lunak, jari tegak lurus
Pada ligament dan otot/tendon
Counter irritation
Improve Blood circulation
To break adhesion

Sugijanto, 2016
INTERVENSION
VENOUS & LYMPH DRAINAGE
Massage:
Effleurage, Strocking etc
ke jantung / lymphatic nodes
Elevation;
Untuk extremity
Bandaging
Elastic material
Pumping exercise
Exercise under pressure
Sugijanto, 2016
INTERVENSION: NEURAL
MOBILIZATION
Tentukan faktor penyebab patologi yang
dominan
Tetapkan tempat jaringan scr tepat.
Klasifikasi penyebab dan lokasi:
Central sensitization (hasil dgn
manualterapi kurang baik cognitive
treatment)
Denervation dgn defisit neurologis
(medikamentosa)
Peripheral sensitization
Musculosceletal pain convergence
Sugijanto, 2016
INTERVENSION Joint
stabilization

Passive stabilization
Tapping, Corset, Orthosis
Active stabilization
Postural corection
Stabilization exc.

Sugijanto, 2016
PENGATURAN DOSIS FITT
ditentukan:
Jenis pendekatan: Waktu dan Frekwensi:
Tissue specific Aktualitas patologi
impairment target Kronisitas
Kinetic impairment Disabilitas
target
Intensitas:
Aktualitas
patologi/impairment
Tujuan intervensi
Sugijanto, 2017
Contoh Fisioterapi pada kasus
ortopaedi/Musculoskeletal

Sugijanto, 2017
CLINICAL
Nyeri pada bahu
REASONING
Impingement syndrome
Contextual
Fungsi dan disabilitas factors
Internal External
Anatomic impairment factors factors
SLAP
Cuff muscle
Lesion
AC Bursa Functional
Joint subacromial Pectoralis minor,
Capsule/ Participation
levator scapulae impairment
lig laxity restriction
osteophyte Serratus anterior
Activity
Inflamation- Tightness limitation
Supraspinatus GH
calc formation
Instability
Weakness
Subscapularis, Over Work
infraspinatus, Internal
impingement
head
Inflamation Scapular activity
dyskinesis Carryin Sport
Inflamation
g
Tight- Lifting Recreation
hypertrophy

External The used of


impingement arm in ADL
Shoulder pain
Sugijanto, 2017
Nyeri bahu dan lengan
impingement syndrome
Ha: Shoulder Keluhan nyeri area deltoid,
terutama angkat lengan, crepitasi. Ganti hipotesis
Impingement syndrome
tdk
Ya
Pada tes abduksi elevasi tampak Ganti hipotesis
paiful arc humeroscapular rhythm, tdk
Ya
Jobes test;
Neer test Pemeriksaan red flag:
H5-7 Penyebab Hawkin Kennedy test Pancoast tumor, Cervical
impingement Isometric resisted external rot. tdk instability/disc lesion, dll

EXTERNAL SHOULDER IMPINGEMENT


Glenohumeral INTERNAL SHOULDER IMPINGEMENT
H1: Superior capsel
instability

H1: Supraspinatus H2: Subacromial


H3: Infraspinatus H4: Subscapularis H8: SLAP lesion
Traksi caudal: no pain bursa
and No sulcus sign Abdominal press
Empty can test, External rot
Neer-Hawkin test, Internal rot
Abduksi isometric isometric,
test, Crepitasi isometric, palpasi
dan Palpasi posisi Palpasi posisi
dan palpasi posisi netral
borgol sphynx
Superior capsule posisi ekstensi
contracture penyebab
impingement Tendinitis Subacromial Tendinitis Tendinitis
supraspinatus akibat bursitis akibat infraspinatus akibat subscapularis
impimgement impimgement impimgement impimgement

Scapulothoracal
dyskinetic

Scapular tiping Scapular shrugging Scapular winging Sugijanto, 2017


INTERVENSI FISIOTERAPI YG
DIBUTUHKAN
MODALITAS DAN METODA
Anatomic Impairment target:
US dan/atau transverse friction pd
tendon atau bursa
Peregangan capsul superior,
mobilization under caudal traction
(MWM)
Functional Impairment target:
Scapulothoracal stabilization
Postural correction
Disability target
Sugijanto, 2017
REEVALUATION

Untuk menilai Output


Dibuat secara serial
Membuat penyesuaian/ perubahan
program
Pertahap seluruh proses
Diukur secara subjective & objective;
Kualitatif & Kuntitatif

Sugijanto, 2016
PENCATATAN

Identitas klien
Seluruh proses assessment dan diagnosis
Program terstruktur & terukur
Pelaksanaan prosedur intervensi beserta
metoda dan teknik
Reevaluasi bertahap
Reprograming pertahap
Discharge
Sugijanto, 2016
Sugijanto, 2017