Pemeriksaan

Anti-Salmonella typhi IgM

Untuk diagnosa demam
tifoid yang lebih baik

Elva Aprilia Nasution

Laboratorium Klinik Prodia
 DEMAM TIFOID
Infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella enterica serovar
typhi (Salmonella typhi)

Diperkirakan ada 20 juta kasus/tahun di seluruh dunia dgn

kematian > 200.000

Di India dan Asia Tenggara + 100/100.000 populasi per tahun

Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun dgn angka

kematian > 20.000

91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun

World Health Organization, Background document:

2 The diagnosis, treatment and prevention of thyphoid fever, 2003
Distribusi Epidemiologi Demam Tifoid

WHO Typhoid Fever Edited 15 December 2008

 Salmonella typhi

Salmonella typhi adalah bakteri gram negatif

Family : Enterobacteriaceae

Memiliki antigen O9 dan O12 LPS, antigen protein

flagelar Hd (di Indonesia : Hj) dan capsular Vi

4
PENULARAN

5
 Definisi Kasus
Confirmed case of Probable case of
Chronic carrier
typhoid fever Typhoid fever

Demam minimal Demam minimal Ekskresi S.typhi di

3 hari 3 hari feses atau urine
> 1 tahun setelah
kultur positif Serodiagnosis atau onset
(darah, sumsum deteksi antigen
tulang, cairan positif
usus besar)
 Pemeriksaan Laboratorium
untuk Diagnosis Demam Tifoid

1. Isolasi (kultur)

2. Serologi (antibodi)

3. Teknik molekular
Situasi Diagnostik Indonesia
 Isolasi / Kultur
Kultur aspirasi
Kultur feses Kultur darah
sumsum tulang

Gold standar Bermanfaat untuk Positif pd 60-80%

diagnosis carrier pasien tifoid
tepat untuk pasien demam tifoid
yang sebelumnya Sensitivitas lebih
telah diobati dan Bersifat sugestive tinggi pada minggu
hasil kultur darah demam tifoid pertama sakit dan
negatif meningkat dengan
Positif pada 85% volume darah yang
Positif pd 80-95% (pada minggu III dikultur dan rasio
pasien demam dan IV) darah terhadap
tifoid broth
 Isolasi / Kultur
Rendahnya angka keberhasilan kultur darah :
Pemberian antibiotik
Waktu pengambilan yang tidak tepat
Volume darah yang kurang atau bahan darah yang terlanjur dibiarkan
menggumpal

Kelemahan Isolasi :
Fecal carrier mernyebabkan hasil negatif palsu pada kultur feses
Sensitivitas rendah tergantung pada waktu pengambilan
Pemberian antibiotik mempengaruhi pertumbuhan kuman
Hasil lama
Kultur dari biopsi sumsum tulang merupakan prosedur invasif
Fasilitas pendukung tidak tersedia luas di daerah endemis
 Pemeriksaan Serologi

- Aglutinasi : Widal
- ELISA
- Imunokromatografi
- Immunoblotting
- IMBI

Antibodi yang diperiksa : Antibodi thd LPS, OMP (50 kDa, 62

kDa, 92 kDa), flagella (52 kDa), Capsule/Vi antigen
 WIDAL
Pemeriksaan antibodi aglutinasi terhadap antigen O & H
(antibodi O muncul hari ke 6-8 menetap 4-6 bln, dan H pada hari
ke 10-12 menetap 9 bln2 thn)
Menggunakan whole antigen (crude)
Mendeteksi antibodi S.typhi dan S.paratyphi non spesifik
Sensitivitas dan spesifisitas < 70%
Kelebihan widal : praktis, cepat, murah, tidak perlu peralatan
tambahan
Px ideal : Butuh 2 sampel dengan interval 7 - 10 hari
Kenaikan titer 4 (tanpa adanya imunisasi) infeksi akut
Nilai diagnostik peningkatan aglutinin pada pengukuran tunggal
masih kontroversial (terutama aglutinin H)
 Positif Palsu WIDAL

Imunisasi dg antigen salmonella sebelumnya

Reaksi silang dengan non-typhoidal Salmonella
Infeksi sebelumnya
Antigen sejenis dari Enterobacteriaceae
Variabilitas dan tidak adanya standarisasi pembuatan antigen
komersial
Infeksi lain : malaria, dengue
Daerah endemik : Widal positif tanpa ada infeksi
Keterbatasan metode-metode diagnostik yang ada
Metode Keterbatasan Referensi

Kultur S.typhi Butuh waktu lama Lim PL

Tidak selalu berhasil (sensitivitas rendah)

Felix Widal Tidak reliable di area endemis Lim PL

Variasi hasil antar-lab
False positif pada enterobacter, WHO
malaria, kuman lain, cirrhosis.
Tidak direkomendasi oleh AAP Red Book

ELISA Multi step & peralatan yg mahal Lim PL

DNA Probe Cut-off 500 kuman/mL (Non-sensitif) Loho T

PCR Rawan kontaminasi & alat mahal Prihatini

KEBUTUHAN UNTUK TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID

Mampu mendeteksi demam sedini mungkin yang erat

kaitannya dengan derajat infeksi yang masih ringan

Lebih cepat & lebih sensitive dibandingkan metode

sebelumnya
Mampu membedakan Demam Tifoid akut secara signifikan
terhadap infeksi lain dengan gejala yang sangat mirip,
terutama di daerah endemis

Effektif mendeteksi secara akurat hanya dengan spesimen

tunggal

Prosedur kerjanya sepraktis WIDAL dan Akurasinya

sebagaimana ELISA

Hasil pengujiannya konsisten dan tidak timbul variasi hasil

antar Laboratorium.
Anti-Salmonella typhi IgM
 Anti-Salmonella typhi IgM

Deteksi spesifik antibodi IgM thd antigen LPS-O9

kuman S. typhi epitop -D-tyvelose

Menggunakan antigen LPS-O9 S.typhi yang murni

Metode pemeriksaan : Inhibition Magnetic Binding

Immunoassay (IMBI).

Hasil semikuantitatif

Sensitivitas : > 95%

Spesifisitas : > 93%
 Komposisi Antigen
Serotipe Antigen O Antigen H Serogroup
S. typhi 9, 12, (Vi) d: Group D1
S. paratyphi A 1, 2,12 a : (1,5) Group A
S. paratyphi B 1, 4, (5), 12 b : 1,2 Group B

S. paratyphi C 6, 7, (Vi) c : 1,5 Group C1

LPS / O - antigen (somatic) omp - antigen

h - antigen (flagellar)

Vi - antigen (capsular)
Antigen Spesifik Salmonella

The specific O antigens for typhoid fever organisms

(WHO, 2003. Background document : The diagnosis, treatment

and prevention of typhoid fever) 20
Bakteri Salmonella dan Antigennya
H antigens
Group Salmonella serotype O Antigens Phase 1 Phase 2

A S. paratyphi A 1, 2, 12 a
B S. paratyphi B 1, 4, (5), 12 b 1, 2
S. stanley 1, 4, (5), 12, 27 d 1, 2

S. typhimurium 1, 4, (5), 12 i 1, 2
C1 S. paratyphi C 6, 7, (Vi) c 1, 5
S. choleraesuis 6, 7 c 1, 5
C2 S. manhattan 6, 8 d 1, 5
S. newport 6, 8 e, h 1, 2
D S. sendai 1, 9, 12 a 1, 5
S. typhi 1, 9, 12, Vi d
S. dublin 1, 9, 12, (Vi) g, p
S. panama 1, 9, 12 1, v 1, 5
S. gallinarum 1, 9, 12
E1 S. anatum 3, 10 e, h 1, 6

21
 Alasan Penggunaan Antigen
Lipopolisakarida O9 S.typhi

Antigen O9 memilki sifat sangat spesifik pada Salmonella

serogrup D karena mengandung gula yang sangat jarang di
alam yaitu -D-tyvelose

Rantai O The O9 S. typhi merupakan pembeda organisme ini

dari 99% subtipe lainnya (serotipe) Salmonella, sedangkan
kelompok organisme (serogroup D) seperti S. enteritidis and S.
sendai yang juga memilki rantai O umumnya bekteri2 tersebut
tidak invasif dan tidak menimbulkan respon sistemik

(Lim PL, etal, 1998. One step 2-minutes test to detect typhoid specific antibodies based on
particle separation in Tubes. J Clin Microbiol,36,2271-2278) 22
 WHY LPS O9 Antigen ?

Immunodominant & Robust

Immunogenic in infants
LPS O-9
Antigen Potent B cell mitogen

Very rare in nature

Only in group D Salmonella

(WHO, 2003. Background document : The diagnosis, treatment

and prevention of typhoid fever) 23
 Prinsip Pemeriksaan

PRINCIPLE REACTIONS :
IMBI
Negative - When magnetic
particle coated with Ag (S.typhi
LPS) are mixed with blue latex
particles coated with anti- S.typhi
LPS (09) antibody, the two types of
particles will bind to each other. At
the end proses, magnetic particle
complex are sedimented to the
tube bottom by use of magnet.

Positive - When a patients anti 0-9

antibodies are present in the
reaction mixture, they will inhibit
the binding of the blue particles to
negative positive the magnetic particles.

tc 24
 Interpretasi Hasil

Separate on TUBEX
Magnetic Color Scale

5 min
10 8 6 4 2 0

Magnetic Color Scale Interpretation Result

1 2 3

0 8 4

Neg Control Pos Control Serum Sample Pos

tc 25
Sampel berwarna / tidak jernih
LOGO

Serum ikterik, lisis dan lipemik

Sampel yang berwarna/tidak jernih sulit untuk di
interpretasikan pada pemakaian Tubex TF
Perlu penambahan Washing Step
 Prosedur Pengujian
Prosedur Pengujian LOGO
 28

Interpretasi Hasil

Skala Interpretasi Keterangan

<2 Negatif Tdk menunjukkan infeksi demam tifoid

Borderline Ulangi pemeriksaan 3-5 hari kemudian

4-10 Positif Positif, semakin tinggi skor semakin kuat

indikasi demam tifoid
 PRODUCT PERFORMANCE

Sensitivity of TUBEX TF vs Antibody respond & Days after infection

Prof PL Lim, University of Hongkong

29
Perbedaan Spesifikasi Reagen

Reagent Method Detection Time

(min)
TUBEX TF IMBI Anti-S.typhi IgM against O9 10
(IDL) LPS antigen
TYPHI Immuno- Anti-S.typhi IgM against 15
RapidTM chromato specific recombinant
(MBDr) graphy protein from the outer
membrane protein of
S.typhi
TYPHIDOT Dot EIA Anti S.typhi IgG & IgM 60
(MBDr) against 50 kD antigen
Widal Agglutinat Anti-S.typhi against O and H Few
(Fortress) ion antigens minutes

30
Comparison of four serological test kits in the Philippines

Test kit Sensitivity % Specificity % PPV % NPV %

TUBEX 94.7 80.4 78.0 95.3

SD Bioline
IgM 69.0 79.3 67.8 80.2
IgG (Immunostrip ) 70.7 76.1 65.1 80.5

TYPHIDOT
IgM 54.7 64.7 53.2 66.0
IgG 73.3 46.1 50.0 70.1

MEGA
IgM 90.7 49.0 56.7 87.7
IgG 96.0 39.2 53.7 93.0

no. culture-positive = 75, no. culture-negative = 102

R.L. Kawano et al. 2007 J. Clin. Microbiol.

31
PRODUCT PERFORMANCE

(Pak-Leong Lim,et al,, 1998. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-

Specific Ab Based on Particle Separation in Tubes. Journal of Clinical
Microbiology, August 1998, p. 2271-2278, Vol. 36, No. 8)
 PRODIA : Anti-Salmonella typhi IgM

Metode : Inhibition Magnetic Binding Immunoassay (IMBI)

Sensitivitas : > 95.0 %

Spesifisitas : > 93.0 %

Sampel : Serum ( 0.2 - 0,3 L )

Stabilitas sampel : 7 hari pada 2-8 oC , 1 bulan pada -18 oC

Harga : Rp. 235.000,-

PANEL DEMAM
Prodia
 PANEL DEMAM Prodia
1. Hematologi Lengkap
Untuk deteksi adanya infeksi & kelainan darah
2. Urine rutin
Untuk deteksi infeksi saluran kemih
3. Malaria
Untuk deteksi malaria
4. Anti S. typhi IgM dan Gal Kultur
Untuk deteksi demam tifoid
5. Anti dengue IgG & IgM
Untuk deteksi demam dengue/ demam berdarah dengue
6. Anti Chikungunya IgM
Untuk deteksi demam chikungunya
7. SGOT & SGPT
Untuk deteksi peradangan/infeksi hati, dll
8. CRP kuantitatif
Untuk deteksi peradangan/infeksi, dan membedakan infeksi
bakteri atau virus
PANEL
DEMAM TIFOID
Kesimpulan
Pengujian anti S.typhi IgM dengan spesifisitas dan
sensitivitas yang tinggi dapat membedakan antara tifoid dan
non tifoid.

Antibodi IgM meningkat lebih awal, sehingga dapat

membantu diagnosis demam tifoid dengan lebih cepat

Deteksi antibodi IgM berniai dalam menunjang diagnosis

infeksi akut
38