INTEPRETASI DARAH RUTIN

DAN
FERRITIN

Marliyani
RSUD cilegon, 27 Oktober 2010
Hematologi
Hematologi adalah studi tentang sel-sel
darah dan koagulasi ; mencakup
analisis konsentrasi, struktur dan fungsi
sel-sel dalam darah
Aplikasi klinik
Menunjang Diagnosa kelainan Hematologi:
Trombositosis, Trombositopeni, Clumping, giant
trombosit
PLT
Leukositosis, Leukopeni, Atipik limfosit (infeksi virus
/ Dengue ?), Leukemia akut / kronis / Myeloid /
Lymphoid
WBC
Kelainan morfologi (Spherocytosis, anysositosis, cold
aglutinasi, bimodal), deteksi awal kemungkinan |
Thalassemia
RBC
Anemia, Polisitemia, Hemolitik, kemungkinan Iron
deficiency
Hgb
Menunjang Diagnosis Pemeriksaan



FERRITIN
Zat Besi
Besi merupakan trace element yang terbanyak pada
tubuh manusia dan merupakan salah satu elemen yang
terbanyak di alam ini.
Rata-rata kandungan besi pada manusia dewasa yang
sehat berkisar antara 4-5 gram (40-50 mg Fe/kg berat
badan).
65 % besi tubuh terkandung pada eritrosit sebagai besi
yang terikat hemoglobin.
Pada mioglobin, beberapa enzim dan sel-sel lainnya
sebesar 5% sebagai besi yang aktif.
Sebesar 0,1 % dalam bentuk transferin pada plasma
darah dan 15 hingga 30% disimpan pada sistem
retikuloendotelial dan sel parenkim hati terutama dalam
bentuk feritin.
FUNGSI ZAT BESI
Zat besi Komponen Eritrosit

Hemoglobin
Transport O
2
dan zat-zat makanan ke seluruh tubuh, serta
membantu proses metabolisme tubuh untuk menghasilkan
energi
Pemeriksaan Zat Besi
Besi : Mengetahui Kadar besi dalam darah
TIBC : Mengukur jumlah total besi yang dapat
dibawa dalam serum oleh transferrin
Transferrin : Mengukur protein yang mengikat
dan mengangkut besi dalam darah
Ferritin : Mengukur cadangan besi dalam tubuh
Transferrin saturation : Persentase dari
transferrin yang sedang dipakai untuk
mengangkut besi

PEMERIKSAAN FERRITIN
Pemeriksaan yang dilakukan untuk melihat
berapa banyak cadangan besi dalam tubuh,
di mana besi sangat penting dalam kaitannya
dengan produksi sel darah merah

Pilihan tes terbaik untuk keadaan anemia
defisiensi besi dan kelebihan besi


1. Melengkapi pemeriksaan hematologi
untuk membedakan jenis anemia
2. Pemantauan cadangan besi
3. Mengetahui risiko diabetes gestasional
(Ferritin > 300 mg/ml)
4. Pemantauan terhadap pasien
penerima transfusi darah rutin
5. Pemantauan pada pasien terapi besi
6. dll

Kapan ?
Jika hasil pemeriksaan hematologi rutin menunjukkan
penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit, khususnya jika
nilai-nilai MC menunjukkan mikrositik dan hipokromik,
dimana defisiensi besi merupakan penyebab anemia.

Ferritin dan status besi dapat dilakukan untuk konfirmasi
diagnosis.

Jika terdapat kemungkinan kelebihan besi yang disebabkan
hemokromatosis atau hemosiderosis
Serum Ferritin
Cerminkan cadangan besi tubuh
(N: 20-300 ng/mL)

Ferritin < 12 ng/mL defisiensi Fe

Hemokromatosis > 1000 ng/mL

KONSENTRASI FERRITIN
TINGGI (> NORMAL)
Interpretasi peningkatan ferritin memerlukan beberapa
pertimbangan karena tidak hanya disebabkan oleh kelebihan
cadangan besi:

Penyebab kelebihan cadangan besi dibagi dalam 2 kelompok:
a. Primer
Hemokromatosis herediter
b. Sekunder
Transfusi yang terus menerus/berlebihan
Diet besi yang berlebihan
Eritropoiesis yang tidak efektif (anemia sideroblastik,
thalassemia)



Algoritme
Anemia Karena Penyakit Kronis
Hasil Pemeriksaan Besi Pada Berbagai
Penyakit
DIAGNOSIS THALASSEMIA

Hematologi Rutin
Gambaran Darah Tepi
Status Besi Ferritin
Analisis Hb HPLC
Badan Inklusi HbH
Tes Presipitasi DCIP

Hematologi Rutin
Gambaran Darah Tepi
Analisis Hb HPLC
Badan Inklusi HbH

Pemeriksaan
Anti Salmonella typhi IgM
Deteksi Demam Tifoid
Infeksi sistemik yang disebabkan oleh Salmonella
enterica serovar typhi (Salmonella typhi)

Diperkirakan ada 20 juta kasus/tahun di seluruh dunia
dgn kematian > 200.000

Di India dan Asia Tenggara + 100/100.000 populasi
per tahun

Insidensi di Indonesia rata-rata 900.000 kasus/tahun
dgn angka kematian > 20.000

91% kasus terjadi pada umur 3-19 tahun
DEMAM TIFOID
Salmonella
typhi

Salmonella typhi adalah bakteri gram negatif

Family : Enterobacteriaceae

Memiliki antigen O9 dan O12 LPS, antigen protein
flagelar Hd (di Indonesia : Hj) dan capsular Vi
Komposisi antigen
Serotipe Antigen O Antigen H Serogroup
S. typhi 9, 12, (Vi) d : Group D1
S. paratyphi A 1, 2,12 a : (1,5) Group A
S. paratyphi B 1, 4, (5), 12 b : 1,2 Group B
S. paratyphi C 6, 7, (Vi) c : 1,5 Group C1
PATOGENESIS
Sumber infeksi : penderita, carrier
(feses, urin, muntahan)

Penularan : makanan/minuman yang
terkontaminasi

Masa inkubasi umumnya berkisar antara
3 hari sampai > 60 hari
Profil antibodi pada Infeksi S. typhi
Definisi Kasus
Confirmed case : demam minimal 3 hari, kultur
positif (darah, sumsum tulang, cairan usus besar)

Probable case : demam 3 hari, serodiagnosis atau
deteksi antigen positif

Chronic carrier : ekskresi S.typhi di feses atau
urine > 1 tahun setelah onset
Bervariasi dari sub klinik sampai berat

Gambaran klinis ringan : demam ringan, malaise,
anorexia

Gambaran klinis berat : gangguan abdomen, berbagai
komplikasi misalnya melena, perforasi usus

GAMBARAN KLINIS
Faktor yang Mempengaruhi Tingkat
Keparahan dan outcome
Lamanya sakit sebelum diterapi
Pilihan antimikroba yang digunakan
Paparan sebelumnya/riwayat vaksinasi
Virulensi strain bakteri
Kuantitas inokulum
Host factors (HLA type, keadaan imunosupresi dan
pengobatan lain spt H2 blockers atau antasida)
DIAGNOSIS
Diagnosis klinis cukup sulit (variasi klinis lebar dan
tidak selalu khas)

Diagnosis definitive/pasti demam tifoid :
isolasi/kultur S.typhi dari darah, sumsum tulang,
atau lesi anatomis yang spesifik

Deteksi respon antibodi yang positif hanya
menunjukkan suggestive demam tifoid
DIAGNOSIS LABORATORIUM
Isolasi organisme penyebab (Salmonella typhi)
--> kultur darah

Peningkatan titer antibodi terhadap antigen O dan H
--> tes widal

Mendeteksi antibodi terhadap antigen lipopolisakarida O9
yang sangat spesifik terhadap bakteri Salmonella typhi.
--> Tes tubex


Metode pemeriksaan yang dilakukan di Laboratorium
Klinik Prodia yaitu:
42
KULTUR DARAH
Kultur Darah
- Positif pada 60-80% pasien tifoid

- Sensitivitas lebih tinggi pada minggu pertama
sakit dan meningkat dengan volume darah yang
dikultur dan rasio darah terhadap broth

- isolasi S. typhi dari darah : 80-90 % pada minggu I,
20-25 % pada minggu III dan minggu IV 10-15%


43
PEMERIKSAAN SEROLOGI
1. Widal
- Pemeriksaan antibodi aglutinasi terhadap
antigen O & H (antibodi O muncul hari ke
6-8, dan H pada hari ke 10-12)
- Pengukuran tunggal makna diagnosis kurang
- Butuh 2 sampel dengan interval 7 - 10 hari
- Kenaikan titer > 4 (tanpa adanya
imunisasi) atau titer O > 1/160 infeksi akut
44
WIDAL
Positif Palsu Widal
- Spesies di luar Salmonella dengan antigen O & H
- Parathypoid septikemia punya titer tinggi
- titer antibodi tinggi :
+ infeksi sebelumnya
+ antigen sejenis
+ imunisasi
- daerah endemik : Widal tanpa ada infeksi
45
WIDAL
Negatif Palsu Widal
- Nilai normaL cut off titer terlalu tinggi untuk
kelompok tertentu (anak-anak)
- 46 kultur 28 % titer Widal (-)

pemeriksaan tunggal kurang baik
46
KETERBATASAN METODE - METODE
DIAGNOSTIK TIFOID YANG ADA SEKARANG
DI DALAM MEMENUHI KEBUTUHAN
TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID
tc
Metode Keterbatasan
Kultur S.typhi Butuh waktu lama
Tidak selalu berhasil
Felix Widal Tidak reliabel di area endemis
Variasi hasil antar-lab >
False positif pada enterobacter, malaria,
kuman lain, cirrhosis.
ELISA Multi step & peralatan yg mahal
DNA Probe Cut-off 500 kuman/ml (Non-sensitif)
PCR Rawan kontaminasi & alat mahal
KEBUTUHAN UNTUK TES DIAGNOSTIK DEMAM TIFOID
tc
Mampu mendeteksi demam sedini mungkin yang erat kaitannya
dengan derajat infeksi yang masih ringan
Lebih cepat & lebih sensitive dibandingkan metode sebelumnya
Mampu membedakan Demam Tifoid akut secara signifikan
terhadap infeksi lain dengan gejala yang sangat mirip,
terutama di daerah endemis
Effektif mendeteksi secara akurat hanya dengan spesimen
tunggal
Prosedur kerjanya sepraktis WIDAL dan Akurasinya
sebagaimana ELISA
Hasil pengujiannya konsisten dan tidak timbul variasi hasil
antar Laboratorium.
2. Anti Salmonella typhi IgM (Tubex TF)
Deteksi spesifik antibodi IgM thd antigen
LPS-O9 kuman S. typhi epitop a-D-tyvelose
Tes aglutinasi kompetitif semi kuantitatif
yang sederhana dan cepat (kurang dari 2
menit) dengan menggunakan partikel yang
berwarna untuk meningkatkan sensitivitas
Mendeteksi adanya IgM, dan tidak mendeteksi
adanya IgG

PEMERIKSAAN SEROLOGI
49
Anti-Salmonella typhi IgM
(reagen Tubex

TF)

Menggunakan antigen LPS-O9 S.typhi yang murni

Metode pemeriksaan : Inhibition magnetic
Binding Immunoassay (IMBI)

Hasil semikuantitatif
Sensitivitas : > 95%
Spesifisitas : > 93%

tc
Immunodominant & Robust
LPS O-9
Antigen
Immunogenic in infants
Potent B cell mitogen
(WHO, 2003. Background document : The diagnosis, treatment and prevention of typhoid fever)
WHY LPS O9 Antigen ?
Very rare in nature
Only in group D Salmonella
Sensitivitas TUBEX
52
Hasil penelitian di berbagai jurnal
53
PRODUCT PERFORMANCE
tc
(Pak-Leong Lim,et al
,
, 1998. One-Step 2-Minute Test to Detect Typhoid-
Specific Ab Based on Particle Separation in Tubes. Journal of Clinical
Microbiology, August 1998, p. 2271-2278, Vol. 36, No. 8)
54
Interpretasi Hasil
skala Interpretasi Keterangan
< 2 Negatif Tdk menunjukkan infeksi demam tifoid
3 Borderline Lakukan pengambilan darah ulang 3-5
hari kemudian
4-5 Positif lemah Indikasi infeksi Demam tifoid
> 6 Positif Indikasi kuat infeksi Demam Tifoid
55
Deteksi infeksi akut lebih dini dan sensitivitas > 95 %

Lebih spesifik mendeteksi bakteri Salmonella typhi dibandingkan
pemeriksaan Widal, spesifisitas > 93 %)

Memberikan gambaran diagnosis yang lebih pasti

Diagnosis lebih cepat, sehingga keputusan pengobatan dapat segera
diberikan

Hanya memerlukan pemeriksaan tunggal dengan akurasi yang
lebih tinggi dibandingkan Widal
Apakah Kelebihan Pemeriksaan
Anti Salmonella typhi IgM?
56
Dengue NS1 Antigen
Dengue: penyakit arbovirus endemik di daerah tropis
& subtropis
WHO memperkirakan 50-100 juta kasus terjadi
setiap tahun
250,000 500,000 kasus DBD
25,000 kematian/tahun
Infeksi virus dengue:
Tidak bergejala (DD)
Hemoragik (DHF)
PENDAHULUAN
Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006
Kumarasamy et al. Journal of Virological Methods. 2006
Manifestations of Dengue Infection
Dengue virus infection
Asymptomatic
Symptomatic
Undifferentiated
fever
Dengue fever
syndrome
Without
haemorrhage
With unusual
haemorrhage
Dengue
haemorrhagic
fever
No shock
Dengue shock
syndrome
Dengue fever Dengue hemorrhagic
fever
CURRENT DIAGNOSIS
Adapted from Mara G Guzmn presentation in International Dengue Course Havana, 2005

METODE KETERBATASAN
Kultur dan isolasi virus Mahal
Membutuhkan peralatan khusus
Sulit dilakukan pada skala besar
RT-PCR
Pemeriksaan Serologi
(e.g. IgM Capture
ELISA)
Tidak dapat memberikan hasil
yang cukup awal (IgM diproduksi
hari ke-3 setelah onset gejala
klinis)
Pemeriksaan
hematologi
(e.g. Darah lengkap,
uji Tourniquet)
Alat bantu diagnosis
Bukan metode diagnostik yang
definitif
Beberapa Teknik Pemeriksaan:
Keterbatasan
Hitungan hari merupakan waktu yang kritis

5 - 9 days

1- 4 days

1 3 days 1- 2 days















0 1 2 3 4 5 6 7 8 Days
41
40
39
38
37
INFEKSI DENGUE
Suhu
Masa
inkubasi
Fase Akut Fase Kritis Fase
Convalescence
Diagnosis dini menyebabkan:
Terapi supportive dapat diberikan sedini
mungkin
Monitor pasien lebih dini
Diagnosis dini mengurangi:
Risiko komplikasi seperti DHF atau DSS
Sangat penting terutama pada daerah endemik



Mengapa diagnosis dini sangat penting?
Pemeriksaan terhadap antigen
Non Struktural-1 (NS-1)
yang dapat mendeteksi infeksi virus dengue
dengan lebih awal
dibandingkan pemeriksaan antibodi dengue,
bahkan pada hari pertama mulai demam
Adapted from Figure 1 in Vaughn et al, J. Infect Did, 1997. 176:322-30
Dussart et al. Clinical and Vaccine Immunology. 2006

4 serotipe dengue secara imunologi berkaitan tapi tdk memberikan
kekebalan protektif satu sama lain.
ssRNA, genome 11 kb yang mengkode 10 protein virus:
3 protein struktural (Core, Membrane, Envelope)
7 protein non struktural (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b,
NS5)
NS1 diperlukan untuk kelangsungan hidup virus;
Bukti yang ada menunjukkan bahwa NS1 terlibat
dalam proses replikasi virus.
NS1 diekspresikan pada permukaan sel yang
terinfeksi dan memiliki determinan-determinan yang
spesifik grup dan tipe.
NS1 flavivirus telah dikenal sebagai imunogen yang
penting dan menunjukkan peran dalam proteksi
terhadap penyakit.

Alcon. Journal of Clinical Microbiology.2002
Young. Journal of Clinical Microbiology.2000


Dengue NS1 Antigen

NS1 disekresikan ke dalam sistem darah pada individu
yang terinfeksi virus dengue.
NS1 bersirkulasi pada konsentrasi yang tinggi di dalam
serum pasien dengan infeksi primer maupun sekunder
selama fase klinik sakit dan awal fase konvalesense.
Penelitian menunjukkan bahwa deteksi NS1 dapat
memberikan diagnosis spesifik infeksi dengue.


Dengue NS1 Antigen
Alcon. Journal of Clinical Microbiology. 2002
Young. Journal of Clinical Microbiology. 2000

RESPON IMUN PRIMER
NS1 antigen
Dihasilkan 1 hari setelah onset
demam hingga hari ke-9;
Konsentrasi tinggi selama fase
klinis dan awal fase konvalesens

IgM antibodi
Dihasilkan 5 hari setelah
demam hingga 1-3minggu; dapat
bertahan hingga 60 hari (bahkan
90 hari)
IgG antibodi
Muncul pada hari ke-14 setelah
demam dan dapat bertahan
seumur hidup
RESPON IMUN SEKUNDER
IgM antibodies
Respon IgM pada infeksi
sekunder bervariasi
tergantung individu, umumnya
muncul setelah IgG dalam
konsentrasi lebih rendah
daripada infeksi primer; pada
beberapa pasien IgM tidak
muncul (20-30%) dan deteksi
berdasarkan kenaikan titer IgG
NS1 antigen
Dihasilkan 1 hari setelah onset
demam hingga hari ke-9;
Konsentrasi tinggi selama fase
klinis dan awal fase konvalesens

IgG antibodies
Meningkat secara cepat pada
1-2 hari setelah demam
dengan konsentrasi yang lebih
tinggi daripada infeksi primer;
dapat bertahan hingga 30-40
hari kemudian akan menurun
perlahan.
KINERJA PEMERIKSAAN
NS1
Hari setelah
onset demam
Jml
serum
Sensitivitas Platelia
Dengue NS1 Ag
Sensitivitas
Dengue IgM EIA
0 10 100.0% 0.0%
1 33 87.8% 5.1%
2 40 92.5% 6.1%
3 20 95.0% 15.0%
4 27 96.3% 48.1%
5 19 52.6% 94.1%
>=6 28 35.7% 100.0%
Sumber : Package Insert
Sensitivitas Platelia
TM
Dengue NS1 Ag vs Onset
Gejala Klinis
Sensitivitas Platelia
TM
Dengue NS1 Ag vs
serotipe virus
Serotipe Jml serum
(n total =177)
Sensitivitas Platelia Dengue
NS1 Ag (95% CI)
1 93 88.9% (85.8% - 94.8%)
2 31 87.1% (70.1 96.3%)
3 24 100% (85.6% - 100.0%)
4 29 93.3% (77.9% - 97.9%)
Sumber : Package Insert
Sensitivitas 93.45% (199/213)
Spesifisitas 100% (354/354)
Sensitivitas pada dengue primer akut : 97.3% dan70% pada
dengue sekunder akut
PPV: 100% , NPV: 97,3%
Isolasi virus: positive isolation rate: 68.1% (73.9% untuk
dengue primer akut dan 31.0% untuk dengue sekunder
akut)
RT PCR: positive detection rate: 66.7% ( 65.2% untuk dengue
primer akut dan 75.9% untuk dengue sekunder akut)
Evaluasi dengue NS1 antigen-capture ELISA untuk
diagnosis infeksi virus dengue akut

Dengue NS1 antigen capture ELISA lebih unggul dibandingkan isolasi
virus dan RT-PCR untuk mendiagnosis infeksi dengue akut
berdasarkan sampel tunggal
Kumarasamy et al. Journal of Virological Method. 2006
Individu dengan Demam disertai gejala
klinis infeksi virus dengue (pada hari 1-3
mulai demam) untuk mendeteksi infeksi
akut virus Dengue
Pemeriksaan Antigen NS1 dengue dapat mendeteksi
infeksi akut lebih awal dibandingkan pemeriksaan
antibodi dengue.
Deteksi lebih awal dapat memperbaiki monitoring pasien.
Pemeriksaan Antigen NS1 dengue memiliki sensitivitas
dan spesifisitas yang baik untuk deteksi infeksi dengue
akut yang disebabkan oleh ke-4 macam serotipe.
KESIMPULAN
Nama pemeriksaan : Dengue NS1 antigen
Nama reagen : Dengue NS1 antigen strip (biorad)
Metode : Lateral flow immunochromatography
Nama alat : -
Jenis spesimen : serum atau plasma (EDTA, heparin, sitrat);
50L
Persyaratan spesimen : Pasien demam kurang dari 3 hari
Stabilitas spesimen : 7 hari pada 2-8
0
C dan > 7 hari pada -20
0
C
Interpretasi hasil : Pos: 2 garis (T & C); neg: 1 garis (C);
invalid: tdk ada garis
Nilai rujukan : negatif
Pelaksanaan : semua cabang, setiap hari
Sifat pemeriksaan : cito
Tarif pemeriksaan : Rp 245.000
PROFIL PEMERIKSAAN
CONTOH HASIL
Nama
Pemeriksaan
Hasil Nilai
Rujukan
Satuan Keterangan
Imunoserologi
Dengue NS1
Antigen
Negatif Negatif - Jika hasil negatif, lanjutkan dengan
pemeriksaan Anti Dengue IgG & IgM
2-4 hari kemudian apabila gejala klinis
tetap muncul