Dasar TB-HIV dan

permasalahannya
HERI SUTANTO

DIDI CANDRADIKUSUMA

DIVISI TROPIK INFEKSI ILMU PENYAKIT DALAM RS. SAIFUL ANWAR FK. UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG 2016
 CV
Nama : dr. Heri Sutanto, SpPD
Kantor : Divisi Penyakit Tropik Infeksi RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Jl JA Suprapto no 2 Malang Telp. (0341)4455
No Kontak : 085106036808
Email : herisutanto.id@gmail.com
Pendidikan : 2000-2007 Dokter Umum FK Universitas Brawijaya Malang
2009-2014 Pendidikan dr Spesialis Penyakit Dalam FK Universitas Brawijaya
Malang
Pekerjaan : 2007-2008 dokter puskesmas Pembantu Wolomarang Kab Sika Flores NTT
2014 dokter Penyakit Dalam RS Paru Batu (RS. Karsa Husada)
2014- sekarang Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Epidemi ganda
 DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV
HIV dgn risiko Infeksi TB

HIV + TB aktif

HIV + dgn TB aktif

Epidemiologi TB di Asia Selatan & Tenggara
Asia Selatan dan Tenggara memikul beban 40
% dari TB global
Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus
dijumpai di India, Indonesia, Bangladesh,
Thailand, dan Myanmar
TB merupakan penyebab kematian utama
akibat penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di
Asia Selatan & Tenggara
 Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

1/3 ODHA terinfeksi TB

TB merupakan IO terbanyak dan penyebab kematian utama
pada ODHA
40 % kematian ODHA terkait dengan TB
3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia Selatan & Tenggara
Diperkirakan dalam 3-5 thn mendatang, 20-25% kasus TB
pada beberapa negara di Asia Selatan & Tenggara
berhubungan langsung dengan HIV
 Estimasi prevalensi HIV pd
kasus baru TB , 2006

Prevalensi HIV pd
kasus TB, 15-49 thn (%)

Tdk ada estimasi

0-4
5-19
20-49
> 50

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health
Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement.
WHO 2006. All rights reserved
 TB-related Mortality in HIV
Patients : WHO 2010
33.3 million people live with
HIV/AIDS worldwide 9.4 million new TB cases in
1/3 (11 million) of HIV-infected 2009
patients are infected with 1.1 million (11.7%) cases
Mycobacterium tuberculosis were patients with HIV
1/10 (1.1 million) developed
TB disease annually

380,000 people with HIV died from TB

(4700 deaths a day)

Risk of developing active TB 7-10% per year vs 10% lifetime

 Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

Infeksi TB organisme ada, tetapi bersifat dormant

(tidur), tdk dpt menginfeksi orang lain
Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat menularkan
penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit TB
Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15
orang/ tahun
Kapan infeksi TB menjadi penyakit?
Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama
setelah infeksi
Jika orang menjadi immunocompromised
HIV
Kanker
Khemoterapi
Diabetes yang tidak terkontrol
Malnutrisi
 Interaksi TB-HIV
HIV merupakan faktor risiko utama menyebabkan T
aktif
Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV
5 % pada pasien tanpa HIV
Risiko reaktifasi infeksi TB:
2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV
< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV
 Interaksi TB-HIV
TB mempercepat perjalanan infeksi HIV
Pasiendgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral
load sekitar 10 log lebih besar daripada pasien
tanpa TB
Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4 x
lebih besar daripada pasien dengan hanya TB
sendiri
Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
Efek jumlah CD4 terhadap risiko TB
di antara ODHA
Insidens TB (per 100 /thn)
20
>350 200-350 <200

15

10

0
Italia AS Afrika Selatan
Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059
 TB dan AIDS

Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
Masalah
Tuberkulosis kedaruratan global
Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV yg tinggi
penyebab utama morbiditas dan mortalitas di antara
ODHA
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka panjang
 "We cannot win the battle against
AIDS if we do not also fight TB.
TB is too often a death sentence for
people with AIDS.
It does not have to be this way."

Nelson Mandela,
Former President of South Africa
 DIAGNOSIS TB
Riwayat penyakit (anamnesis)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sputum
Foto Toraks
Tes Tuberkulin
Kecurigaan
Diagnosis TB pada ODHA Dewasa

Skrining Gejala dan Tanda

Batuk BB Turun Demam

Keringat Malam TB Ekstra Paru

Alur Diagnostik TB pada ODHA
Alur Diagnostik TB pada ODHA
Diagnostik Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan laboratorium
BTA 3 kali
Kultur
Gene Expert
Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum
dapat disingkirkan
BTA positif memerlukan pengobatan
Kultur darah bisa positif
20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40
HIV lanjut
30
20
10
0
Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4
Atypical
PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
 Manifestasi Klinis TB pada HIV
Dini Lanjut

Klinis Tipikal Atipikal

PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
Foto dada Tipikal Atipikal
Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah
TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
Mikobakteremi Tidak ada Ada
Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
Efusi pleura Jarang Sering
 Presentasi TB paru
tergantung stadium HIV

HIV awal HIV lanjut

(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB
BB

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
TB ekstra-paru dengan HIV

Limfadenopati (sering)
Efusi pleura
Penyakit perikardial
Meningitis
Peritonitis
 TB Ekstra Paru yang sering ditemukan
Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Aspirasi jarum halus

Dpt menjadi abses Biopsi
G/ lain: - demam
- keringat malam
- nafsu makan

2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan Foto toraks

Sesak napas
G/ lain yg berhubungan
dengan organ yg terkena
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

3. Efusi pleura TB Rongga Sesak napas, nyeri Foto toraks:

pleura dada, demam perselubungan
homogen
Pungsi aspirasi

4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran Pungsi lumbal

kaku kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya
5. Efusi Perikardium Lemah, pusing, nyeri Foto toraks
perikardium TB dada, napas pendek, EKG
nyeri hipokondrium, Echocardiography
kaki bengkak Perikardiocentesis
 TB ekstra paru, lanjutan

6. Spinal Nyeri punggung, gibus, nyeri Foto sinar X (polos)

radikuler, abses psoas, Biopsi jaringan
kompresi medula spinalis
7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan

8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X

Biopsi cairan sendi
9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X

10. Hati Nyeri/massa di perut kuadran USG, Biopsi

kanan atas
11. Ginjal & saluran Sering b.a.k, dysuri, hematuri, Steril piuria, biakan urin
kemih nyeri/bengkak di punggung Pielogram intravena
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

12. Kelenjar Gambaran hipoadrenal Foto sinar-X (polos)

adrenal (hipotensi, Na , K /tetap, USG
urea , glukosa

13. Infeksi sal Suara serak, nyeri telinga, Biasanya komplikasi TB

napas atas bengkak & sakit paru
14. Salura genital Infertilitas, infeksi panggul, Pemeriksaan panggul
wanita kehamilan ektopik Foto sinar-X sal genital
Biopsi jaringan

15. Saluran genital Seringkali terjadi

laki-laki: akibatTB ginjal/saluran
Epididimidis kemih
 Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-), kecuali:
Jangan gunakan pengobatan rifampin atau
rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/L
3. Waspada terhadap interaksi obat dan
reaksi paradoksikal (IRIS)
Respons terhadap terapi anti TB
Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatif
Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE daripada
RZHE/RH
Angka kekambuhan lebih tinggi pada TB-HIV
Memperpanjang pemberian R ?
Memberikan INH pasca pengobatan

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000

 Recurrence/re-infection??
Tergantung kepadsa derajat pajanan
326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahun
Recurrence: 65

16% per tahun HIV + 6% per tahun pd HIV -

13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs 1/18 HIV

Peningkatan risiko recurrence pd HIV+ secara primer
disebabkan oleh re-infeksi

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000

Efek samping hepatotoksis serius
jenis OAT
PZA : 1,48%
INH : 0,49%
Rif : 0,43%
EMB : 0,07%
Risiko pd HIV 3,8 kali

Yee D et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1472-1477

 Kemungkinan faktor yg berperan
terjadinya hepatotoksisitas OAT
Usia lanjut
Perempuan
Penyakit hati yg menyertainya
Dosis OAT terlalu tinggi
Efek potensiasi dgn obat hepatotoksik lain
Asetilator cepat INH

Tost JR et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:534-540

Kemungkinan faktor yg berperan
terjadinya hepatotoksisitas OAT

Nutrisi jelek
Parasitisme meluas
Infeksi kronis
Penggunaan OAT yg sembarangan
Etnis
Beratnya penyakit
Alkoholisme kronis
Predisposisi Genetik
Shakya R et al. Ann Pharmacother 2004; 38:1074-1079
 Kriteria menghentikan OAT
pd hepatitis imbas obat
SGOT dan/atau SGPT > 5 x normal tertinggi atau
SGOT dan/atau SGPT > 3 x normal tertinggi dgn nausea,
vomitus, nyeri perut, lelah
Peningkatan bilirubin > 2 g%
Ikterus

ATS
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun jumlah CD4nya

Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART secepat mungkin (
2 8 mgg )
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam terapi TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(langsung 2 x 200 mg)
Efek Rifampisin terhadap obat2
anti HIV
Protease inhibitor
Saquinavir 80 % berkurang
Ritonavir 35 % berkurang
Indinavir 92 % berkurang
Nelfinavir 82 % berkurang
Amprenavir 81 % berkurang
Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
Nevirapine 37 % berkurang
Efavirenz 26 % berkurang
Reverse transcriptase inhibitor
Tidak ada efek
 TB dan HIV
Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati:

1. HIV merupakan penyakit kronis.
2. Adherence dapat bermasalah.
3. Manajemen toksisitas lebih rumit.
4. Immune restoration dapat menimbulkan
paradoxical reactions.
 TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan memulai terapi HIV pada awal TB:

1.TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan
replikasi HIV, dan mempercepat progresi
penyakit HIV.
2.Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi
jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan
memperlambat progresi penyakit HIV.
3.Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang
lain.
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

Masalah terapi:
Adherence / jumlah pil banyak
Efek toksisitas yang tumpang tindih
mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
Interaksi obat
Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
Paradoxical worsening TB
Reaksi Immune reconstitution
Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
 Efek samping
HAART Terapi TB
- demam - demam
- ruam kulit - ruam kulit
- gangguan hati - gangguan hati
- neuropati - neuropati

Sering terjadi dan sama

 Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
 TB Immune reconstitution

Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi nyata 2-3 minggu

setelah memulai ART akibat meningkatnya respons inflamasi

Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses, lesi paru yang

bertambah buruk dan meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis
 Kolaborasi Tb HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan
 Kolaborasi Tb HIV

Membentuk mekanisme kolaborasi :

1.Menguatkan kelompok kerja (POKJA) TB-HIV
di semua lini
2.Melaksanakan surveilans HIV pada pasien TB
3.Melaksanakan perencanaan bersama TB-HIV
4.Melaksanakan monitoring dan evaluasi
5.Mendorong peran serta komunitas dan LSM
dalam kegiatan TB-HIV
 Kolaborasi Tb HIV

Menurunkan beban TB pada ODHA:

1. Intensifikasi penemuan kasus TB pada ODHA
termasuk pada populasi kunci HIV dan
memastikan pengobatan TB yang berkualitas
2. Inisiasi Pengobatan Pencegahan dengan INH
dan inisiasi dini ART
3. Penguatan PPI TB di faskes yang memberikan
layanan HIV, termasuk Tempat Orang
Berkumpul (Lapas/Rutan, Panti Rehabilitasi
untuk Pengguna NAPZA)
 Kolaborasi Tb HIV

Menurunkan beban HIV pada pasien TB:

1. Menyediakan tes dan konseling HIV pada pasien
TB
2. Meningkatkan Pencegahan HIV untuk pasien TB
3. Menyediakan Pemberian PPK pada Pasien TB-HIV
4. Memastikan perawatan, dukungan dan
pengobatan serta pencegahan HIV pada pasien
ko-infeksi TB-HIV
5. Menyediakan ART bagi pasien ko-infeksi TB-HIV
Multi-drug Resistant (MDR) TB

MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap isoniazid

dan rifampisin
Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap tahun
Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling sedikit 3
atau 4 OAT
Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak sesuai dan
adherence yang buruk
MDR TB adalah masalah yg dibuat manusia
Ini membutuhkan biaya, kematian,
kelemahan, dan ancaman terbesar bagi
strategi penanggulangan TB saat ini.
 Three I utk HIV/TB

Intensified TB case finding

Isoniazid preventive therapy
Infection control for TB in HIV care
 Intensifikasi penemuan kasus TB
Skrining gejala TB pd orang yang berisiko tinggi
mendapat TB aktif
Odha

Risiko tinggi mendapat HIV

Kontak rumah tangga, narapidana,

pengguna NAPZA suntik
DOTS
 Terapi profilaksis INH
Penurunan Resiko Penyakit TB sekitar 3367% sampai 48 bulan.
Apa?
Penggunaan isoniazid (INH) pada orang dengan infeksi laten
M. tuberculosis

Mengapa?
Untuk mencegah progresi menjadi penyakit TB aktif
 Hal penting HIV-TB
TB adalah penyebab IO terbesar
TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk
terjadinya TB aktif
Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak khas
gambaran TB
Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring
dengan menurunnya CD4
 Hal penting HIV-TB

Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan

Profilaksis INH efektif
Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan
rifampisin
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
Kel. 5:
HIV - dan
TB aktif

Kel 4:
HIV tetapi
berperilaku risiko
Kel. 2: tinggi dan TB aktif
HIV + dan infeksi
TB laten

Kel. 3:
HIV + dan TB aktif
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
 Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV
(dan TB), termasuk skrining
IMS, promosi kondom dan
NAPZA suntik yg aman
Pemantauan terus
menerus terhadap TB aktif
 Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
sutik yg aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif

DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 5:
HIV (-) dan
TB aktif
DOTS
 Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik) Kel. 5:
Perawatan HIV/AIDS HIV (-) dan
berkesinambungan TB aktif
Penyuluhan kes utk HIV (dan DOTS
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
suntik yg aman Kel. 4:

Pemantauan terus menerus HIV (-) berisiko dan

terhadap TB aktif TB aktif

Kel. 2: Kel. 3: DOTS

HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan TB),
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
HIV (+) dan TB aktif
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
DOTS
termasuk skrining utk
Perawatan HIV/AIDS IMS, promosi
berkesinambungan kondom dan NAPZA
Penyuluhan kes utk HIV dan TB, suntik yg aman
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
Kolaborasi = Ijab Kabul
kasus 1
Tn M, 30 tahun Rencana saat ini?
TB paru BTA positif,
pengobatan sudah 1 bulan
dgn FDC fase awal
Pengguna IDU
Hb 13 leukosit 2500 trombosit
111000
SGOT 45, SGPT 50
HBsAg -, anti-HCV -
 PITC Selanjutnya apa yang
dilakukan ?
A) hasilnya nonreaktif
 OAT teruskan
KIE
Test 3 bulan lagi
 PITC Selanjutnya pemeriksaan apa
yang dilakukan ?
A) hasilnya reaktif
 PITC Selanjutnya pemeriksaan apa
yang dilakukan ?
A) hasilnya reaktif
 Periksa CD4 Terapi apa yang diberikan ?
a ) jika tak ada
b ) jika ada hasinya CD4 55
sel/mm3
a. Pemberian terapi ARV?
b. Profilaksis kotrimoksasol?
c. Konseling pra-ARV?
kasus 1
Ps memulai ARV kemudian dimulai
Kotrimoksasol 1 x 960
Pilihan terapi?
mg selama 10-14 hari
A. Duviral (Zidovudine, Lamivudine) +
Tidak ada reaksi alergi
Nevirapine?
B. Stavudine + Lamivudine +
Nevirapine?
C. Duviral + Efavirenz?
D. Tenofovir + Lamivudine + Efavirenz?
 Duviral + Efavirenz
kasus 1
Sepuluh hari sejak mulai ARV,
pasien demam
Timbul lemas dan anemia
Bagaimana penatalaksanaan
selanjutnya?
Obat apa yang sebaiknya
dihentikan?
 Cek Hb
Stop duviral
Ganti dengan TDF