METODE TERKINI

ASUHAN KEPERAWATAN
PASIEN DIABETES
MELITUS DENGAN
KOMPLIKASI SERTA
GANGREN

Presented By:
Ns. Adistia Natalia Wedhayanti, S. Kep
(CWCCA)
You Need to Know:
1. What is Diabetes Melitus
- etiologi
- Manifestasi Klinis
- Patofisiologi
- Komplikasi
2. Pemeriksaan Diagnosis
3. Penatalaksanaan
4. Asuhan Keperawatan (NANDA, NIC,
NOC)
 Diabetes mellitus adalah gangguan
metabolism yang secara genetis dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi
berupa hilangnya toleransi karbohidrat
(Silvia. Anderson Price, 2005)
Diabetes mellitus merupakan sekelompok
kelainan heterogen yang ditandai oleh
kenaikan kadar glukosa dalam darah atau
hiperglikemia (Smeltzer, Suzanne C.
2001)

1. Definisi Diabetes Melitus

Penyebab diabetes Mellitus berdasarkan klasifikasi
WHO yang utama adalah:
DM tipe 1 (IDDM) (Faktor genetic/herediter,
Faktor infeksi virus )
DM tipe 2 (NIDDM) (terkait obesitas, life style)
DM Malnutrisi (Fibro Calculous Pancreatic DM )
DM tipe lain : (Penyakit pancreas, Penyakit
hormonal: acromegali , Obat-obatan yang
bersifat sitotoksin seperti aloxan dan streptozerin
dan yang mengurangi produksi insulin seperti
derivate thiazide

2. Etiologi Diabetes Melitus

Cont
DM tipe lain : (Penyakit pancreas,
Penyakit hormonal: acromegali , Obat-
obatan yang bersifat sitotoksin seperti
aloxan dan streptozerin dan yang
mengurangi produksi insulin seperti
derivate thiazide)
Gestasional DM
3. Manifestasi Klinis
4. Patofisiologi Diabetes Melitus
a. Komplikasi metabolic akut
- DM tipe 1: Ketoasidosis Diabetik (DKA),
hipoglikemia
- DM tipe 2: Hiperglikemia, Hiperosmolar koma
non ketotik
b. Komplikasi vascular jangka panjang
- Mikroangiopati: retinopati diabetic, nefropati
diabetic, neuropati diabetic
- Makroangiopati : gambaran histopatologis
berupa aterosklerosis, Manifestasi
makroangiopati : Gangren, CVA, angina dan
Infark miokardium.

5. Komplikasi Diabetes Melitus

Cont
Manifestasi Klinis Hiperglikemia
Manifestasi Klinis Hipoglikemia
6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Gejala klasik Diabetes Mellitus muncul
(Poliuria, polidipsi, polifagia, penurunan
berat badan)
b. Glukosa plasma sewaktu (GDA > 200
mg/dL)
c. Glukosa plasma puasa (GDP > 126
mg/dL )
d. GD2jPP >200 mg/dL pada saat tes
toleransi glukosa oral.
7. Penatalaksanaan
Terapi insulin
Agen agen hipoglikemik oral (OAD)
Pengawasan /monitoring kadar glukosa secara berkala
Check-up secara berkala (HbA1c (3 bln), mata, kaki
dan test urine)
Rencana diit (perhatikan asupan karbohidrat, hitung
kalori dalam makanan, makan tepat waktu, makan
perlahan dan minum 8 gelas air putih/hari)
Latihan fisik dan pengaturan aktivitas fisik (30 menit
setiap hari atau 5 hari dalam seminggu)
Pengetahuan tentang diabetes dan perawatan diri
Tujuan penatalaksanaan :
-Jangka panjang: untuk mencegah komplikasi
-jangka pendek: untuk menghilangkan keluhan
/gejala DM
 Untuk DM Type 1, terapi injeksi insulin
digunakan untuk meregulasi kadar glukosa
darah.
Insulin diinjeksikan pada jaringan subkutan di
bawah kulit. Hindari melakukan injeksi di
tempat yang sama untuk menghindari memar
dan bengkak di kulit
Untuk DM Type 2, agen hipoglikemik oral
dapat diberikan, sesuai resep yang diberikan
oleh dokter
Pastikan pemberian Insulin maupun tablet
1. Terapi Insulin
OAD tepat waktu
dan OAD
2. Monitoring kadar glukosa darah secara berkala

Panduan monitor kadar glukosa darah:

a. Memiliki Glucometer
b. Frekuensi monitoring secara mandiri

Tipe pengobatan Frekuensi

Insulin 2-3 x/hari, 2-3

hari/minggu
Non Insulin frekuensi tergantung pada
target pencapaian gula
darah
 c. Waktu yang direkomendasikan dalam
melakukan test

Pagi Siang Malam

Sebelum sarapan Sebelum Sebelum makan

makansiang malam

1-2 jam setelah 1-2 jam setelah 1-2 jam setelah

sarapan makan siang makan malam dan
sebelum tidur
 d. Membaca hasil pemeriksaan

Waktu Pembacaan Glucometer (mmol/L)

Baik Rentang Buruk

normal
Sebelum 6,1 8,0 8,1 10,0 > 10,0
makan
Setelah 7,1 10,0 10,1 13,0 > 13,0
makan
3. Check-up secara berkala
a. Hemoglobin A1c (HbA1c) test
- Dilakukan setiap 3 bulan sekali untuk
memonitor kada glukosa darah
- Nilai normal kadar HbA1c 6,5-8,0%
b. Check-up Mata
- Dilakukan rutin untuk mengetahui dengan
segera adanya kelainan pada mata
c. Senam kaki
- Dilakukan rutin untuk mengatasi dan
mencegah masalah pada kaki penderita
d. Test Urine
- Dilakukan rutin untuk memastikan bahwa
Ginjal berfungsi normal.
4. Gaya Hidup sehat
a. Diet
- Kontrol asupan karbohidrat. Pertahankan
diet seimbang. Hitung kalori.
- Gunakan metode memasak yg sehat
(kukus, rebus)
- makan tepat waktu dan perlahan
-Minum 8 gelas/hari
b. Latihan fisik
- Lakukan 30 menit/hari, 5 hari/minggu
- ex: Berjalan, senam, bersepeda,
berenang, berdansa
c. Tidak merokok
d. Tidak mengkonsumsi Alkohol
 Pengkajian
Analisa Data
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan
Pelaksanaan
Evaluasi

8. ASUHAN KEPERAWATAN
(NANDA, NOC, NIC)
1. Pengkajian
Anamnesa
Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan,
pekerjaan, alamat, status, perkawinan, suku bangsa,
nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnose
medis.
Keluhan Utama
Menggambarkan alasan seseorang masuk rumah sakit.
Pada umumnya keluhan utamanya yakni adanya rasa
kesemutan pada kaki/tungkai bawah, sensasi indera peraba
yang menurun, serta adanya luka yang tidak sembuh
sembuh dan berbau
Riwayat kesehatan sekarang
Menggambarkan perjalanan penyakit yang saat ini sedang
dialami, berisi tentang kapan terjadinya luka , penyebab
terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan penderita
untuk mengatasinya
Cont
Riwayat kesehatan dahulu
Riwayat penyakit DM atau penyakit-penyakit lain yang
berkaitan dengan defisiensi insulin misal: penyakit
pancreas, Jantung, obesitas, maupun aterosklerosis,
tindakan medis yang pernah dialami serta obat-obatan
yang biasa dikonsumsi penderita
Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu
anggota keluarga yang juga menderita DM atau penyakit
keturunan yang dapat mengakibatkan terjadinya defisiensi
insulin.
Riwayat Psikososial
Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi
yang dialami oleh penderita sehubungan dengan
penyakitnya. Serta tanggapan keluarga terhadap penyakit
penderita
Genogram
Cont
Pola kegiatan sehari-hari (11 pola Gordon)
1. Pola persepsi management kesehatan
2. Pola nutrisi dan metabolism
3. Pola eliminasi
4. Pola tidur dan istirahat
5. Pola aktivitas dan latihan
6. Pola kognitif perceptual
7. Pola persepsi dan konsep diri
8. Pola hubungan dan peran
9. Pola seksual dan reproduksi
10. Pola mekanisme koping dan toleransi
terhadap stress
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Cont
Pemeriksaan Fisik
1. Status kesehatan umum
2. Kepala dan leher
3. Sistem integument
- Turgor kulit menurun, tekstur rambut dan kuku, jika
terdapat luka, lakukan pengkajian luka meliputi:
- Stadium luka (1-4)
- Dasar luka
- Tipe jaringan
- Pengukuran luka
- Cairan luka
- Bau tidak sedap
- Tepi luka
- Kulit sekitar luka (Kulit kering, bersisik, mengkilat)
- Tanda-tanda infeksi
- Nyeri
Cont
4. Sistem pernafasan
5. Sistem kardiovaskular
6. System gastrointestinal
7. Sistem urinary
8. System musculoskeletal
9. System neurologis
Pemeriksaan Laboratorium
a. Glukosa darah
- Glukosa plasma sewaktu (GDA > 200
mg/dL)
- Glukosa plasma puasa (GDP > 126 mg/dL)
- GD2jPP >200 mg/dL pada saat TTGO
Cont
Kadar HbA1C (meningkat)
Kadar lipid dan kolesterol meningkat
Gas darah arteri (menunjukkan pH rendah
dan penurunan HCO3 (asidosis metabolic)
Darah lengkap ( hematokrit meningkat,
leukositosis)
Ureum/ kreatinin (normal atau meningkat
apabila terdapat penurunan fungsi ginjal)
Urine (Glukosa dan aseton positif , berat jenis
dan osmolalitas mungkin meningkat)
Kultur dan sensitivitas (kemungkinan
terdapat infeksi pada saluran kemih, infeksi
pernafasan dan infeksi pada luka).
2. Analisa Data
3. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
2. Resiko Jatuh ( terkait dengan
komplikasi Diabetes Melitus)
3. Resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak
4. Resiko penurunan perfusi jaringan
jantung
5. Kerusakan integritas jaringan
 PERUMUSAN RENCANA KEPERAWATAN
BERDASARKAN SISTEM DIAGNOSIS
(NANDA 2015-2017), KRITERIA HASIL
(NOC) DAN INTERVENSI (NIC)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan (RenPra)

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa
darah
(2006, 2013; LOE 2,1)
00179
Domain 2: Nutrisi
Kelas 4. Metabolisme
Definisi
Kerentanan terhadap variasi kadar
glukosa/ gula darah dari rentang normal
yang dapat mengganggu kesehatan.
Faktor risiko:
Kurang kepatuhan pada rencana
managemen diabetes
Kurang pengetahuan tentang managemen
penyakit
Managemen diabetes tidak tepat
Managemen medikasi tidak efektif
Pemantauan glukosa darah tidak adekuat
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dalam 3x24 jam diharapkan kadar glukosa
darah stabil dan faktor resiko terkendali.
Kriteria Hasil (NOC)
- Kadar glukosa darah stabil, dibuktikan oleh
kadar glukosa, hemoglobin glikosolasi,
glukosa urine dan keton urine (sebutkan 1-5:
penyimpangan sangat berat, berat, sedang,
ringan atau tidak ada penyimpangan)
- Pasien akan menunjukkan prosedur yang
benar untuk memeriksa kadar glukosa darah
- Mematuhi regimen yang diprogramkan
untuk pemantauan glukosa darah
- Mematuhi rekomendasi diet dan latihan fisik
- Memperlihatkan prosedur yang benar untuk
pemberian obat secara mandiri
- Menguraikan gejala hipoglikemia dan
hiperglikemia
Intervensi NIC:
1. Managemen Hiperglikemia
2. Managemen Hipoglikemia
3. Penyuluhan proses penyakit
4. Penyuluhan Individual
5. Penyuluhan Program Diet
6. Penyuluhan Obat Resep
7. Penyuluhan Keterampilan Psikomotor
 Tindakan Keperawatan:
1. Kaji faktor yang dapat meningkatkkan resiko
ketidakseimbangan glukosa darah
2. Pantau kadar glukosa serum (<60 />300 mg/dl) sesuai dengan
program
3. Pantau keton urine
4. Pantau intake dan output
5. Pantau tanda dan gejala hipoglikemia
6. Pantau tanda dan gejala hiperglikemia
7. Tentukan penyebab hipo/hiperglikemia jika terjadi
8. Beri informasi mengenai DM, penerapan diet dan latihan fisik,
obat-obatan (OAD), penatalaksanaan DM serta pemantauan
secara mandiri kadar glukosa dan keton jika diperlukan.
9. Beri karbohidrat sederhana, kompleks sesuai indikasi jika
hipoglikemia terjadi
10. Pertahankan akses intravena jika perlu
11. Kolaborasi dengan pasien dan tim untuk membuat perubahan
dalam pengobatan
12. Hub. Dokter jika tanda dan gejala hipo/hiperglikemia terjadi
dan tidak dapat dikembalikan dengan aktivitas mandiri
2. Resiko Jatuh
(2000)
00155
Domain 11: Keamanan/ Perlindungan
Kelas 2: Cedera Fisik
Definisi
Peningkatan kerentanan terhadap jatuh
yang dapat menyebabkan bahaya fisik
Faktor resiko:
Gangguan Penglihatan
Neuropati
Perubahan Gula darah postpandrial
Penyakit vaskular
Pencahayaan ruangan yang redup/ asing
dll.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam diharapkan resiko jatuh
menurun atau terbatas dan tidak ada
kejadian jatuh dalam berbagai aktivitas.
 Kriteria Hasil (NOC)
1. Pasien mampu mempertahankan
keseimbangan
2. Pasien mampu melakukan gerakan
terkoordinasi,menunjukkan perilaku
pencegahan jatuh
3. Jumlah kejadian jatuh dalam
(periode waktu ) 1-5 (10/>, 7-9, 4-6,
1-3 dan tidak ada)
4. Pasien mengetahui pengetahuan
pencegahan jatuh
Intervensi (NIC)
1. Peningkatan mekanika tubuh
2. Managemen Lingkungan: Keamanan
3. Terapi latihan fisik: Keseimbangan
4. Terapi latihan fisik: Pengendalian otot
5. Pencegahan jatuh
6. Identifikasi Resiko
 Tindakan Keperawatan
1. Identifikasi faktor yang mempengaruhi keamanan (usia,status
mental,medikasi, defisit sensorik/motorik)
2. Kaji resiko jatuh pasien
3. Identifikasi lingkungan yang dapat meningkatkan potensi jatuh
(lantai licin, tangga tanpa pengaman)
4. Pantau cara berjalan, keeimbangan dan tingkat keletihan saat
aktivitas
5. Ajarkan bagaimana posisi jatuh yang dapat menyebabkan cedera
6. Instruksikan untuk menggunakan kacamata jika diperlukan
7. Bantu pasien saat ambulasi
8. Tempatkan pasien dekat dengan ruang jaga jika beresiko tinggi
9. Gunakan restrain fisik jika diperlukan
10. Sediakan alat bantu berjalan
11. Singkirkan bahaya lingkungan (penerangan yang tidak adekuat)
12. Ajarkan teknik mencegah cedera
13. Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk meminimalkan efek
samping obat yang dapat menyebabkan jatuh.
3. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
otak
(2008,2013; LOE 2.1)
00201
Domain 4: aktivitas/istirahat
Kelas 4: Respons kardovaskular/pulmonal
Definisi
Rentan mengalami penurunan sirkulasi
jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan

Faktor risiko
- Agen farmaseutikal
- Kardiomiopati dilatasi
- Embolisme
- Baru terjadi infark miokardium
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam
diharapkan pasien tidak terdapat gangguan pada status sirkulasi
dan tidak ada gangguan kognisi.
Kriteria hasil (NOC):
1. Pasien menunjukkan status sirkulasi yang baik (sebutkan 1-5:
gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan): TD sistolik, diastolik

2. menunjukkan kognisi (sebutkan 1-5: gangguan ekstrem, berat,

sedang, ringan, tidak ada gangguan):
- Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta
kemampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi kognitif
- Menunjukkan memori jangka panjang dan saat ini
- Mengolah Informasi
- Membuat keputusan yang tepat
3. Mempunyai pupil yang sama besar dan reaktif
4. Terbebas dari kejang
5. Tidak mengalami sakit kepala
 Intervensi (NIC)
1. Promosi Perfusi serebral
2. Pemantauan Tekanan Intrakranial TIK)
3. Pemantauan Neurologis
4. Manajemen sensasi perifer
 Aktivitas Keperawatan:
1. Pantau: TTV, Gas Darah Arteri, Hb, Ukuran, bentuk,
kesimetrisan dan reaktivitas pupil, Diplopia, nistagmus,
penglihatan kabur, ketajaman penglihatan, sakit kepala, tingkat
kesadaran, orientasi, memori, curah jantung, refleks
korneal,batuk, muntah, tonus otot, pergerakan motorik, gaya
berjalan, dan kesesuaian.
2. Pantau Tekanan Intrakranial dan respon neurologis pasien
terhadap aktivitas keperawatan
3. Perhatikan respon pasien terhadap stimulus
4. Pertahankan parameter hemodinamik
5. Lakukan kolaborasi dalam:
- pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume
intravaskular
- Induksi Hipertensi dalam mempertahankan tekanan perfusi
serebral
- Pemberian loop diuretik dan osmotik sesuai program
6. Berikan posisi head up 0-45 derajat.
7. Minimalkan stimulus lingkungan
8. Beri interval setiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan
peningkatan TIK.
4. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
(2008,2013;LOE 2.1)
00200
Domain 4. Aktivitas/istirahat
Kelas 4 Respon kardiovaskular/pulmonal
Definisi
Rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung
(koroner), yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor risiko:
Diabetes Mellitus
Hipoksia
Hipertensi
Kurang pengetahuan tentang factor risiko yang dapat
diubah (misal: merokok, gaya hidup kurang gerak,
obesitas)
Batasan karakteristik:
Subyektif: Nyeri dada, dispnea
Obyektif: frekuensi pernapasan meningkat,
aritmia, bronkospasme, CRT>3 detik, retraksi
dada, nafas cuping hidung, penggunaan otot
bantu pernapasan.
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x24 jam diharapkan pasien
menunjukkan keefektifan pompa jantung,
perfusi jaringan jantung dan perifer serta
tidak ada gangguan dalam status sirkulasi
 Kriteria hasil (NOC)
1. Menunjukkan keefektifan pompa jantung,
perfusi jaringan jantung dan perfusi jaringan
perifer
2. Status sirkulasi (sebutkan 1-5:gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan):PaO2, Nadi karotid, brakial, radial,
femoral, pedis kiri dan kanan, tekanan darah
sistolik dan diastolik, tekanan nadi, rerata
tekanan darah, tekanan venas sentral
3. Status sirkulasi (sebutkan 1-5:gangguan
ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan):
Angina, Suara nafas tambahan, distensi vena
leher, edema (paru), keletihan ekstrem, edema
perifer atau asites.
 Intervensi (NIC)
1. Managemen asam basa asidosis
respiratorik
2. Managemen asam basa- alkalosis
respiratorik
3. Pemantauan asam basa
4. Perawatan jantung akut
5. Perawatan sirkulasi insufisiensi arteri
6. Perawatan sirkulasi insufisiensi vena
 Aktivitas Keperawatan
1. Pantau nyeri dada (intensitas, durasi dan faktor presipitasi)
2. Observasi perubahan ST segmen dari EKG
3. Pantau frekuensi dan irama jantung
4. Auskultasi bunyi jantung dan paru
5. Pantau hasil pemeriksaan koagulasi (PT, PTT, trombosit)
6. Timbang BB pasien tiap hari
7. Pantau nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia
8. Kaji secara komprehensif terhadap sirkulasi perifer (nadi,edema, CRT, warna
kulit, suhu)
9. Pantau intake output
10. Pantau adanya gelisah, ansietas
11. Catat nilai perubahan SaO2, dan nilai GDA jika diperlukan
12. Ajarkan untuk tidak meneran saat defekasi
13. Jelaskan pembatasan asupan kafein, natrium, kolesterol, lemak
14. Jelaskan untuk makan sedikit tapi sering
15. Batasi jumlah pengunjung dan kendalikan stimulasi lingkungan
16. Lakukan kolaborasi untuk pemberian obat-obatan analgetik, antikoagulan,
nitrogliserin, vasodilator, diuretik, inotropik )
17. Lakukan terapi kompresi jika diperlukan (stocking antiemboli)
5. Kerusakan Integritas jaringan
(1986,1998,2013; LOE 2.1)
00044
Domain 11. Keamanan/ perlindungan
Kelas 2. Cedera fisik
Definisi
Cedera pada membrane mukosa, kornea, system
integument, fascia muscular, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi, dan / atau
ligament .

Batasan Karakteristik
- Cedera jaringan
- Jaringan rusak
Faktor yang berhubungan:
- perubahan sirkulasi
- Iritan kimia
- Faktor mekanis (tekanan, friksi, gesekan)
- Kekurangan atau kelebihan nutrisi, cairan
- Faktor suhu (suhu ekstrem)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 7x 24 jam diharapkan integritas
jaringan terbentuk serta tidak ada tanda dan
gejala infeksi
 Kriteria Hasil (NOC)
1. Integritas Jaringan : Kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh
indikator berikut (1-5: gangguan ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak ada
gangguan):
- Keutuhan kulit
- Tekstur dan ketebalan jaringan
- Perfusi jaringan
2. Penyembuhan Luka : Primer (Indikator sebutkan 1-5: tidak ada, sedikit,
sedang, banyak atau sangat banyak):
- penyatuan kulit
- Penyatuan ujung luka
- Pembentukan jaringan parut
3. Penyembuhan Luka : Primer (Indikator sebutkan 1-5: gangguan ekstrem,
berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan):
- Eritema kulit sekitar
- Luka berbau busuk
4. Penyembuhan Luka: Sekunder (Indikator sebutkan 1-5: tidak ada, sedikit,
sedang, banyak atau sangat banyak):
- Granulasi
- Pembentukan jaringan parut
- Penyusutan Luas luka
 Intervensi (NIC):
1. Perlindungan Infeksi
2. Perawatan Luka
 Aktivitas Keperawatan:
1. Pantau tanda dan gejala infeksi (rubor, tumor, calor, dolor,
fungsiolesa)
2. Kaji faktor yang dapat meningkatkan kerentanan terhadap
infeksi (usia lanjut, malnutrisi)
3. Pantau hasil laboratorium( DL, albumin)
4. Amati praktik hygiene pasien untuk perlindungan terhadap
infeksi
5. Instruksikan untuk menjaga hygiene: mencuci tangan yang
benar
6. Jelaskan tentang sakit/terapi meningkatkan resiko infeksi
7. Lindungi pasien dari kontaminasi silang
8. Kolaborasi untuk pmberian antibiotik
9. Lakukan perawatan Luka:
- Inspeksi Luka setiap mengganti balutan
-Kaji dan dokumentasikan Luas, Lokasi dan kedalaman
- ada tidaknya eksudat (kekentalan, warna dan bau)
- Ada tidaknya granulasi/epitelisasi
- Ada tidaknya jaringan nekrotik (warna, bau, banyaknya)
- Ada tidaknya tanda-tanda Infeksi
- Ada tidaknya perluasan luka ke jaringan bawah kulit
(undermining/goa)
 - Bersihkan dengan NS/ pembersih nontoksik
- Lakukan perawatan Luka
- Atur posisi untuk mencegah penekanan pada luka
10. Ajarkan perawatan luka dan mempertahankan luka
tetap kering saar mandi
11. Konsultasikan untuk pemberian nutrisi
enteral/parenteral untuk meningkatkan potensi
penyembuhan luka
12. Evaluasi terhadap pengobatan dan pembalutan
topikal meliputi, hidrokoloid, hidrofobik, balutan
absorben
13. Pertahankan kelembapan pada luka
14. Lindungi luka dari kontaminasi urine/feses
15. Lakukan masase di area sekitar luka untuk
merangsang sirkulasi
 EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap akhir dari
proses asuhan keperawatan. Kegiatan
evaluasi membandingkan hasil yang telah
dicapai setelah implementasi keperawatan
dengan tujuan yang diharapkan dalam
perencanaan keperawatan. Masalah
keperawatan dapat dinyatakan berhasil
teratasi, tercapai sebagian dan belum
tercapai.
 TOGETHER WE ARE
GREAT

Ns. Adistia Natalia Wedhayanti, S.Kep

(CWCCA)
 DAFTAR PUSTAKA
Herdman, T. Heather. Nanda International Inc. Diagnosis
Keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2015-2017 / editor, T.
Heather Herdman, Shigemi kamitsuru ; alih bahasa, Budi
Anna Keliat.(et al.).;editor penyelaras, Monica ester. Ed.
10.- Jakarta : EGC, 2015.
Price, Sylvia A., Lorraine M. Wilson. Patofisiologi: Konsep
klinis proses-proses penyakit/ Editor, Huriawati
Hartanto(et.al); alih bahasa, Brahm U. Pendit(et.al).
Ed. 6 Jakarta : EGC, 2005
Smeltzer S., Brenda G. B. 2001. Brunner &Suddarth textbook
of Medical Surgical Nursing, Monica Ester (Ed), 2001. Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner& Suddarth, edisi
ketiga, volume dua. Agung Waluyo (penterjemah),
Jakarta:EGC , 1997
Wilkinson, Judith M.,Nancy R. Ahern. Buku saku diagnosis
keperawatan :diagnosis NANDA, intervensi NIC, Kriteria
hasil NOC; alih bahasa, Esty Wahyuningsih: Editor edisi
bahasa Indonesia. Dwi WidiartiEd. 9Jakarta: EGC, 2011