JOURNAL READING

Sacralization and Herniated Nucleus Pulposus

An Association Study

Disusun oleh :
DIAN CATUR PUTRI ANGGRAENI
1610221009

Diajukan kepada :
dr. Takdir Setiawan, Sp.S
Kepaniteraan Klinik Bagian Neurologi
RSUD AMBARAWA
Abstrak
 HNP; diagnosis dg anamnesis + pf + radiologis
dengan MRI.
 Sakralisasi menimbulkan perubahan biomekanik.
◦ dianggap sbg penyebab utama nyeri pinggang bawah
dan HNP.
 Ada kontroversi dalam literatur apakah sakralisasi
dikaitkan dengan HNP atau tidak.

 Jadi penelitian ini dimaksudkan untuk mengetahui

apakah sakralisasi berkaitan dengan HNP.
Metodologi:
 Sebanyak 150 subjek dg LBP dg atau tanpa penjalaran nyeri ke
ekstremitas bawah dimasukkan dlm penelitian.

 Laporan MRI dari masing-masing subjek dipelajari.

 Subjek didiagnosa HNP ketika memenuhi kriteria klinis serta

MRI menunjukkan HNP.

 Sakralisasi didiagnosis dg menggunakan ro lumbo-sacral A-P &

jenis” sakralisasi dicatat.

 Nyeri diukur dg VAS, diameter kanal tulang belakang A-P

dicatat dari MRI dan status kecacatan diukur menggunakan
ODI dan WHODAS-2 (12 item).
Hasil:
 71,42% subjek yang menderita sakralisasi memiliki HNP dan
subjek yang mengalami sakralisasi 5.92 kali risiko HNP,

 Prevalensi LSTV ditemukan 44% yg meliputi sakralisasi (42%)

dan lumbarisasasi (2%). Sakralisasi dlm kelompok HNP jg
ditemukan lebih yaitu, 64,28%.

 Subjek sakralisasi mengalami lebih banyak kecacatan dan ada

korelasi yang lemah antara SLR dan kecacatan.

 Namun, sakralisasi tidak menimbulkan penurunan yang

signifikan dari diameter A-P dari kanal tulang belakang dan
rasa nyeri.
Kesimpulan:
 Sakralisasi merupakan faktor risiko untuk HNP
dan keluar dari semua jenis sakralisasi - 1B dan 2A
adalah faktor tertinggi.

 Individu sakralisasi menderita lebih banyak

kecacatan tetapi tidak lebih sakit atau perubahan
A-P diameter kanal tulang belakang.

 SLR lemah berkorelasi dg diameter kecacatan, A-P

dari kanal tulang belakang dan nyeri tidak
berkorelasi.
 Tujuan dari Studi
◦ Untuk mengetahui apakah sakralisasi merupakan faktor
risiko utama HNP.

 Metodologi
◦ Desain penelitian; studi Asosiasi.

 Pengaturan penelitian
◦ Penelitian dilakukan di Fisioterapi Departemen SVNIRTAR,
Olatpur, Cuttack.

 Ukuran sampel
◦ 150 subjek.

 Metode pengambilan sampel

◦ Dengan sampling yang mudah dipilih, subjek dipilih dari
populasi nyeri pinggang bawah.
Kriteria inklusi
 Usia antara 15-75 th, laki-
laki dan perempuan,
 nyeri pinggang bawah dg
atau tanpa rasa sakit yg
menjalar ke ekstremitas
bawah,
 Bersedia berpartisipasi
dalam penelitian.
Kriteria eksklusi
 Tumor spinal, infeksi spinal,
trauma spinal,
spondylolisthesis dan
spondylolysis, subjek pasca
operasi, penyakit tulang
metabolik, kehamilan,
penyakit sistemik lainnya.
Instrumentasi
 Sinar-X lumbo-sacral: gambaran A-P,
 MRI,
 protokol penilaian universal Goniometre,
McKenzie dan Cyriax,
 skala analog horizontal visual,
 kapas,
 palu lutut untuk uji neurologis.
Ukuran hasil
 Skala Analog Visual (VAS),
 Straight leg raising (SLR): fleksi Hip sudut
jangkauan dalam derajat,
 WHODAS-2 (12 item),
 indeks disabilitas Oswestry (ODI),
 diameter kanalis spinal tulang belakang
antero-posterior dalam cm.
 Prosedur
 Setelah memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi dengan nyeri pinggang bawah dengan
atau tanpa radiasi dilaporkan ke Dept Fisioterapi, SVNIRTAR, Olatpur, Cuttack.

 Informed consent tertulis diperoleh dari semua peserta,

 inklusi secara klinis menggunakan protokol McKenzie dan Cyriax dan MRI.

 HNP didiagnosis dengan MRI dan korelasi klinis.

 Secara klinis, HNP didiagnosis menggunakan McKenzie dan protokol Cyriax.

 Laporan MRI dari masing-masing subjek dipelajari.

 Sakralisasi didiagnosis oleh ahli radiologi SCB Medical College dan Rumah Sakit, Cuttack
menggunakan radiografi A-P lumbo-sacral dan berbagai jenis sakralisasi dicatat.

 Nyeri diukur dg VAS, A-P diameter kanal tulang belakang tercatat dari status MRI dan
disabilitas diukur dg ODI dan WHODAS-2 (12 item).
Kriteria klinis berikut harus hadir
untuk mendiagnosis HNP:

 Usia ≤ 60 tahun dan muncul rasa sakit.

 Nyeri pada kaki lebih dari sakit pinggang

 SLR terbatas pada ≤ 60 °.

Pengumpulan data
 Ini adalah studi prospektif.

 Data dikumpulkan dalam satu hari pd tiap subjek.

 Pemeriksaan klinis dilakukan dg menggunakan

McKenzie dan Protokol Cyriax.

 Temuan MRI, adanya sakralisasi dari sinar-X, rasa

sakit dari VAS dan kedisabilitasan oleh ODI,
WHODAS-2 dicatat.
Semua Subjek dibagi menjadi 4
kelompok:

 Kelompok A: HNP + sakralisasi,

 Kelompok B: Tidak HNP + sakralisasi,
 Kelompok C: HNP + Tidak ada sakralisasi
 Kelompok D: Tidak ada HNP + Tidak ada
sakralisasi.
Analisis data
 Analisis data dilakukan dengan menggunakan SPSS versi 16.

 One way ANOVA ; menganalisis rasa sakit, kedisabilitasan dan

A-P diameter kanal tulang belakang antara 4 kelompok A, B,
C, D.

 Tukey's post-hoc; menganalisis rasa sakit, kedisabilitasan, A-P

diameter kanal tulang belakang antara kelompok A, B, C, D
dengan Signifikansi 0,05.

 Koefisien korelasi Pearson: menemukan korelasi antara

diameter kanal A-P dan nyeri, SLR dan disabilitas.
 Hasil
 Dari 150 subjek:
 45 memiliki keduanya sakralisasi dan HNP,
 18 memiliki sakralizaion tanpa HNP,
 25 memiliki HNP tanpa sakralisasi dan tidak
memiliki sakralisasi dan HNP.
 3 subjek dengan LBP memiliki lumbalisasi tanpa
HNP.

 Lalu dibagi menjadi 4 kelompok (Grafik 1).

Nyeri
 One way ANOVA untuk nyeri menunjukkan
perbedaan statistik yang signifikan antara
kelompok A, B, C, D dengan F = 21,558, P =
0.000, Df = 3

 Analisis post-hoc Tukey;

◦ kelompok HNP dengan dan tanpa sakralisasi: rata-
rata VAS 6,94 dan 6,83

◦ kelompok non HNP dengan dan tanpa sakralisasi

menunjukkan 4,88 dan 4,3.
Diameter kanal A-P
 One way ANOVA tidak menunjukkan perbedaan
signifikan secara statistik pada diameter kanal A-P
antara kelompok A, B, C, D dengan F = 2,578, P =
0,59, DF = 3.

 Analisis post-hoc Tukey;

◦ kelompok HNP dengan dan tanpa sakralisasi
menunjukkan diameter rata-rata 7,62 dan 6,90
◦ kelompok non HNP dengan dan tanpa sakralisasi
menunjukkan 8,57 dan 8,98.
◦ Semua kelompok memiliki diameter yang sama .
Diameter A-P dan VAS
 Koefisien korelasi Pearson antara
diameter VAS dan A-P pada kanal adalah
0.123 (Grafik 5).
Disabilitas
 One way ANOVA menunjukkan perbedaan signifikan
antara kelompok A, B, C, D untuk disabilitas oleh ODI
dan WHODAS 2.

 Analisis post-hoc Tukey untuk ODI menunjukkan rata-

rata disabilitas di kelompok A adalah 57,64, pada
kelompok B 41,77, pada kelompok C 49,36 dan di
kelompok D 36.00 (Grafik 6).

 Analisis post-hoc Tukey untuk WHODAS-2: rata-rata

kedisabilitasan pada kelompok A adalah 36,88,
pada kelompok B 28,00, grup C 33.60 dan grup D
25.15. Namun, homogenitas antara (kelompok B dan
D) dan (A dan C).
SLR dan Disabilitas
 Koefisien korelasi Pearson antara SLR dan
ODI adalah 0,63.
 Koefisien korelasi Pearson antara SLR dan
WHODAS-2 adalah 0,57.
Diskusi
 Pada 150 subjek;
 45 memiliki sakralisasi dan HNP
 18 memiliki sakralisasi tanpa HNP
 25 memiliki HNP tanpa sakralisasi, tidak
memiliki HNP dan tidak ada sakralisasi.
 3 subjek yang dipresentasikan dengan LBP
memiliki lumbalisasi tanpa HNP.
 Hasil keseluruhan penelitian ini: sakralisasi
dikaitkan dalam banyak subjek dengan HNP
dan merupakan faktor risiko untuk HNP.

 Selain itu, juga telah ditemukan korelasi

lemah antara SLR dan kedisabilitasan.

 Namun, sakralisasi tidak menimbulkan
penurunan yang signifikan dari diameter
kanal A-P tulang belakang dan lebih terasa
sakit.
Prevalensi sakralisasi
 Dalam penelitian ini, prevalensi LSTV ditemukan 44%
termasuk sakralisasi (42%) dan lumbalisasi (2%).
 Mehmut dkk.[13] telah menemukan kejadian sakralisasi pada
subjek nyeri pinggang bawah adalah 21,2%.
 Konin dan Walz[14] dalam sebuah ulasan artikel telah
melaporkan prevalensi LSTV adalah 4-30% pada populasi
umum.
 Cynthia dkk.[15] dalam penelitian mereka menemukan 43
sakralisasi dari 353 subjek nyeri pinggang bawah, dimana 25
(58%) adalah tipe 2.
 Ditemukan juga bahwa rasio pria: wanita adalah 1,52: 1.
 Singh et Al.[9] dalam penelitian mereka menunjukkan
frekuensi berkembangnya sakralisasi lebih banyak pada pria
(20%) dibandingkan dengan wanita (10%).
 Asosiasi antara sakralisasi dan
HNP
 71,42% subjek yang disengaja
memiliki subjek HNP dan
subjek sakramen adalah 5,92
kali berisiko terkena HNP.

 Kejadian sakralisasi pada

kelompok HNP juga
ditemukan lebih banyak lagi,
64. 28%.

 Angka tsb menunjukkan

bahwa salah satu faktor risiko
hernia nukleus pulposus
adalah sakralisasi.
 type I: membesar dan melintang displastik (setidaknya 19
mm)
◦ Ia: unilateral
◦ Ib: bilateral

 type II: pembesaran proses transversal dengan

pseudoarthrosis
◦ IIa: unilateral
◦ IIb: bilateral

 type III: proses transversal membesar dengan fusi lengkap

◦ IIIa: unilateral
◦ IIIb: bilateral

 type IV: type IIa pada satu sisi dan tipe III pada sisi
kontralateral
 Dalam penelitian ini, telah ditemukan bahwa
faktor risiko relatif untuk HNP pada tipe 2a dan
1b

 Apakah sakralisasi benar-benar merupakan

penyebab nyeri pinggang bawah dan HNP masih
sebuah kontroversi.

 Otani dkk.[16] menunjukkan bahwa kehadiran TV

mempengaruhi timbulnya gejala akar saraf yang
disebabkan oleh herniasi diskus.
 Demikian dalam penelitian ini kita telah
menemukan bahwa tipe 2a sakralisasi
menyebabkan herniasi pada L5-S1 dan
juga L4-L5, sedangkan pada jenis lain kita
menemukan herniasi L4-L5 .
Pada sakralisasi tipe 2a, herniasi diskus L5-S1 bisa
dijelaskan;
◦ asimetris artikulasi intervertebral bersama gerakan di tulang
belakang lumbal memberi tekanan pada cakram, memaksa inti
cairan secara lateral menyebabkan skoliosis[5].

◦ Asimetris gerakan menghasilkan tekanan yang diberikan oleh

nukleus pada bagian anulus. Bagian annulus ini merosot dan
merobek menyebabkan herniasi cakram.

◦ Kessler dan Hertling[11] menyatakan tekanan yang tidak biasa

pada tulang belakang dan menyebabkan gerakan torsi yang
menyebabkan herniasi diskus satu tingkat diatas sakralisasi.

◦ Hal lain bahwa cakram tulang belakang bertindak sebagai

peredam kejut; memiliki cakram yang dapat menyebabkan
getaran ekstra pada tulang belakang.
 Berbagai penulis menyatakan
hipermobilitas dan gerakan torsi abnormal
di cakram intervertebral meningkatkan
risiko dari percepatan degenerasi[14].

 Inilah alasan mengapa herniasi diskus L4-

L5 juga ditemukan pada subjek sakralisasi
tipe-2A.
Hubungan antara sakralisasi
dan rasa sakit
 Nyeri rata-rata pada subjek sakralisasi adalah 5,91

 Cynthia dkk.[20] dalam penelitian cross sectional tidak menemukan perbedaan signifikan
pada tingkat rasa sakit dan kedisabilitasan dengan atau tanpa transisional vertebra.

 Pada subjek dg HNP dg dan tanpa sakralisasi perbedaan rata-rata pada VAS adalah 0,10
sedangkan pada non HNP kelompok dg dan tanpa sakralisasi 0,55.

 Temuan tsb menyatakan subjek non HNP dg sakralisasi menderita sedikit rasa sakit
dibandingkan dg subjek non-sakralisasi.

 Peterson dkk.[21] telah menemukan degenerasi tulang belakang lumbal memiliki korelasi
yang lemah dg rasa sakit.

 Banyak penelitian telah meneliti hubungan antara degenerasi dan nyeri dan menemukan
hasil yg bertentangan.
Hubungan antara SLR dan
kedisabilitasan
 Dalam penelitian ini, SLR dan
kedisabilitasan berkorelasi lemah.

 Korelasi Pearson Koefisien antara SLR dan

ODI adalah 0,63 dan antara SLR dan
WHODAS-2 adalah 0,57.
Hubungan antara sakralisasi
dan kanal diameter A-P

 Analisis post-hoc Tukey:

◦ rata2 diameter A-P pada individu sakralisasi
ditemukan menjadi 8,09 dan di non sakralisasi
7,94 -> tidak ada perbedaan diameter yg
signifikan.
Hubungan antara diameter A-P
dan nyeri
 Koefisien korelasi Pearson antara diameter VAS dan A-P
ditemukan 0.123.

 Bila diameter A-P berkorelasi dengan VAS tidak ada korelasi

signifikan statistik yang ditemukan.

 Dalam penelitian ini, telah ditemukan bahwa HNP dengan

subjek sakralistik menunjukkan rasa sakit dan kedisabilitasan
yang lebih besar dibandingkan dengan HNP saja.

 Tapi diameter rata-rata dari HNP tanpa subjek yang disengaja

sedikit lebih banyak dari pada HNP.
Kesimpulan
 Sakralisasi dikaitkan dengan HNP dan diskus prolapsus L4-L5
pada subjek sakralisasi.

 Sakralisasi: faktor risiko HNP dan semua sakralisasi tipe - 1B

dan 2A faktor risiko paling tinggi.

 Prevalensi sakralisasi pada populasi nyeri pinggang bawah

lebih banyak, individu yang menderita lebih banyak disabilitas
tapi tidak lebih sakit atau adanya perubahan pada diameter
kanal A-P tulang belakang.

 SLR berkorelasi lemah dengan disabilitas, diameter A-P kanal

tulang belakang dan nyeri tidak berkorelasi.
 Keterbatasan
◦ Ukuran sampel kecil

 Rekomendasi Selanjutnya
◦ Individu tanpa HNP dapat menindaklanjuti
untuk mengetahui apakah mereka menderita
HNP di kemudian hari.
◦ Studi eksperimental dapat dilakukan pada
HNP dengan dan tanpa sakralisasi.