Perbandingan Lingkar Leher Dengan Jarak Tiromental : Prediksi Untuk Kesulitan Intubasi Pada Pasien Obesitas

Kesulitan intubasi merupakan perhatian utama bagi ahli anestesi dan menyumbang kecatatan dan kematian perioperatif. Opini terbagi menjadi kesulitan intubasi bertambah pada pasien obesitas atau tidak. Banyak percobaan yang telah dilakukan untuk mengembangkan prediksi untuk kesulitan intubasi atau laringoskopi. Prediksi yang dianjurkan pada kesulitan intubasi diantaranya adalah riwayat obstructive sleep apneu syndrome (OSAS ! skor "allampati yang tinggi! semakin bertambahnya usia! pada pasien laki#laki! leher yang pendek! dan skor $ilson. Skor "allampati atau besarnya lingkar leher dilaporkan berhubungan dengan kesulitan intubasi terutama pada pasien dengan obesitas. Akan tetapi! tidak satupun dari hal#hal tersebut diatas memiliki data akurasi yang tinggi pada pasien obesitas. Kami memperkirakan bahwa pasien obesitas memiliki jumlah jaringan lemak yang besar yang dapat digambarkan dari rasio lingkar leher (%& dan jarak tiromental ('" . (ipotesis kami adalah nilai kesulitan intubasi pada pasien obesitas akan lebih tinggi dibandingkan dengan pasien non#obesitas! dan rasio %&)'" dapat sangat berguna ketika membandingkan dengan laporan sebelumnya mengenai kesulitan intubasi pada pasien obesitas. Oleh karena itu! tujuan utama penelitian ini adalah membandingkan insiden kesulitan intubasi trakeal antara pasien obesitas dengan pasien non# obesitas dengan menggunakan Skala Kesulitan *ntubasi (*+S ! yang merupakan skala komprehensif untuk memprediksi kesulitan intubasi. 'ujuan selanjutnya adalah untuk mengembangkan prediktor untuk kesulitan intubasi yang mudah diterapkan dengan spesifisitas dan spesifikasi yang tinggi dibandingkan dengan data sebelumnya.

Metode Penelitian prospektif obser,asional yang telah disetujui oleh *nstitutional -e,iew dari institusi kami dan telah dilakukan inform consent pada semua pasien. +ua ratus enam puluh pasien dengan ASA * atau **! yang akan dilakukan pembedahan dengan anestesi umum dan menggunakan intubasi trakea dalam jangka waktu . bulan penelitian. Sesuai dengan kriteria $(O untuk dengan B"* /012.3 dikelompokan menjadi kelompok obesitas! dan pasien dengan B"* 412.3 dimasukkan dalam kelompok non#obesitas. Pasien dengan anestesi umum namun tidak dilakukan intubasi trakea! pasien dengan kelainan jalan napas (seperti fraktur ma5illofasial! tumor! dsb ! fraktur ser,ikal dan pasien kurang dari 6. tahun merupakan kriteria eksklusi. Kesulitan intubasi dinilai menggunakan *+S! yang dilakukan oleh ahli anestesi senior. *+S seperti dibawah ini 7 %6 7 jumlah usaha intubasi yang diperlukan %1 7 jumlah operator tambahan %8 7 jumlah teknik intubasi alternatif yang digunakan %9 7 gambaran laringoskopi %3 7 tenaga untuk mengangkat.(:0dipertimbangkan 60tidak %; 7 diperlukan tekanan laringeal dr luar. (:0tidak!60ya %2 7 posisi pita suara saat intubasi. (:0tidak terlihat! 60terlihat Skor *+S merupakan jumlah total dari n6 sampai dengan %2. Skor : menunjukan keadaan intubasi yang ideal. +ua kelompok pasien diklasifikasikan sesuai dengan skor *+S. Pada pasien dengan *+S <3 dikategorikan =sulit intubasi> dan skor 43 dikategorikan =mudah intubasi>. -iwayat kesulitan intubasi sebelumnya! B"*! lingkar leher (cm setinggi kartilago krikoid dan pembukaan mulut (cm ! sebelumnya digunakan untuk mengindikasikan kesulitan intubasi. ?arak tiromental ('" (cm merupakan jarak antara tiroid dan mentum. Sedangkan jarak sternomental (S" adalah jarak antara batas atas manubrium sterni dengan mentum. Keduanya diukur pada saat apsien ekstensi kepala. -asio %&)'" dan %&)S" dan %&)B"* dilakukan dengan pengukuran ini.
2

@ariabel rele,an lainnya seperti klasifikasi "allampati tanpa fonasi suara (Kelas * 7 palatum ! fauci! u,ula dan pilar terlihatA Kelas ** 7 palatum! fauci dan u,ula terlihatA kelas *** 7 palatum dan dasar u,ula terlihatA kelas *@ 7 dasar palatum tidak terlihat ! ada tidaknya gangguan gerak sendi temporomandibular (kesulitan menggerakkan gigi bawah ke depan gigi atas atau retrognatia ! pergerakkan leher terbatas (ketidakmampuan ekstensi dan fleksi leher sebanyak B:C dan adanya gigi atas yang maju ke depan juga di catat. Kemudian! skor $ilson>s dihitung. +i kamar operasi! pasien diposisikan dengan menggunakan bantal dibawah kepala dengan leher ekstensi. "asing#masing pasien dimonitoring secara rutin dengan elektrokardiogram! pulse o5imetry! dan tekanan arteri non#in,asi,e. Pasien bernapas dengan oksigen 6::D melalui masker wajah selama lebih dari 8 menit. *nduksi anestesi menggunakan sodium thiopental (3mg)kgbb dan rokuronium (:!2mg)kgbb . 'ekanan krikoid menggunakan manu,er Sellick ketika operator memintanya untuk gambaran laringokopi yang lebih baik. Earingoskopi menggunakan "acintosh no.8 untuk setiap kasus. Semua intubasi trakea dilkaukan oleh ahli anestesi yang memiliki pengalaman selama lebih dari 1 tahun dan tidak mengenal pasien. Apabila SpO1 menurun selama dilakukan intubasi! maka kejadian tersebut dicatat sebagai periode hipoksia. Fambaran laringoskopik di nilai berdasarkan skala &ormack dan Eehane>s 7 kelas 6! pita suara terlihat sepenuhnyaA kelas 1! hanya aritenoid yang terlihatA kelas 8! hanya epiglotis yang terlihatA dan kelas 9! epiglotis tidak terlihat. Statistik Berdasarkan penelitian sebelumnya! dilaporkan sebanyak 1!;#68D insiden kesulitan intubasi pada pasien gemuk dan obesitas! secara respektif! insiden kesulitan intubasi meningkat pada pasien obesitas. Kekuatan perhitungan tersebut menunjukan 66B pasien per kelompok diperlukan untuk menunjukan perbedaan dengan kekuatan .:D (G 0 :!:3 dan H 0 :!1 . Akan tetapi! 68: pasien per kelompok dimasukkan dalam eksklusi. +ata dianalisis menggunakan SPSS ,ersi 61.:. pengukuran ,ariabel ditunjukan dalam rata#rata (S+ . Perbedaan antara kelompok obesitas dan non#
3

obesitas dianalisa menggunakan uji Iisher! uji ' atau uji "ann#$hitney. Perbedaan antara kelompok =sulit> intubasi dan =mudah> intubasi pada kelompok pasien obesitas dianalisis menggunakan regresi logistik binary uni,ariat untuk menentukan faktor resiko pada kesulitan intubasi. Eangkah yang kedua! semua ,ariabel yang signifikan dari langkah sebelumnya dianalisa menggunakan regresi logistik binary multi,ariat (forward#$ald untuk menentukan faktor resiko kesulitan intubasi. Iaktor resiko yang signifikan juga dinilai menggunakan kur,a -ecei,er#Operating &haracteristic (-O& . Setelah menentukan poin cut#off yang adekuat dengan memilih spesifisitas maksimum apabila sensitifitas <.:D! ,ariabel kontinu diubah menjadi ,ariabel binary untuk membandingkan keakuratan uji. %ilai P 4:!:3 adalah signifikan. Hasil +ata dari 618 pasien obesitas dan 613 pasien non#obesitas telah dianalisisA data dari 2 pasien di kelompok obesitas dan 3 pasien dari kelompok non#obesitas dieksklusikan karena data tidak lengkap. 'idak ada intubasi yang gagal dalam penelitian ini. *nsiden kesulitan intubasi ditentukan dari *+S (<3 lebih sering pada pasien dengan obesitas (68!.D pada kelompok obesitas ,s 9!.D pada kelompok non#obesitas! P4:!:3 . %amun! insiden skor &ormack kelas 8 dan 9 adalah sama pada masing#masing kelompok (.!6D pada kelompok obesitas dan 2!1D pada kelompok non#obesitas! P0:!.6; . $alaupun hipoksemia terjadi lebih sering pada kelompok obesitas daripada kelompok non#obesitas! kelompok obesitas ,s 6!;D pada kelompok non#obesitasA P0:!6:6 . Pasien obesitas dengan skor *+S 43 dibandingkan dengan pasien skor *+S <3. '"! S"! %&)'"! %&)S"! skor "allampati! riwayat kesulitan intubasi sebelumnya! skor $ilson dan grade &ormack berhubungan dengan *+S <3. +iantara ,ariabel#,ariabel tersebut! skor "allampati! skor $ilson dan %&)'" secara independen berhubungan dengan kesulitan intubasi dibuktikan dengan analisis multi,ariat. 'iga ,ariabel ini terhitung untuk ;2!6D (- 1 %agelkerke dari ,ariabilitas pada kesulitan intubasi. 'idak ada perbedaan yang signifikan pada tidak ada perbedaan secara statistik pada insiden hipoksemia selama intubasi (3!2D pada

rasio jenis kelamin! usia! B"*! pembukaan mulut! lingkar leher dan %&)B"* diantara pasien obesitas dengan *+S<3 dan dengan *+S43. Fambar 6 menunjukan kur,a -O& untuk '"! S"! %&)'"! skor "allampati dan skor $ilson. Poin dari abgian kesulitan intubasi adalah skor "allampati *** atau *@! skor $ilson <1 dan %&)'" 3.:. 'abel 9 menunjukan informasi keakuratan faktor resiko. %&)'" menunjukkan sensiti,itas yang lebih tinggi dannilai prediksi negatif! dan besarnya area dibawah kur,a (JA& pada kur,a -O& daibandingkan dengan skor "allampati atau skor $ilson. Diskusi Kfek dari obesitas pada kesulitan intubasi dan kemampuan memprediksi masih tidak jelas. +alam penelitian ini! kami menemukan bahwa intubasi lebih sulit pada pasien obesitas dibandingkan dengan pasien non#obesitas! dan rasio %&)'" merupakan metode yang lebih baik dibandingkan dengan laporan yang sebelumnya menyebutkan skor "allampati atau pengukuran lingkar leher merupakan hal yang dapat memprediksi kesulitan intubasi. Penelitian sebelumnya! menyarankan nilai dari tes skrining untuk kesulitan intubasi terbatas saat satu uji digunakan. Akan tetapi! kombinasi dari tes indi,idual atau faktor resiko dapat menambahkan beberapa nilai dari masing# masing uji tersebut. Beberapa penelitian telah mengkombinasi beberapa faktor resiko! seperti multi,ariat. +iantara faktor#faktor yang memungkinkan kesulitan intubasi! lingkar leher dan jarak tiromandibula dipilih berdasarkan karakteristik dari pasien obesitas yaitu leher yang pendek dan besar. *ndeks kesulitan intubasi! dengan pembilang dari %& dan penyebut dari '" (%&)'" ! telah dikembangkan dan die,aluasi sebagai indeks baru untuk memperkirakan bahwa pasien obesitas dengan lingkar leher yang besar ataupun leher yang pendek dapat lebih sulit dilakukan intubasi dibandingkan dengan pasien yang hanya berleher pendek atau pasien ayng hanya berleher besar. +ari hasil kami ! %&)'" membuktikan indikstor yang lebih baik dibandingkan dengan %& atau '" saja. Jntuk ,ariabel lainnya yang menggunakan %&! %&)B"* dan %&)S"
5

skor Kl#FanLouri atau $ilson! yang menilai faktor resiko

juga die,aluasi. $alaupun demikian! analisis multi,ariat menunjukkan bahwa %&)B"* dan %&)S" tidak menunjukkan hubungan yang positif dengan kesulitan intubasi. Sebagai alternatif lain! indeks perbedaan diantara %& dan '"! yang merupakan %&#'"! dan perbedaan diantara %& dan S"! yakni %&#S" juga die,aluasi. %ilai inde5 ini meningkat sebagaimana %& memanjang dan '" atau S" memendek. Akan tetapi! ,ariabel#,ariabel tersebut mewakili karakteristik dari leher pendek dan besar secara simultan. Analisis uni,ariat menunjukan %&#'" dan %&#S" adalah signifikan! tetapi analisis multi,ariat gagal untuk membuktikan hubungan independen dengan kesulitan intubasi. +alam hal ini! area dibawah kur,a (AJ& dari kur,a -O& lebih kecil dibandingkan %&)'" atau %&)S". Penelitian sebelumnya melaporkan bahwa %& adalah faktor resiko independen pada kesulitan intubasi di pasien obesitas. Akan tetapi! %& sendiri tidak jelas indikasinya menunjukan jumlah jaringan lemak pada bermacam# macam topografi di leher. (orner dkk menunjukan bahwa semakin banyak lemak yang terdapat di bagian faring pada pasien obesitas disertai OSAS yang diukur menggunakan "-*. KLri dkk menunjukan bahwa kesulitan laringoskopi dapat diprediksi pada pasien obesitas dengan menghitung jumlah jaringan lemak setinggi pita suara dan suprasternal dengan menggunakan ultrasonografi. "ereka melaporkan bahwa jumlah dari jaringan lunak pretrakeal! yang dihitung menggunakan ultrasound! adalah pengukuran satu#satunya yang sepenuhnya membedakan antara kemudahan laringoskopi dan kesulitan laringoskopi. (asil ini dapat menjelaskan bahwa beberapa pasien obesitas mudah dilakukan intubasi! namun yang lainnya tidak. %&)'" dapat menggambarkan distribusi lemak di leher dengan lebih baik daripada %& sendiri. Akan tetapi! %&)'" harus die,aluasi lebih lanjut lagi untuk menentukan apakah ada hbungan antara rasio dan jumlah jaringan lunak yang diukur dengan menggunakan JSF atau "-*. Analisis multi,ariat mengidentifikasi skor "allampati! skor $ilson dan %&)'" menjadi berhubungan secara independen dengan kesulitan intubasi. Skor $ilson secara signifikan ditemukan dalam penelitian ini dan yang lainnya. Skor "allampati juga ditemukan berhubungan secara signifikan dalam penelitian ini
6

ataupun penelitian#penelitian sebelumnya. %amun! kedua hal tersebut menunjukan kesensitifitas yang rendah hingga sedang untuk memprediksi kesulitan intubasi pada penelitian ini. Eebih lanjut lagi! nilai prediksi klinis skor "allampati berkurang pada pasien obesitas dengan keterbatasan gerak rahang. (al ini juga sama pada skor $ilson! karena skor tersebut juga menilai gerakan rahang. %amun %&)'" relatif bebas dari hal tersebut. dari ketiga faktor independen tersebut! %&)'" menunjukan sensitifitas! spesifisitas dan prediksi negatif yang sedang hingga baik! dan memiliki AJ& pada kur,a -O@ yang relatif besar! yang membuktikan bahwa %&)'" merupakan prediksi yang tinggi. Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama! uji ini tidak dilakukan secara buta sepenuhnya. Skor *+S dapat meningkat apabila ahli anestesi mengetahui tujuan dari penelitian ini. %amun untuk menge,aluasi rasio %&)'"! ahli anestesi tidak mengetahui mengenai tujuan penelitian ini. Kedua! walaupun pada awal digunakan laringoskopi "acintosh dengan bilah nomor 8! namun tidak selalu digunakan bilah nomor 8 apabila terdapat kesulitan intubasi. Jkuran bilah dipilih oleh operator sesuai dengan masing#masing kasus. Mang ketiga! sebenarnya tidak ada intubasi yang gagal pada kelompok penelitian ini! walaupun episode hipoksemia terjadi. *nsiden dari gagal intubasi atau episode hipoksemia menjadi sangat penting dibandingkan dari insiden kesulitan intubasi itu sendiri yang ditunjukan dalam skor *+S pada situasi klinis. Eebih lanjut lagi! semua intubasi trakea dilakukan oleh ahli anestesi yang berpengalaman lebih dari 1 tahun. $alaupun begitu! pengalaman yang lebih singkat akan meningkatkan kejadian kesulitan intubasi. Pada akhirnya! faktor resiko termasuk %&)'" juga dianalisis pada kelompok non#obesitas! namun angka kejadian sulit intubasi lebih kecil. Jntuk penelitian selanjutnya diperlukan subjek dengan jumlah yang lebih banyak untuk menge,aluasi %&)'". Kesimpulannya! kesulitan intubasi diukur dengan skor *+S yang lebih umum pada kelompok pasien obesitas. Kesulitan intubasi pada pasien obesitas berhubungan secara independen dengan skor "allampati kelas *** atau *@! skor $ilson <1 dan %&)'" <3.:. -asio %&)'"<3 menunjukan sensitifitas! spesifisitas dan nilai prediksi negatif yang sedang hingga baik. Kami

mempertimbangkan nilai preoperatif dari %&)'"<3.: menjadi prediksi dari kesulitan intubasi.