1

Kaitkan dengan ringkasan

pulang pasien dan mengkode
secara rinci diagnoses pasien
berikut prosedur tindakan
selama episode asuhan
perawatan di rumah sakit atau
institusi asuhan kesehatan yang
terkait.

2
 Episode rawat adalah:
periode perawatan pasien antara pasien
masuk sampai pasien keluar atau
meninggal atau kontak pasien dengan
praktisi kesehatan sehubungan dengan
problem pasien
A period of admitted patient care between an admission
and a discharge or death or series of contacts with health
practitioner regarding the same problem or its immediate
consequences.

3
 Mengelola pelayanan pasien
 Merencanakan pelayanan kesehatan
 Alokasi ketepatan sumber daya
 Identifikasi penyebab penyakit
 Evaluasi terapi
 Mengkaji program baru atau program
kesehatan masyarakat

4
 Pada akhir episode asuhan, dokter yang
mengasuh pasien harus merekam
SEMUA kondisi yang tersandang
pasiennya berikut semua prosedur
tindakan yang dilakukan dalam episode
rawat terkait

 Diganosis utama (main diagnosis) harus

teridentifikasi secara nyata.

5
◦ Kondisi utama atau Principal
diagnosis

◦ kondisi-kondisi lain atau sekunder

◦ prosedur-prosedur, operasi dan

intervensi

6
 Diagnosis yg di berikan pada akhir
episode perawatan yg menjadikan
kondisi utama yg diterima pasien selama
pengobatan atau pemeriksaan dalam
pelayanan kesehatan

 ... the diagnosis established at the end of the

episode of care to be the conditiion perimarily
responsible for the patient recieving treatment or
being investigated

7
 Diagnosis yang ikut bersama (co-exists)
dengan main diagnosis saat waktu yang
muncul dalam episode asuhan pasien
terkait

8
 Komplikasi (complications) dan
Komorbiditas(comorbidities)

Suatu penyakit yang datang bersama dengan

main diagnosis dan, memerlukan pengobatan
dan asuhan tambahan, bersama terapi yang
diberikan kapada kondisi utama yang
menyebabkan pasien masuk rawat.

KOMPLIKASI (COMPLICATION)
Suatu penyakit yang muncul saat dalam episode
asuhan, akibat dari suatu kondisi yang telah ada
(pre-existing) yang timbul sebagai hasil asuhan
yang diterima pasien terkait.
9
 Digunakan apabila:
- kondisi yang diseleksi klnikusnya tidak
konsisten dengan definisi formal
- apabila tidak ada kondisi yang telah
dirinci atau terdokumentasi

10
 Jika suatu kondisi minor, sudah lama
atau secara mendadak muncul dan
dilapor sebagai Kondisi Utama, dan di
samping itu ada kondisi yang lebih
siknifikan relevansinya bagi terapi yang
telah diberikan, ditulis sebagai Kondisi
Sekunder, maka reseleksi kondisi yang
lebih siknifikan sebagai kondisi utama.

11
Example 1:
Main condition: Acute sinusitis
Other conditions: Carcinoma of
endocervix
Hypertension
Patient in hospital for
three weeks
Procedure: Total hysterectomy
Specialty: Gynaecology

main condition and code to : ........?

12
Example 2:
Main condition: Rheumatoid arthritis
Other conditions: Diabetes mellitus
Strangulated femoral hernia
Generalized arteriosclerosis
Patient in hospital for two
weeks
Procedure: Herniorrhaphy
Specialty: Surgery

main condition and code to : ........?

13
Example 3:
Main condition: Dental caries
Other conditions: Rheumatic mitral
stenosis
Procedure: Dental extractions
Specialty: Dentistry

main condition and code to : ........?

14
 Apabila tidak bisa menggunakan kode
kombinasi untuk mengkode kondisi-kondisi
yang digabung menjadi stau sebutan
diagnosis, dan di rekam medis ada informasi
yang mengarah ke satu dari kondisi-kondisi
yang sebagai kondisi utama (main diagnosis),
pilih kondisi ini.
 Bila tidak ada pilih yang pertama disebut.

15
Example 1
Main condition: Cataract
Staphylococcal meningitis
Ischaemic heart disease
Other conditions: —
Patient in hospital for five
weeks
Specialty: Neurology
main condition and code to G......?

16
Example 2
Main condition: Chronic obstructive bronchitis
Hypertrophy of prostate
Psoriasis vulgaris
Outpatient in the care of a dermatologist

main condition and code to : ........?

17
Example 3:
Main condition: Mitral stenosis
Acute bronchitis
Rheumatoid arthritis
Other conditions: —
Specialty: General medicine

main condition and code to : ........?

18
 jika istilah simtom atau tanda-tanda
direkam sebaga diagnosis utama, dan
ada kondisi lain yang jelas
terdiagnosis, maka pilih kembali
(reselect): kondisi lain yang
terdiagnosis itu sebagai diagnosis
utama.

19
Example 1
Main condition: Haematuria
Other conditions: Varicose veins of legs
Papillomata of posterior
wall of bladder
Treatment: Diathermy excision of
papillomata
Specialty: Urology

“main condition” and code to D......... ?

20
Example 2:
Main condition: Abdominal pain
Other conditions: Acute appendicitis
Procedure: Appendectomy

“main condition” and code to........?

21
 Manakala ada informasi yang lebih tepat
terekam di rekam medis pasien, terkait
diagnosis utama yang telah dirinci dalam
istilah umum, gunakan informasi yang paling
spesifik untuk memilih yang paling tepat.

22
Example. 1
Main condition: Cerebrovascular
accident
Other conditions: Diabetes mellitus
Hypertension
Cerebral
haemorrhage

main condition and code to .......?

23
Example 2
Main condition: Congenital heart disease
Other conditions: Ventricular septal defect

main condition and code to .......

24
Example 3
Main condition: Dystocia
Other conditions: Hydrocephalic fetus
Fetal distress
Procedure: Caesarean section

main condition” and code to

25
Example 4
Main condition: Enteritis
Other conditions: Crohn's disease of ileum

main condition” and code to .......?

26
 jika istilah simtom atau tanda-tanda yang
direkam sebagai diagnosis utama dengan
indikasi bahwa ditimbulkan akibat satu atau
lain kondisi yang disandang pasiennya, maka
pilih simtom sebagai kondisi utama.
 Apabila ada 2 (dua) kondisi maka pilih yang
pertama disebut

27
Example 1
Main condition: Acute
cholecystitis or acute
pancreatitis
Other conditions: —

main condition” and code to...........?

28
Example 2
Main condition: Gastroenteritis due to infection
or food poisoning
Other conditions: —

main condition” and code to ..............?.

29
30
 Kode berasterisk (*) tidak bisa dikode
untuk diagnosis utama, pilih yang
berdagger ( )

 Beri kode penyakit yang akut sebagai

diagnosis utama bila ditulis akut atau
kronis (kecuali ada kode kombinasi yang
bisa diterapkan)

31
 Bila ada > satu site yang terkena luka
bakar (burn), maka beri kode pada yang
terberat sebagai diagnosis utama

 Untuk cedera ganda (multiple),

cedera yang paling mengancam jiwa
pasiennya yang dikode sebagai diagnosis
utama.

32
 Jangan sekali-kali memilih kode sebab
luar atau morfologi tumor sebagai kondisi
utama.

 Pengkodean hendaknya adalah:

- upaya kerjasama antara klinikus dan
pengkode – perlu komunikasi yang
lancar dan baik.

33
 MDx hendaknya dipilih klinikus yang
mengobati pasiennya pada akhir
episode asuhan – atau, bila perlu,
oleh pengkode berdasarkan penerapan
salah satu Rule Reseleksi tersedia,
dengan tepat.

34
 Segera MDx terpilih, diagnoses lain-lain
berikut prosedur bisa dikode semua
praktek pengkodean normal dan
kebijakan yang berlaku.

35
 Pengkode membaca ringkasan rekam klinis
dan tulis hal-hal yang akan dikode – ini yang
dimaksud dengan: Abstraction.

 Pengkode harus menggunakan semua

dokumen dalam rekam klinis, tidak hanya
lembar ringkasan pasien pulang atau lembar
pertama rekam medis.

36
 Pengkode perlu mengkode diagnosis utama,
sekunder (bila ada) dan intervensi atau
prosedur (bila ada).

“ Ini adalah proses Analisis Kualitatif

dan Kuantitatif dalam manajemen
Rekam Medis”

37
 Definisi Diagnosis Sekunder:
- the hardest concept for coders
(andclinicians)
- a source of constant discussion due to the
difficulties arising from its definition and
application – for example: what is being
coded?
Do codes relate to a measure of provision
of health care in hospitals, to a measure of
inpatient morbidity or to a measure of
morbidity of hospitalised individuals?

38
Buat daftar semua kondisi dan prosedur
yang harus dikode dari skrenario di bawah
ini.

Tentukan Diagnosis Utamanya

39
Skenario (1):
Pasien dengan osteoartitis masuk
rawat untuk menjalani operasi palastik
lutut.

Post operasi mengalami sakit dada

 Hasil ECG: anterior myocardial
infarction.
Pasien demam pada hari ke 8 dan
hasil kultur urin ditemukan E-coli UTI,
diberi antibiotika.
40
 Pasien dewasa masuk admisi dengan
keluhan batuk produktif, napas
pendek, dan demam, hasil X-ray
thorax: pneumonia dan gagal jantung
kongestif.

Riwayat sakit hipertensi, kanker payu

dara (mastectomy, 4 tahun yang lalu)
dan ada Deep Venous Thrombosis.
Diberi IV antibiotika, O2,ventolin/salin
nebulizer, hipertensi tetap stabil –
medikasi telah dikaji.
41
Usia 72 tahun dengan phimosis, dirawat
untuk circumcision dengan anestesia
umum. Riwayat sakit lama:
proatatectomy untuk mengatasi kanker
prostate. NIDDM – terkontrol.
Hypercholesterolaemia. Ischaemic heart
disease. Uncomplicated day case. Tingi
darah gula dimonitor dan stabil.

42
1. Baca lembar pertama rekam medis
2. Baca ringkasan pulang, bila ada
3. Bandingkan diagnoses – bila berbeda, cek
hasil tes pasien, atau laporan lain.
4. Baca riwayat sakit dan hasil pemeriksaan
fisik pasien yang menyebabkan  pasien
masuk admisi?
Ada atau tidak co-morbiditas?

43
5. Identifikasi prosedur yang akan dikode
6. Verifikasi diagnoses dan prosedur yang
terdokumentasi di lembar pertama
7. Kaji seluruh rekam medis –
- korespondensi,
- lembar kemajuan pasien,
- hasil radiologi, laporan laboratoris,
- prosedur,
- anestesi.

44
8. Bila kurang yakin:
 klarifikasi ke dokternya
9. Beri kode pada:
- Diagnosis utama (ICD),
- Diagnosis sekunder (ICD)
- Sebab luar (external causes) (ICD)
- Tindakan (procedures)
(ICPM  ICD-9-CM Volume 3)

45
46