VITREORETINA

Dr. WENI HELVINDA, SpM

SUB-BAGIAN VITREORETINA
ILMU KESEHATAN MATA
FK UNAND/RSUP Dr M JAMIL
PADANG
 VITREOUS
• Rongga vitreous menempati 4/5 volume bola mata
• Transparan
• Volume vitreous humor ± 4.0 ml
• Mengandung 99 % air
• Bagian depan dibatasi oleh permukaan posterior lensa
• Bagian perifer dan posterior, dibatasi oleh pars plana , retina
dan N. Optikus
• Terdiri dari kolagen, asam hyaluronic acid dan air
PENAMPANG BOLA MATA
STRUKTUR BOLA MATA
 Perdarahan Vitreous
• Dapat menurunkan tajam penglihatan
• Etiologi:
- Neovaskularisasi Retina ( Diabetik Retinopati,
Oklusi Vena Sentralis )
- Robekan pada retina
- Perdarahan suprachoroidal akibat trauma
- Perdarahan subretina ( ec, CNV )
- Perdarahan ILM pada Terson’s syndrome
Perdarahan Vitreous
 Perdarahan Vitreous

• Klinis: ringan atau terlokalisir, difus

• Slit Lamp, oftalmoskop, USG
• Perdarahan Vitreous ringan: resobsi spontan
• Perdarahan vitreous difus: Vitrektomi
 RETINA
• The innermost layer of
the eye, comparable to
the film inside of a
camera.
• It is composed of nerve
tissue which senses the
light entering the eye.
 RETINA
• 2/3 Posterior
• Tipis dan transparan
• Tdd 2 struktur :
• Neurosensoris retina
• Epitel pigmen retina
• Ruang subretina→ ruang potensial
• Ketebalan berbeda
• Makula
 RETINA
• NEUROSENSORIS RETINA
• Dibedakan 3 lapis :
» Eksternal : Fotoreseptor
» Intermediate : Lapisan nuklear dalam
» Inner : Lapisan sel gangglion
• 2 Sinaptic atau plexiform
» Lapisan plexiform luar
» Lapisan plexiform dalam
• Perdarahan :
» 1/3 luar → khoriokapilaris
» 2/3 dalam → a. centralis retina
 RETINA
• Fotoreseptor
• Rod
» Penglihatan remang-remang
» Penglihatan perifer
» Sensitifitas yang besar untuk blue-green
• Cone
» Penglihatan sentral
» Penglihatan warna
» Tajam penglihatan
» Penglihatan pada cahaya terang
Cones
– Concentrated in the
fovea
– Most active in daylight
– Central vision
• Rods
– Mostly in the peripheral
retina
– Most active in night
vision
– Peripheral vision
 RETINA
• Epitel pigmen retina
– 1 lapis sel kuboid
– Kaya dengan melanin
– Mengandung 3.5 juta sel
– Kepadatan berkurang dari fovea sentral ke perifer

– Fungsi :
– Fagositosis
– Metabolisme retinol
– Outer retinal barrier
– Absorbsi cahaya
– Sintesis matrix ekstraseluler
– Regulasi transport ion dan bahan-bahan metabolite
 RETINA
• Ruang subretina
– Mikrovili EPR
– Matrix ekstraseluler (matrix fotoreseptor)
– Tekanan hidrostatik pada EPR dari vitreous
– Transport aktif cairan subretina oleh EPR
– Tekanan osmotik plasma
RETINA
Vaskularisasi :
• A. centralis retina → 2/3 dalam
Cabang a. Opthalmica dari A. Carotis
interna.
Masuk ke retina via Papil nervus optikus
Cabang Superior dan Inferior
Mendarahi sampai Lapisan nuklear
dalam
Inner blood retinal barrier
• Khoriokapilaris → 1/3 luar
Berasal dari Koroid
Cabang dari a ciliaris posterior brevis
• A. cilioretina (20 %)
 • MAKULA
• Sentral retina
RETINA
• Fotoreseptor Cone
• Mengandung Lutein dan
Zeaxanthin
• Diameter 6 mm
• bSentral → foveola (1.5 mm)
• Fovea
» daerah melingkari foveola
» 3.5 mm lateral diskus optikus
» Avaskular zone
» Warna agak gelap
JALUR VISUAL
 RETINA & GGN PENGLIHATAN
• ABLATIO RETINA
• RETINOPATI DIABETIKA
• RETINOPATI HIPERTENSI
• OKLUSI VENA RETINA CABANG/SENTRAL
• ARMD
• CSCR
 ABLATIO RETINA
• Terpisahnya neurosensoris retina dari RPE
akibat adanya cairan subretina

• Ada 4 tipe
– Rhegmatogen
– Traksional
– Rhegmatogen traksional
– Eksudatif (serous)
 ABLATIO RETINA
• Rhegmatogen
– Full-thickness
– Hole atau robekan

• Faktor etiologi
– Pencairan vitreous
– Hole atau robekan
– Traksi
 ABLATIO RETINA
• Patogenesis
– Degenerasi kronis
– Robekan retina
– Gangguan adhesi korioretinal normal
– Inertial force

• Faktor predisposisi
– Miopia
– Membran epiretina
– Perdarahan vitreous
– Peradangan khorioretina
– Operasi intraokuler
 ABLATIO RETINA
• Klinis
• Gejala
• Floaters
• Photopsia
• Defek lapangan pandang
• Visus ↓ mendadak (tertutup tirai)
• Nyeri (-)

• Tanda
• RAPD (+)
• TIO ↓ (5 mmHg lebih rendah dari mata normal)
• Iritasi ringan
• Tobacco dust (shafer’s sign)
 ABLATIO RETINA
• PENATALAKSANAAN
• Prinsip
– Temukan robekan atau hole
– Tutup robekan atau hole
• Scleral buckle
• Pneumatic retinopexy
• Vitrektomi
– Punksi cairan SRF
– Buat iritasi korioretinal disekitar hole atau robekan
 ABLATIO RETINA
• Perawatan pasca operasi
• Posisi tidur
– Gas intraokuler
– Silicon oil

• Perawatan kornea dan luka

 RETINOPATI DIABETIKA
• Diabetes melitus → gangguan metabolisme
• 2% - 4% populasi
• Defisiensi relatif atau absolut atau
resistensi jaringan sasaran → insulin
• Microangiopathy → diabetes
• Kebutaan
• IDDM (>20 tahun → 99 % RD)
• NIDDM ( > 20 tahun → 60 % RD)
 RETINOPATI DIABETIKA

Umur 5 tahun 15 tahun

< 30 tahun 17 % 98%

> 30 tahun 29 % 80%

 RETINOPATI DIABETIKA
• Patogenesis
• Belum diketahui
• Hiperglikemia jangka lama
• Kerusakan endotel kapiler
• Hilangnya perisit
• Penebalan membran basal
• Perubahan lumen vaskuler
• Dekompensasi endotel
 RETINOPATI DIABETIKA
• Klasifikasi
Berdasarkan stadium atau perjalanan penyakit
1. Non Proliferative Diabetic Retinopathy
2. Pre Proliferative Diabetic Retinopathy
3. Proliferative Diabetic Retinopathy
4. Diabetic Maculopathy
 RETINOPATI DIABETIKA
• NPDR
– Ringan
» Mikroaneurisma minimal 1
» Perdarahan intra retina berupa dot dan blot
» Eksudat keras

– Sedang
» + Cotton wool spot
» Dan/ atau IRMA

– Berat : (4:2:1) rule

» Adanya 1 dari 3 karakter dibawah
• Perdarahan blot 4 kuadran
• Venous beading >2kuadran
• IRMA > 1 kuadran

– Sangat berat
» Adanya 2 atau lebih dari 3 karakter diatas
 RETINOPATI DIABETIKA
• Pre PDR
» Pelebaran vena retina, venous turtuosity- venous beading
» IRMA
» Arteriolar abnormality
» Nerve fibre layer infarcts- cotton wool spots
» Mikroaneurisma dan perdarahan retina berat
» Daerah-daerah non perfusi
 RETINOPATI DIABETIKA
• PDR
– Awal
• NVD /NVE
• Perdarahan preretina dan atau vitreous
– Risiko tinggi
• NVD ¼ - 1/3 DD + perdarahan vitreous
• NVD sedang-berat dengan/tanpa perdarahan
• NVE ½ DD + perdarahan vireous
– Lanjut
• Perdarahan vitreous ekstensif
• Ablatio retina yang mengenai makula
 RETINOPATI DIABETIKA

• Diabetic Maculopathy (CSME)

Edema makula ≤ 500 µm dari makula
Eksudat keras ≤ 500 µm dari makula dengan
penebalan retina didekatnya
Penebalan retina >1 DD jika lokasinya ≤ 1 DD
dari makula
 RETINOPATI DIABETIKA
• Penatalaksanaan
• Kontrol gula darah
• Fotokoagulasi laser
» Fokal/grid
» PRP
• Vitrektomi Pars plana
 RETINOPATI DIABETIKA
• Follow-up
Onset Waktu dianjurkan utk Follow-up
pemeriksaan pertama

<30 tahun 5 tahun setelah onset 1 tahun

>30 tahun Saat diagnosis 1 tahun
Sebelum Sebelum atau sesudah 3 bulan
kehamila konsepsi
n
 RETINOPATI DIABETIKA
• Follow-up
Status Retinopati Follow-
up(bln)
Tidak ada retinopati (hanya 12
mikroaneurisma) 6-12
NPDR ringan/sedang tanpa edema makula 4-6
NPDR ringan/sedang dengan non CSME 3-4
NPDR ringan/sedang dengan CSME 3-4
NPDR berat/sangat berat 2-3
PDR
NPDR SANGAT BERAT
DENGAN EDEMA
MAKULA
 OKLUSI ARTERI RETINA
• Kelainan vaskuler retina
• Diskontinuitas sirkulasi

• Ada 2 :
1. Oklusi arteri retina sentralis (CRAO)
2. Oklusi arteri retina cabang (BRAO)

• Insiden :
– Usia pertengahan
– Tua
 OKLUSI ARTERI RETINA
• Faktor risiko
– Hipertensi (tipe esensial)
– Kebiasaan merokok
– Dislipidemia
– Diabetes melitus
– Penyakit vaskuler karotis
– Pemakai kontrasepsi estrogen (usia muda)
– Pasca menopause dgn terapi estrogen
 OKLUSI ARTERI RETINA
• Etiologi dan Patofisiologi
• Trombosis akibat aterosklerosis lokal pd arteri di lamina
kribrosa
• Bisa akibat embolisasi krn perdarahan plak
aterosklerotik, trombosis, spasme
• Giant cell arteritis (1-2% kasus CRAO)
 OKLUSI ARTERI RETINA
• Klinis
• Visus turun mendadak tanpa nyeri
• Retina edema (opak)
• Cherry-red spot
• Kerusakan retina irreversibel setelah 90 menit
GAMBAR CRAO
 OKLUSI ARTERI RETINA
• Penatalaksanaan
– Penyakit dasar
– Okuler
» Massase okuler
» TIO turunkan dgn mendadak
» Pemberian streptokinase (trombolitik) atau tissue
plasminogen activator (tPa)
» Pemberian aspirin/persantin untuk jangka panjang

• Prognosis
» Buruk karena keterlambatan
 OKLUSI VENA RETINA
• Sumbatan vena retina dgn karakteristik
– Dilatasi dan turtositas vena retina
– Edema papil
– Perdarahan intraretina
– Edema retina

• Insiden
– Usia > 50 than (90%)
 OKLUSI VENA RETINA
• Faktor risiko
– Penyakit kardiovaskuler
– Hipertensi arterial sistemik
– Diabetes melitus
– Glaukoma sudut terbuka
– Dislipidemia
– Tekanan intra orbita (jarang)
– Body mass index at 20 years old >
– Panjang aksial bola mata <
 OKLUSI VENA RETINA
• Etiologi
– Trombosis vena
• Di posterior lamina kribrosa
• Di persilangan arteri vena

• Patofisiologi
– Lokal
• Blokade secara fisik di darah lamina kribrosa
– Sitemik
• Sumbatan karena faktor hemodinamik
 OKLUSI VENA RETINA
• Green dkk,
– Penyempitan vena di lamina kribrosa
– Terjadi aliran turbulensi
– Kerusakan endotel vena retrolaminer
– Kolagen terpapar
– Reaksi agregasi trombosit
– Trombosis
– Trombus menempel pada endotel yang rusak
– Proliferasi sel endotel dan rekanalisasi
 OKLUSI VENA RETINA
• Klasifikasi
• Non iskemik
• Partial, perfused or venous stasis retinopathy (ringan)

• Iskemik
• Nonperfused, complete or haemorrhagic
 OKLUSI VENA RETINA
• Klinis
» Penurunan visus mendadak tanpa nyeri
» Kadang2 penglihatan normal dlm beberapa dtk/mnt
» Kadang2 mata merah dan fotofobia
» RAPD (+) menunjukan tipe iskemik
» Injeksi siliar dan pelebaran pembuluh darah iris
» Tahap lanjut bisa nyeri, neovaskularisasi iris dan glaukoma
neovaskuler- 90-day glaucoma
 OKLUSI VENA RETINA
• Komplikasi
– Visus buruk
– Glaukoma neovaskuler

• Penatalaksanaan
» Obati penyakit dasar
» Deteksi komplikasi
» Fotokoagulasi laser
» Anti inflamasi atau anti VEGF
CRVO
BRVO
 ARMD
• Age Related Macular Degeneration
– Penurunan tajam penglihatan pada satu atau kedua mata
pada usia diatas 50 tahun akibat kerusakan lapisan luar
retina, RPE, membrana Bruch’s dan koriokapilaris

– Perubahan yangterjadi :
• Berkurangnya ketebalan dan distribusi fotoreseptor
• RPE : hilangnya melanin, lipofuchsin dan
penumpukan residual bodies
• Deposit lamina basal
 ARMD
• Insiden
– Umur :
• 43 - 54 tahun : 3.9%
• >75 tahun : 22.8 %
– Kelamin
• Tidak ada perbedaan
• Tipe exudative : > 75 tahun wanita >>

• Klasifikasi
– Dry : nonneovascular/noneexudative
– Wet : neovasculer/exudative
 ARMD
• Tipe Dry
Klinis :
penurunan visus perlahan, simptomatik
fundus : drusen berbentuk bulat, kuning

Terapi :
Roborantia mengandung vitamin antioksidan
 ARMD
• Tipe Wet
• Kilnis
• Visus menurun mendadak, metamorphopsia, skotoma sentral
• Fundus
• Neovasculer dari koriokapilaris
• Sikatrik fibrovaskuler disiformis
• Perdarahan subretina
• Perdarahan vitreous
• Ablatio retina eksudatif
• Terapi
• Roborantia
• Kacamata pelindung
• Anti VEGF
• PDT